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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Cisto Submucoso de Prega Vocal: Manifestao Clnica de Laringopatia Relacionada ao Trabalho
Submucous Cyst of the Vocal Cord: Clinical Finding of a Work-related Laryngeal Disease
Author(s):
Sandra Irene Cubas de Almeida.
Palavras-chave:
cisto submucoso de prega vocal, disfonia ocupacional, auto-avaliao vocal, incapacitao vocal.
Resumo:

Introduo: O cisto submucoso de pregas vocais apresenta prevalncia de cerca de 4% na populao de profissionais da voz e sua fisiopatologia indica ntima relao com o fonotrauma,constituindo uma conseqncia cicatricial do processo patognico. Objetivo: Descrever um caso clnico de cisto submucoso de pregas vocais como doena relacionada ao trabalho, ressaltando as medidas preventivas necessrias ao controle e as implicaes mdico-legais. Relato do caso: Professora com diagnstico laringoscpico de cisto submucoso de prega vocal foi demitida com incapacitao vocal para exercer a atividade laboral, embora j apresentasse os sintomas da sndrome disfnica h cerca de 18 meses da demisso. Concluso: Profissionais da voz devem ser avaliados de acordo com o risco profissional. Cisto submucoso de prega vocal pode constituir uma manifestao clnica de doena relacionada ao trabalho. A auto- avaliao preconizada pela Comisso Triparitite de Normatizao para Voz Profissional do Ministrio do Trabalho,aplicada aos professores desde 2001, constitui um instrumento inicial de avaliao mdico- legal, no excluindo os procedimentos laringoscpicos.

INTRODUO

As doenas benignas da laringe associadas ao exerccio de atividades profissionais especficas so h muito relatadas (1). A dificuldade de estabelecer-se o nexo mdico-legal entre as alteraes estruturais e o esforo fono-articulatrio gerou dvidas que se foram dissipando com a evoluo do conhecimento da fisiologia da emisso vocal e dos intrincados fatores que nela intervm (2).

O cisto de prega vocal uma estrutura revestida de superfcie epitelial com contedo interno prprio e separado do meio no qaul est imerso. Constitui uma anormalidade da poro superficial da lmina prpria, abaixo do epitlio mas fora do musculo vocal (3), unilateral, e classificado de acordo com a sua localizao, sendo a mais comum na camada superficial submucosa.

Sua natureza focal, afetando a forma e a borda da prega vocal acometida, com conseqente distrbio na propagao da onda mucosa. Uma de suas caractersticas principais a unilateralidade que desencadeia reao de atrito na prega contra-lateral.

Tanto na sua localizao mais superficial quanto na mais profunda, desequilibra a propagao da onda mucosa, tendo como sintoma clnico resultante a disfonia.

Etiologia: o fonotrauma desencadeia um processo inflamatrio na prega vocal com resoluo cicatricial, sendo que uma das conseqncias a obstruo do ducto de glndulas submucosas. H tambm relatos de indcios da etiologia congnita em alguns casos, mas obseva-se ntida distino de evoluo clnica (2,3,5).

O cisto submucoso fonotraumtico tem predomnio de linhagem epitelial intracistal podendo adquirir caractersticas glandulares, ciliares ou oncolticas (3).

A linhagem epidermide em alguns casos fornece subsdios para a suposio da etiologia congnita, a qual, com os estudos prospectivos e a deteco laringoestrobscpica, no tem apresentado embasamento fisiopatolgico (3).

H evidncias clnicas irrefutveis de que o trauma desencadeia um processo inflamatrio com reas hemorrgicas e a resoluo cicatricial culminaria com a obstruo do ducto glandular e reteno cstica (5).

Manifestao clnica: Nos casos de fonotrauma agudo, a instalao da disfonia abrupta e observam-se reas hemorrgicas laringoestroboscopia. Mantendo-se um seguimento prospectivo evidencia-se a formao cstica em cerca de 60 dias. A disfonia acompanhada dos sintomas da sndrome disfnica que so: sensao de corpo estranho, pigarro, dor ou irritao na garganta. Concomitantemente so observados os processo de adaptao funcional do rgo fonao, acarretando um crculo crescente de retroalimentao no qual a leso orgnica desencadeia a disfuno funcional e piora crescente da manifestao disfnica (5). laringoestroboscopia temos ausncia de onda ou monocordite.

Prevalncia entre professores: os raros estudos epidemiolgicos evidenciam uma prevalncia de 4,2% para cistos, significativa no s de cistos mas tambm de ndulos e plipos, que tambm tm uma etiologia comum do cisto submucoso (6).

Objetivo: descrever a evoluo clnica da doena relacionada ao exerccio da atividade profissional da paciente.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 39 anos. Professora h 20 anos no nvel de ensino fundamental, recorreu Subdelegacia do Trabalho SDT 1 Norte-SP porque havia sido demitida no ltimo dia de aula do semestre letivo mesmo encontrando-se doente.

HPMA: a paciente relatou que h cerca de 1 ano antes da demisso comeou a apresentar acessos espsticos de tosse acompanhados de disfonia constante com perodos de piora intermitente. Neste mesmo perodo foi diagnosticado cisto intracordal em prega vocal esquerda e proposto tratamento clnico com orientao fonoterpica.

Com estas medidas conseguiu manter a atividade laboral em sala de aula, sem afastamentos, mas passou a ter piora da disfonia. Durante as aulas,para amenizar o esforo passou a falar pouco,escrever mais na lousa e aumentou a hidratao oral. Refere que mesmo no perodo de frias que se sucedeu manteve a sndrome disfnica, mas em menor intensidade.

No incio do novo semestre, para manter a atividade em sala, adquiriu microfone com recursos prprios. Esta medida referida pela paciente como o fator principal que evitou os afastamentos mdicos, mas a disfonia permaneceu constante e inalterada. Considera tambm que os alunos, que acompanharam as suas dificuldades para emisso vocal, tiveram uma atitude solidria e passaram a cooperar com o silncio e a disciplina em sala de aula.

Ao exame fsico deste perodo foram realizadas trs videolaringoscopias que confirmaram o diagnstico de cisto submucoso de prega vocal esquerda. O ltimo exame foi realizado em 14/10/2004 e est exposto na Figura 1.


Figura 1. Cisto de Prega Vocal Esquerda. Ao lado esquerdo superior e inferior observamos o aspecto das pregas durante a fonao. Ao lado direito observamos o aspecto das pregas durante a inspirao.


Foi demitida em 30/06/2004 e no exame demissional foi considerada inapta e encaminhada percia do INSS que concluiu sobre a sua "incapacitao para o exerccio da funo", concedendo-lhe o auxlio doena.

Antecedentes Ocupacionais: Iniciou a sua atividade como professora do ensino fundamental aos 17 anos de idade, mantendo-a por 5 anos. Voltou a lecionar em 1993 com dupla jornada na rede privada e tambm municipal de ensino, totalizando 9 horas dirias e contnuas de trabalho em sala de aula. At 2003 nunca apresentou sintomas vocais. Em 2003 passou a dar aulas numa sala que relata ter sido improvisada e que apresentava mofo evidente. Neste perodo inicia a sintomatologia descrita acima.

Auto-Avaliao. Conforme preconizado pela Comisso Tripartite de Normatizao para a Voz Profissional (7) aplicamos a auto-avaliao que apresentou o seguinte resultado:

Organizao do trabalho: at junho de 2004 estava vinculada a duas instituies de ensino, trabalhando com o nvel fundamental de ensino. A carga horria diria era maior que 6 horas e os intervalos inferiores a 15 minutos. O nmero de alunos era de 31 a 50 alunos em sala. A atividade profissional de professor a nica que exerce (8).

Sintomas Clnicos: refere dor ou irritao na garganta,sensao de corpo estranho e necessidade de pigarrear nos perodos da manh,tarde e noite. Sente dor no pescoo noite. Tem rouquido constante. Mantm cuidados com a voz, tais como hidratao e alimentao equilibrada.

Nunca foi tabagista,no ingere lcool,drogas nem medicamentos de uso contnuo. Sempre realizou pratica esportiva aerbica, tais como corrida e natao.

Avaliao qualitativa vocal: respirao intercostal predominante com incoordenao pneumofonoarticulatria, tempo mximo de fonao reduzido, ressonncia vocal laringo-farngea; aspereza em grau moderado,tenso severa, soprosidade moderada, rouquido leve. Tenso facial e cervical oscilante conforme a instalao de fadiga vocal evidente.

DISCUSSO

As laringopatias relacionadas ao trabalho constituem um conjunto de doenas que acometem o profissional que utiliza a voz como principal meio para a execuo de seu trabalho, sendo que o sintoma clnico principal a disfonia (8).

As laringopatias com leso orgnica apresentam similaridades na sua histria natural .Assim observamos a natureza pr-patognica clnica comum dos ndulos, plipos e cistos de pregas vocais (2). Para que se estabelea o nexo causal com as suas respectivas implicaes mdico- legais, h a necessidade de interao dos fatores de risco,mas para fins de aplicao do conceito definem-se os fatores como:

1. fatores individuais: sexo, idade,prtica de higiene vocal;

2. fatores ambientais: rudo, acstica, microfones, ergonomia ,organizao do trabalho, poeiras;

3. fatores predisponentes: alteraes hormonais fisiolgicas ou no, acidez larngea acompanhada ou no de refluxo gastro-esofgico, processos inflamatrios e alrgicos da mucosa,tabagismo, alcoolismo, auto-medicao, cafena,estresse;

4. fatores desencadeantes: abuso e mau-uso vocal.

Os fatores desencadeantes isolados no so capazes de atuar na expresso da doena como causa etiolgica nica.

Assim, h a necessidade dos quatro tipos de fatores que se associam e atuam no surgimento do processo patognico (7,8).

Portanto, quando detectamos a ao multifatorial agindo na instalao de doena, a sua preveno apesar de mais complexa, pode ser alvo de atuao eficaz.

As medidas preventivas e os procedimentos populacionais podem auxiliar na deteco precoce dos casos sujeitos a alto risco de doena.

O caso apresentado ilustra bem essa questo fundamental.

Embora professora h 19 anos , o risco vocal no foi considerado em avaliaes peridocas precedentes e,embora a professora j se encontrasse doente com o diagnstico videolaringoscpico de cisto de prega vocal esquerda, foi considerada inapta apenas no processo demissional.

Este um caso tpico onde se depara com a dissociao entre o controle que se executa na populao de professores que fazem um exame ocupacional peridico e a doena detectada pelo especialista que dispe de tcnicas sofisticadas de investigao.

Para que houvesse um vnculo racional para desencadear a indicao de procedimentos mais complexos, assim como a deteco dos sintomas sindrmicos da disfonia precocemente, desenvolvemos e aplicamos uma auto-avaliao que ser muito til ao mdico que controla a populao para selecionar os casos que devero sofrer avaliao especfica ou mesmo serem alvos de atuao preventiva.

Considerando que as laringopatias desenvolvem-se no decorrer de anos, racionalizar e determinar os procedimentos de atuao que se mostrarem necessrios num certo momento direciona aes, assim como as modifica de acordo com o seguimento prospectivo das auto-avaliaes.

Esta paciente encontra-se incapacitada para o trabalho, mas esforou-se, dentro do que conhece, para manter a sua atividade sem afastamentos (11).

A auto-avaliao aplicada detectaria a sndrome disfnica precocemente.

A sndrome disfnica manifesta-se com sintomas caracterizados por:alteraes de emisso vocal intermitentes, sensao de corpo estranho, necessidade de pigarrear, cansao ao falar, rouquido, odinofagia, odinofonia.

Estes sintomas precedem o aparecimento da leso orgnica e devero ser sistematicamente pesquisados numa populao que utilize a voz com fins profissionais.

Na reviso de literatura encontramos avaliaes aplicadas com propsitos diversos (12).

Consideramos que as avaliaes devero ter uma parte de sintomas clnicos padronizada e as demais questes, relacionadas organizao do trabalho e hbitos, adaptadas s populaes em controle.

Cistos de prega vocal esto relacionados ao abuso vocal como resultado da resoluo de processos inflamatrios, geralmente acompanhados de hemorragia (5).

Sua prevalncia no conhecida, exceto na populao de professores (6).

Na fisiopatologia do processo relatado que os traumas repetidos e os outros fatores intervenientes desencadeiam a obstruo ductal (2).

Nos sintomas clnicos, ocorrem variaes relacionada ao tipo de abuso e/ou mau uso vocal. Assim, cantores apresentam quadros abruptos de instalao da disfonia (5). Pode haver diplofonia quando a leso orgnica estiver associado com paralisia vocal (3).

Muitas vezes o aspecto de monocordite.

A superfcie de vibrao da prega vocal composta por uma camada complexa estratificada, sendo que os traumas repetidos nessa regio associam-se aos fatores citados, formando leses benignas como conseqncia cicatricial.

Assim, altera-se o fechamento gltico e instala-se a diplofonia.

O diagnstico diferencial deve ser realizado com as outras leses benignas de laringe tais como ndulo, plipo e tumores intra-cordais.

Tratamento: a cirurgia com a resseco do cisto apresenta a resoluo do processo, mas a qualidade vocal resultante nem sempre satisfatria. O controle fonitrico imprescindvel tanto no pr-operatrio quanto no seguimento posterior. A interveno medicamentosa necessria para o controle dos fatores individuais e predisponentes. A orientao para os fatores ambientais tambm parte do controle clnico (13).

CONSIDERAES FINAIS

O Cisto Submucoso de pregas vocais podem constituir manifestao clnica de laringopatia relacionada ao trabalho, e devem ser verificados habitualmente nos profissionais de voz.

A Auto-avaliao proposta e aqui reproduzida fornece elementos teis para controle destes profissionais como procedimento inicial com carter mdico- legal, mas no exclusivo, no eliminando a necessidade de avaliaes laringoscpicas.

Agradecimentos a Carlos Alberto Angelini, Subdelegado do Trabalho na regio Norte de So Paulo -SP ,que nunca mediu esforos no apoio implementao das medidas de preveno do Programa de Disfonia Ocupacional.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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7. Ministrio do Trabalho e Emprego. Delegacia Regional do Trabalho no Estado de So Paulo. SDT 1 Norte/SP. Programa Disfonia Ocupacional de Professores. Cubas de Almeida SI & Angelini CA, 2003.

8. Ministrio do Trabalho e Emprego.Subdelegacia do Trabalho SDT 1 Norte/SP.Comisso Tripartite de Normatizao para a Voz Profissional.Questionrio de auto-avaliao para professores.2002.

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