Title
Search
All Issues
9
Ano: 2005  Vol. 9   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
Versão em PDF PDF em Português TextoTexto em Ingls
Epistaxe Grave e Plaquetopatia em Paciente com Cncer
Severe Epistaxis and Thrombocytopathy in Oncology Patient
Author(s):
Lucas Gomes Patrocnio*, Gustavo Brazuna Moura**, Jefferson Batista de Paula Silva**,
Jos Rodrigues Santos Jnior**, Kalysta de Oliveira Resende***, Jos Antnio Patrocnio****.
Palavras-chave:
epistaxe, plaquetopatia, cirurgia, hemostasia.
Resumo:

Introduo: As causas de epistaxe so mltiplas e podem ser divididas em locais e sistmicas. Dentre estas, as doenas hematolgicas exercem um papel importante. Objetivo: Descrevemos o caso de um paciente oncolgico com epistaxe grave associada a plaquetopatia. Discutimos a fisiopatologia da epistaxe por plaquetopatia e o risco-benefcio do tratamento institudo no presente caso. Relato do Caso: Paciente do sexo masculino, 76 anos, apresentou epistaxe grave cuja etiologia foi atribuda a uma plaquetopatia (defeito funcional associado reduo quantitativa da contagem das plaquetas), sem distrbios laboratoriais na cascata de coagulao. Em vista de fatores diversos como adenocarcinoma de prstata em fase terminal, metstases sseas, piora do estado geral, idade avanada e tratamento quimioterpico, desenvolveu progressivamente uma pancitopenia. No havendo sucesso na instituio do tratamento clnico, optou-se pela cirurgia (ligadura das artrias esfenopalatina, etmoidais e maxilar interna). Porm, devido s condies clnicas do paciente, o mesmo veio a bito durante a recuperao ps-anestsica. Concluses: Tendo como base o caso descrito, fica clara a complexidade na abordagem dos casos de epistaxe de causa sistmica, sendo necessria a atuao multidisciplinar, incluindo hematologistas, otorrinolaringologistas e oncologistas, para alcanar o sucesso teraputico, sempre ponderando o risco-benefcio do tratamento cirrgico.

INTRODUO

A hemorragia nasal ou epistaxe a mais freqente das hemorragias. A intensa vascularizao, fragilidade da mucosa nasal e a exposio da rea a traumas e agentes irritantes justificam essa incidncia (1). Estima-se que 60% da populao adulta j tenha apresentado ao menos um episdio de epistaxe. A maioria dos stios de epistaxe est localizada na regio anterior (90%) da cavidade nasal e so facilmente controlados. Sangramentos na regio posterior das fossas nasais apresentam-se como um problema maior, uma vez que o sangramento mais volumoso aumenta os riscos do paciente (2,3).

Dentre as principais causas de epistaxe esto: traumatismos, infeces de vias areas superiores, inalao de ar frio e seco, quadros alrgicos nasais, introduo de corpos estranhos na fossa nasal, tumores, aterosclerose dos vasos sangneos, hipertenso arterial, coagulopatias e uso de medicamentos anticoagulantes e anti-agregantes plaquetrios (3).

Os mtodos de tratamento indicados so cauterizao qumica ou eltrica, tamponamento anterior e posterior. Pode ocorrer falha no controle de sangramentos nasais intensos e persistentes em cerca de 10 a 20% dos casos, sendo, ento, indicada cauterizao eltrica, embolizao ou ligadura da artria esfenopalatina (3,4). Mais raramente, na falha destes, pode ser necessria a ligadura das artrias etmoidais, maxilar interna ou ramos da cartida.

O objetivo deste trabalho de relatar um caso de epistaxe grave em um paciente oncolgico, com plaquetopatia associada, que evoluiu para o bito no decurso do tratamento, chamando ateno para os fatores sistmicos do quadro.

RELATO DE CASO

R.R.M., 76 anos, masculino, melanodermo, natural de Patos de Minas, com histria de adenocarcinoma de prstata inopervel, diagnosticado h cerca de 3 anos. Deu entrada no Pronto Socorro com quadro de epistaxe leve e escarros hemopticos h 20 dias, negando tosse, febre ou dor torcica. Apresentava metstases sseas, sendo realizada radioterapia em regio posterior da bacia esquerda e estava em quimioterapia havia 3 meses com docetaxel e mitoxantrone.

rinoscopia, evidenciou-se telangiectasias e hiperemia difusa do septo nasal tendo sido feito diagnstico de epistaxe anterior. O hemograma evidenciou hemoglobina de 8,8g/dl, 123.000 plaquetas/mm3 e 4.800 leuccitos/mm3. O coagulograma (TAP/INR; TTPA) estava normal. Foi realizado tamponamento nasal anterior em dedo de luva, recebendo alta do Pronto Socorro.

O paciente retornou aps um dia, apresentando epistaxe grave, contnua. Novo hemograma evidenciou hemoglobina de 7,3g/dl, 118.000 plaquetas/mm3 e 3.400 leuccitos/mm3. A funo renal estava normal. Realizado novo tamponamento nasal anterior com gaze em fita. Como no houve interrupo do sangramento, foi realizado tamponamento nasal posterior com sonda de Foley n18. Foram transfundidas 2UI de concentrado de hemcias, 600 ml de plasma fresco e 7UI de plaquetas.

No dia seguinte, houve manuteno do sangramento, sendo indicado tratamento cirrgico, o qual foi recusado pelo paciente e pela famlia. Foram transfundidas 3UI de concentrado de hemcias, 600 ml de plasma fresco e 7UI de plaquetas. O paciente saiu do hospital aps assinar termo de consentimento. Trs dias aps, o paciente retornou com epistaxe moderada e piora do estado geral. Apresentava hemoglobina de 7,4g/dl, 73.000 plaquetas/mm3 e 5.400 leuccitos/mm3. Estava em uso de Kanakion e Transamin. Foi, ento, realizada cauterizao endoscpica da artria esfenopalatina bilateralmente. Aps dois dias, o paciente reiniciou com epistaxe severa direita, sendo realizada ligadura das artrias maxilar interna e etmoidais anterior e posterior direitas, sob anestesia geral, havendo cessao do sangramento. Entretanto, o paciente, durante recuperao ps-anestsica, evoluiu com parada cardiorrespiratria e bito.

DISCUSSO

As causas de epistaxe so mltiplas e podem ser divididas em locais e sistmicas. As causais locais podem ser traumticas ou mecnicas, inflamatrias, por deformidades nasais estruturais/anatmicas, corpos estranhos, iatrognicas, cirrgicas e tumores. Entre as causas sistmicas encontramos causas cardiovasculares (hipertenso e aterosclerose), hematolgicas (coagulopatias, distrbios plaquetrios, leucoses, doenas mieloproliferativas), doenas congnitas (Osler-Weber-Rendu), hepticas, renais, dentre outras (5).

No presente caso, o paciente apresentava uma doena oncolgica, sendo a etiologia da epistaxe provavelmente atribuda a uma plaquetopatia (defeito funcional associado reduo quantitativa da contagem das plaquetas), sem distrbios laboratoriais na cascata de coagulao. Pacientes com estes defeitos podem apresentar equimoses e sangramentos espontneos ou mesmo aos pequenos traumas.

Os defeitos funcionais das plaquetas podem ser congnitos, causados por mutaes em genes especficos, ou podem ser adquiridos, em conseqncia de ao de drogas ou em estados patolgicos que causam ativao das plaquetas (6). Os defeitos qualitativos adquiridos das plaquetas so inmeros, sendo mais freqentes aqueles causados por medicamentos, entre os quais a aspirina droga mais freqente. Algumas doenas sistmicas causam defeitos funcionais das plaquetas, como coagulao vascular disseminada, circulao extracorprea, hepatopatia, doena aterosclertica, anemia falciforme, hemangiomas, doenas mieloproliferativas crnicas, paraproteinemias, aneurisma de aorta e uremia.

Cerca de 90% dos pacientes com cncer podem apresentar alteraes da coagulao. Dentre eles esto o aumento da agregao plaquetria, maior atividade de fatores pr-coagulantes como pr-trombinase e fator X, e, por outro lado, menor atividade dos fatores anticoagulantes (7). Portanto, acreditamos que o cncer de prstata com metstases sseas foi o principal causador da epistaxe.

Com a evoluo do caso o paciente evoluiu com pancitopenia e alterao da cascata da coagulao, o que contribuiu para o agravamento da epistaxe. Provavelmente, a quimioterapia associada possvel invaso medular foram determinantes para isto. A quimioterapia foi bastante questionada no passado no tratamento do cncer de prstata, devido toxicidade do seu uso e difcil mensurao de resposta aos medicamentos. Assim, importante levar-se em considerao o ndice de resposta objetiva, com o benefcio clnico propiciado pelo tratamento, levando-se em conta a toxicidade inerente ao mesmo. Os efeitos colaterais da quimioterapia so diversos (8). Geralmente, as clulas em crescimento so as mais sensveis. Os efeitos txicos mais importantes so: leucopenia, plaquetopenia, anemia, alopecia, mucosite, nuseas e vmitos (pela ao do medicamento sobre reas especficas do sistema nervoso), reduo da espessura da mucosa (ocasionando inflamao e eventual formao de pequenas ulceraes) (9).

Diversas modalidades de tratamento tm sido propostas com o objetivo de controlar a epistaxe, com base em sua localizao, etiologia e experincia do mdico atendente. Durante a avaliao inicial, uma breve histria deve ser realizada, enquanto as primeiras medidas de suporte bsico e de controle do sangramento so tomadas. O exame da cavidade do nariz, sob anestesia e vasoconstrio tpicos, deve ser realizado minuciosamente. Este exame de extrema importncia para se localizar o ponto sangrante e escolher o tratamento mais adequado para cada caso individualizado (3). Em casos de sangramento nasal anterior, cauterizao qumica, eletrocauterizao direta do local de sangramento ou ainda tamponamento nasal anterior so alternativas teraputicas. Para casos de sangramento nasal posterior, pstero-superior ou superior, faz-se necessrio o uso do tamponamento nasal posterior, ou ainda outras abordagens teraputicas no caso de falha do tamponamento, o que ocorre em cerca de 48-74% dos casos (10).

No presente caso, foi necessria a cauterizao da artria esfenopalatina via endoscpica endonasal, com a qual tambm no se obteve sucesso no controle do sangramento. Estudos mostram que sua taxa de falha varia de 10 a 20% (11). Em seguida, foi realizada a ligadura das artrias etmoidais e maxilar interna. Sua taxa de sucesso varia de 76 a 92%, sendo a causa mais freqente de fracasso a identificao inadequada dos vasos (12). Aparentemente, no caso apresentado, a ligadura apresentou controle do sangramento, porm no foi possvel avali-la a longo prazo pois o paciente foi ao bito por complicaes clnicas. A taxa de morbidade deste procedimento de 14 a 28% (13,14).

COMENTRIOS FINAIS

Tendo como base o caso descrito, fica clara a complexidade na abordagem dos casos de epistaxe de causa sistmica, sendo necessria a atuao multidisciplinar, incluindo hematologistas, otorrinolaringologistas e oncologistas, para alcanar o sucesso teraputico, sempre ponderando o risco-benefcio do tratamento cirrgico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Godoy JMP, Batiglia F, Paiva JV, Mendes RN, Oliveira JD. Aminaftona no tratamento de epistaxe. Rev Bras Hematol Hemot 2003, 25(1):65-6.

2. Almeida GS, Pinheiro SD, Pinheiro Neto CD. Cauterizao endoscpica da artria esfenopalatina em epistaxe posterior. Arq Otorrinolaringol 2001, 5(2).

3. Balbani APS, Formigoni GGS, Butugan O. Tratamento da epistaxe. Rev Assoc Md Bras 1999, 45(2):189-93.

4. Stamm AC, Pinto JA, Neto AF, Menon AD. Microsurgery in severe posterior epistaxis. Rhinology 1985, 23:321-5.

5. Patrocnio JA, Castro SC, Freitas RMR, Vital GRF, Sabia RS. Epistaxe causada por aneurisma intercavernoso traumtico. A Folha Mdica - Caderno de Otorrinolaringologia 1996, 112(1):107.

6. Nurden AT. Inherited abnormalities of platelets. Thromb Haemost 1999, 82:468-80.

7. Santos AJ, Malheiros SMF, Borges LRR, Dzik C, Nalli DG, Gabbai AA. Acidente vascular cerebral isqumico aps quimioterapia com cisplatina, etoposide e bleomicina. Arq Neuropsiquiatr 2003, 61(1):129-33.

8. Oncotech Oncologia. Disponvel em: http://www.oncotech.com.br [acessado em 07/06/2004].

9. Quimioterapia e Cirurgia. [Disponvel em: http://www.meaumarci.hpg.ig.com.br/quimioterapia.htm. [acessado em 07/06/2004].

10. Monte ED, Belmont MJ, Wax MK. Management paradigms for posterior epistaxis: a comparison of costs and complications. Otolaryngol Head Neck Surg 1999, 121:103-6.

11. Frikart L, Agrifolio A. Endoscopic treatment of posterior epistaxis. Rhinology 1998, 36:59-61.

12. Patrocnio JA. Ligadura de la artria maxilar interna utilizando el bisturi pasa-hilo de Patrocnio. A Folha Mdica - Caderno de Otorrinolaringologia 1997, 115(92):111-5.

13. Cullen MM, Tami TA. Comparison of internal artery ligation versus embolization for refractory posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 1998, 118:636-42.

14. Strong EB, Bell DA, Johnson LP, Jacobs JM. Intractable epistaxis. Transnasal ligation vs embolization - efficacy review and cost analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995, 113:674-8.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2023