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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Paralisia Facial Perifrica Bilateral em Paciente com HIV
Bilateral Peripheral Facial Palsy in HIV Patient
Author(s):
Felipe Sartor G. Fortes*, Ricardo Ferreira Bento**, Robson Koji Tsuji***, Arthur Menino Castilho****, Rubens Vuono de Brito Neto*****.
Palavras-chave:
paralisia facial bilateral, HIV, herpes simples, diagnstico.
Resumo:

Introduo: A paralisa facial bilateral um evento raro, correspondendo a cerca de 0,3 a 2% dos casos de paralisia facial. Sua incidncia est ao redor de 1/5.000.000 habitantes por ano. Ao contrrio da paralisia unilateral, que na maioria dos casos devido a paralisia de Bell, o diagnstico diferencial da paralisia bilateral amplo e freqentemente associada doena sistmica, sendo apenas 25% dos casos devido paralisia Bell. Objetivo: Relatar o caso de um paciente com HIV e paralisia facial bilateral. Relato: Paciente de 35 anos, sexo masculino, com diagnstico de HIV, referiu surgimento de leses vesiculosas em cavidade oral h 8 dias, acompanhado de prdromo viral. Trs dias aps desenvolveu quadro de PFP bilateral simtrica grau V. Recebeu aciclovir 600mg EV 8/8 horas e dexametasona 8mg/dia. Os exames laboratoriais, as sorologias para sfilis e Lyme e a audiometria e RM estavam normais. Evoluiu com melhora completa do quadro bilateral aps 6 meses. Concluses: Ressaltamos a importncia da investigao diagnstica em todos os casos de PFP bilateral e possvel associao do quadro com infeco pelo vrus herpes simples.

INTRODUO

Enquanto a paralisia facial perifrica (PFP) unilateral uma afeco relativamente comum, com uma incidncia de entre 12 a 25 casos por ano para cada 100.000 habitantes, a paralisia facial bilateral simultnea uma afeco rara, que corresponde a menos de 2% dos casos de paralisia facial (1). Sua incidncia de um caso para cada cinco milhes de habitantes ao ano (2). A recorrncia ocorre em 7 a 12% dos casos de PFP unilateral, sendo mais comum no lado oposto, enquanto recorrncia de PFP bilateral bastante rara (1,2).

Ao contrrio da paralisia facial unilateral, na qual a maioria dos casos no apresenta etiologia definida, com diagnstico de paralisia idioptica de Bell em at 80% dos casos, a paralisia bilateral geralmente apresenta etiologia definida. Apenas 25% dos casos so atribudos a paralisia de Bell. Desta forma, torna-se fundamental a investigao da PFP bilateral pelo maior risco de associao com outras doenas (3,4).

Pacientes com sorologia positiva para HIV freqentemente apresentam manifestaes otolgicas e neurotolgicas, sendo que a paralisia facial pode ocorrer em qualquer fase da doena, inclusive como primeira manifestao (5). A paralisia de Bell responsvel pela maioria dos casos, ocorrendo geralmente em pacientes assintomticos (5,6).

O objetivo deste estudo descrever o caso de um paciente com HIV que desenvolveu paralisia facial perifrica bilateral severa associado a quadro de leso herptica na cavidade oral, alm de realizar uma reviso de literatura sobre o tema, discutindo os aspectos relativos etiologia e investigao da PFP bilateral.

RELATO DE CASO

Paciente de 35 anos, sexo masculino, com diagnstico de HIV e fazendo acompanhamento no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, refere surgimento de leses vesiculosas em lbio superior e leses aftides na mucosa jugal h 8 dias, acompanhado de quadro clnico de prdromo viral. Estava fazendo uso de Aciclovir tpico, sendo que j havia apresentado herpes labial no passado. Aps trs dias do aparecimento da leso labial, desenvolveu quadro de paralisia facial do tipo perifrica bilateral, sbita, simtrica e aparentemente sem fatores desencadeantes. O paciente negava queixas otolgicas atuais e prvias, alm de paralisia facial prvia.


Figura 1. Fechamento ocular incompleto bilateral com mximo esforo, ausncia de movimento da musculatura mmica facial bilateral.


Como antecedente pessoal importante, o paciente refere diagnstico de HIV desde 1990, por provvel transmisso sexual, fazendo acompanhamento mdico regular e sem necessidade de terapia anti-retroviral (CD4/CD8 estveis, com baixo ndice de replicao viral). Refere histria de tuberculose pulmonar tratada h 4 anos. Nega histria de diabetes mellitus, contato com carrapato, abaulamento parotdeo e trauma.

Ao exame fsico apresentava paralisia facial perifrica bilateral simtrica grau V, segundo classificao de House-Brackman (7) (Figura 1). Na oroscopia notava-se presena de leso crostosa em lbio superior, alm de leses aftides na mucosa jugal bilateralmente. No apresentava leso em pavilho auricular, com meato acstico externo e membrana timpnica sem alteraes. A palpao cervical era normal, no apresentava alterao no exame neurolgico de outros pares cranianos.

O paciente foi admitido com diagnstico de PFP bilateral, sendo internado para investigao diagnstica e tratamento clnico, recebendo aciclovir 600mg EV 8/8 horas e dexametasona 8mg/dia.

Os exames de hemograma, testes de funo heptica e eletrlitos foram normais. As sorologias para sfilis, doena de Lyme e provas reumatolgicas foram negativas.

Na audiometria apresentava perda auditiva do tipo neurossensorial simtrica moderada em agudos, achado semelhante audiometria prvia de 2000. O timpanograma era normal e apresentava ausncia de reflexos bilateralmente.

Foi solicitado exame de Ressonncia Magntica de crnio que mostrou nervo facial com trajeto, calibre e realce normal, com estruturas da orelha interna preservadas (Figuras 2 e 3).

Aps 4 semanas de evoluo, o paciente apresentava-se com melhora importante da paralisia em ambos lados, grau 3 (7), sendo que aps 6 meses apresentava melhora completa da paralisia, persistindo apenas com sincinesia.


Figura 2. Corte coronal de RM em T2, mostrando trajeto do nervo facial sem alteraes.



Figura 3. Corte axial de RM em T2, mostrando nervo facial e estruturas da orelha interna preservadas.


DISCUSSO

A PFP bilateral uma afeco rara e que geralmente se associa a um quadro sistmico, devendo ser investigada cuidadosamente antes de se estabelecer diagnstico de paralisia idioptica de Bell (4).

O diagnstico diferencial amplo, variando desde causas idiopticas, como a paralisia de Bell, Melkersson-Rosenthal, sndrome de Guillain-Barret, neuropatia cranial mltipla; infecciosas, como a doena de Lyme, herpes zoster, neuropatia pelo HIV, sfilis, mononucleose, citomegalovrus, otite mdia bilateral, meningite bacteriana; neoplsicas, como as leucoses, linfomas e tumores do ngulo ponto-cerebelar. Outras possveis causas so as doenas metablicas como diabetes, o traumatismo craniano, as malformaes como a Sndrome de Mbius e doenas de etiologia incerta como a sarcoidose, vasculites, entre outras (1-3).


A doena de Lyme relatada como a principal causa infecciosa de PFP bilateral, correspondendo at 39% dos casos em algumas sries, embora sua incidncia seja bastante variada (1,4). No Brasil, a sua real incidncia desconhecida, embora existam casos relatados da doena na Grande So Paulo e no Litoral do estado de So Paulo, Florianpolis e Morro Branco (RN) (8), curiosamente acometendo principalmente turistas e sempre com a presena de vegetao nas proximidades. Foi relatado em Cotia o caso de um paciente com PFP bilateral associado surdez sbita, que foi tratado com eritromicina, evoluindo com regresso completa da PFP, mas sem melhora da hipoacusia (9).

A doena causada por uma bactria espiroqueta, a Borrelia burgdorferi, cujo vetor mais comum um carrapato (9). A Borreliose de Lyme uma infeco polimorfa, com evoluo e manifestaes clnicas variveis. Seu perodo de incubao varia de 3 a 32 dias. A primeira manifestao da doena costuma ser de rash cutneo (classicamente o eritema crnico migrans), associado aos sintomas de prdromo viral (estgio 1). Aps algumas semanas ou meses, os pacientes podem manifestar-se com quadro neurolgico e cardaco, sendo comum neste estgio a mialgia migratria (estgio 2). Os pacientes podem apresentar quadro de meningoencefalite, neuropatia cranial mltipla, e radiculoneurite. Tipicamente apresentam sintomas flutuantes de meningite, acompanhados de PFP e radiculoneurite perifrica. O terceiro estgio pode ocorrer aps algumas semanas ou anos do quadro inicial, manifestando-se com quadro de monoartrite (60% dos pacientes), cutneo (acrodermatite crnico atrfico), ou neurolgico (8,9).

A PFP ocorre em at 10% dos pacientes com Lyme, sendo bilateral em 30% dos casos. O prognstico da paralisia timo, com recuperao completa na maioria dos casos. Os pacientes com quadro neurolgico associado e PFP bilateral apresentam pior prognstico. Ao contrrio da paralisia de Bell que mais comum em adultos, a doena de Lyme mais comum em crianas. O diagnstico sorolgico, sendo que os anticorpos da classe IgM aumentam ao redor da segunda semana e tendem a regredir com tratamento, enquanto os anticorpos da classe IgG surgem tardiamente com pico ao redor do segundo ou terceiro ms, podendo permanecer positivo indefinidamente (9). O tratamento preconizado a antibioticoterapia, sendo a tetraciclina a opo de escolha. Penicilina e eritromicina tambm podem ser usadas (8). Como no caso relatado o paciente apresenta sorologia negativa, e no apresenta histria de contato com carrapato ou antecedente de viagens a reas endmicas, o diagnstico foi descartado.

A sndrome de Guillain Barret (GBS) uma polirradiculoneurite inflamatria ps-infecciosa de etiologia incerta. IX, X e VII so os pares cranianos mais acometidos em ordem de freqncia. A PFP bilateral pode correr em at 50% dos casos, associada ao pior prognstico. O quadro tpico de disfagia com disartria, acompanhados de arreflexia e paralisia motora ascendente. O diagnstico feito atravs de puno lombar, que mostra dissociao lquorica: nmero de clulas normal e protenas elevadas (1,3). No caso relatado, a GBS foi descartada pela ausncia de outros sinais neurolgicos.

Os pacientes com HIV podem apresentar PFP em qualquer estgio evolutivo da doena, embora seja mais freqente em pacientes assintomticos (10). A PFP pode inclusive preceder o aparecimento da doena. Em pacientes assintomticos, ocorre como paralisia de Bell ou manifestao regional da Sndrome de Guillain Barret. Em imunodeprimidos, estgio mais avanado da doena, a PFP tambm pode correr pela infeco do herpes zoster. Nestes casos, a PFP pode ser unilateral, associada erupo cutnea, ou bilateral, como conseqncia da meningoencefalite herptica. Alm disto, pacientes imunodeprimidos apresentam PFP como conseqncia do prprio HIV, pela neuropatia crnica associada ao vrus, ou ainda associada a quadros de linfomas no Hodgkin, geralmente secundria a disseminao menngea. Nestes casos, o diagnstico feito atravs do exame do lquor (5,6).

Como no caso descrito o paciente apresenta nveis altos de CD4/CD8, sem antecedente de infeco pelo zoster, no foi realizado exame do lquor. No entanto, a paralisia poderia estar associada neuropatia pelo prprio HIV.

As neoplasias so causas raras de PFP bilateral, geralmente secundria a disseminao menngea. Embora tumores pontinos possam manifestar-se com PFP bilateral, as leucoses e linfomas so as neoplasias mais freqentes (1,5,11). Assim, fundamental realizao de hemograma na investigao dos casos de paralisia facial, especialmente em pacientes com HIV e crianas. O hemograma no caso relatado normal e o exame de RNM no revelou leses expansivas ou infiltrativas de base de crnio.

A paralisia de Bell responsvel por aproximadamente 25% dos casos de PFP bilateral (1). Sua etiologia ainda incerta e discutida, sendo que alguns autores sugerem associao com o Herpes simples. Desta forma, a PFP poderia ocorrer como possvel reativao do vrus latente no gnglio geniculado (12). O diagnstico de Bell de excluso, devendo ser feito aps investigao cuidadosa, especialmente na PFP bilateral. O prognstico da paralisia de Bell bilateral, assim como na paralisia unilateral, favorvel na maioria dos casos. A recuperao da funo costuma ocorrer primeiro em um lado, sendo que a recuperao do lado oposto pode ocorrer semanas ou meses aps (4).

Existem relatos de pacientes com PFP bilateral associado com estomatite herptica (13) e infeco herptica genital, embora a maioria dos casos de PFP idioptica no esteja associada a leses orais (14). No caso relatado, a manifestao de PFP bilateral ocorreu aps quadro de herpes labial, reforando sua possvel associao com PFP.

Na RNM pode ser observado aumento na captao de contraste pelo nervo facial em pacientes com Bell, possivelmente secundria ao processo inflamatrio local, com edema e aumento da vascularizao (15). Alguns autores sugerem tambm que a RNM poderia ser usada como exame prognstico, sendo que a captao de contraste na poro mastidea do nervo seria indicativa de pior prognstico (15). A captao de contraste tambm pode ser observada em pacientes com Lyme e Herpes Zoster (14). No foi observada captao anmala de contraste no caso relatado.

Aps investigao laboratorial e radiolgica negativa, a paralisia de Bell e a neuropatia relacionada ao HIV no podem ser descartadas como possveis diagnsticos diferenciais. Pela associao cronolgica do aparecimento da PFP bilateral com o herpes labial, acreditamos que este possa estar relacionado com o quadro.

COMENTRIOS FINAIS

A PFP bilateral um evento raro e freqentemente associado a doenas sistmicas. Ressaltamos a importncia da investigao laboratorial e radiolgica em todos os casos, especialmente em pacientes HIV positivo. Embora necessite maiores evidncias, relatamos tambm a possvel associao entre o vrus herpes simples e a paralisia facial bilateral.

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