INTRODUÇÃO

A audição é um dos principais meios de comunicação do indivíduo com o mundo e, por este motivo, a detecção precoce de alterações auditivas é de extrema importância.

Dentre os métodos objetivos de avaliação da audição, o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) é considerado o potencial precoce mais utilizado na prática clínica. Este potencial avalia a integridade da via auditiva desde o nervo auditivo até o tronco encefálico e ocorre durante os 8 primeiros milissegundos (ms) a partir do início da estimulação acústica. É um método muito utilizado na avaliação de neonatos e de indivíduos difíceis de serem avaliados por meio de procedimentos audiológicos convencionais (1).

O PEATE é composto por sete ondas, sendo as ondas I, III e V as mais visíveis. Em relação aos sítios geradores dessas ondas, a classificação mais aceita atualmente é a seguinte: I - porção distal ao tronco encefálico do nervo auditivo; II - porção proximal ao tronco encefálico do nervo auditivo; III - núcleo coclear; IV - complexo olivar superior; V - lemnisco lateral; VI - colículo inferior e VII - corpo geniculado medial (2).

O traçado deste potencial é analisado por meio da morfologia, latência e amplitude das ondas, da relação da amplitude V-I, da relação latência / amplitude, do limiar da resposta eletrofisiológica, dos intervalos interpicos e da comparação binaural (3).

A onda de maior amplitude é a onda V, podendo ser identificada em intensidades próximas ao limiar audiológico do indivíduo. Sua latência também varia sistematicamente com a intensidade, ou seja, quando a intensidade do estímulo é reduzida sua latência aumenta (4).

Segundo a literatura consultada, o PEATE não é usado apenas para a determinação do nível mínimo de resposta auditiva, podendo também ser utilizado na caracterização do tipo de perda auditiva, da localização topográfica da lesão em nervo auditivo ou em tronco encefálico, monitorização de cirurgias de fossa posterior e monitorização de pacientes em Centro de Terapia Intensiva (5). Qualquer tipo de alteração auditiva, seja ela condutiva ou neurossensorial, resulta em mudanças no traçado deste potencial (6).

A ocorrência de otite média, doença que na maioria das vezes acarreta perdas auditivas condutivas, é bastante comum em crianças pequenas (7). No entanto, em muitos casos, a bateria de testes audiológicos convencionais não é realizada, visto que estas crianças não colaboram na realização dos mesmos, sendo necessária a utilização de testes objetivos, como os potenciais evocados auditivos de tronco encefálico. Segundo dados de literatura, alterações ocorrem no traçado do PEATE em casos de perda auditiva condutiva, podendo haver um aumento nos valores de latência das ondas I, III e V com interpicos I-III, III-V e I-V normais (8).

Ruído, agentes químicos e alterações genéticas são causas comuns de perdas auditivas neurossensoriais irreversíveis, tanto em crianças como em adultos (9). Fatores como prematuridade, baixo peso (inferior a 1500g), hiperbilirrubinemia que exija exangüíneotransfusão, infecções congênitas, anomalias craniofaciais, medicações ototóxicas, meningite bacteriana, entre outros, também são fatores de risco para a deficiência auditiva (10). O PEATE é um dos exames audiológicos utilizados no diagnóstico de indivíduos expostos a estes fatores.

De acordo com pesquisa realizada, perdas auditivas neurossensoriais nas freqüências altas de origem coclear comprometem a morfologia das ondas do PEATE, assim como disfunções retrococleares (11). Em perdas auditivas de grau leve a moderado nas altas freqüências o traçado do PEATE pode comportar-se semelhantemente a um traçado obtido em orelhas com audição normal, com relação às latências absolutas (12). Desta maneira, torna-se necessário, estudar os efeitos destas alterações nos traçados desse potencial.

Visto a importância do PEATE no diagnóstico audiológico, torna-se essencial conhecer suas características em perdas auditivas condutivas e neurossensoriais. Portanto, o objetivo deste estudo foi descrever os achados nos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico em indivíduos com perdas auditivas condutivas e neurossensoriais.

MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo foi desenvolvido no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Potenciais Evocados Auditivos do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os dados das avaliações audiológicas foram obtidos por meio do estudo dos prontuários de indivíduos atendidos durante os anos de 2003 e 2004.

Participaram do estudo 86 indivíduos entre três e 63 anos de idade. Para a seleção da amostra foram considerados os seguintes critérios de inclusão: ausência de comprometimento neurológico e presença de perda auditiva do tipo condutiva ou neurossensorial.

A avaliação audiológica realizada previamente constou de anamnese, visualização do meato acústico externo realizada com o otoscópio da marca HEINE, medidas de imitância acústica obtidas no imitanciômetro modelo GSI-33 marca Grason-Standler, audiometria tonal e vocal realizadas com o Audiômetro GSI 68 - marca Grason-Stadler e potencial evocado auditivo de tronco encefálico, utilizando o equipamento portátil Modelo Traveler-Express da marca Biologic.

O diagnóstico de perda auditiva condutiva foi realizado quando havia presença de GAP entre via aérea e óssea maior ou igual a 15 dB, estando a via óssea dentro dos limites de normalidade, e curva timpanométrica tipo B, com ausência de reflexos acústicos contralaterais e ipsilaterais. Por sua vez, o diagnóstico de perda auditiva neurossensorial foi realizado quando os limiares de via aérea e via óssea encontravam-se rebaixados com ausência de GAP entre os mesmos, na presença de curva timpano¬métrica tipo A, podendo os reflexos acústicos contralaterais e ipsilaterais encontrarem-se presentes ou ausentes.

A classificação utilizada para o grau da perda auditiva foi a proposta por pesquisadores em 1970 (13), porém utilizando-se da média dos limiares tonais por via aérea das freqüências de 2000, 3000 e 4000 Hz, por ser a faixa de maior energia do clique, estímulo acústico utilizado para eliciar o potencial evocado auditivo de tronco encefálico.

O potencial evocado auditivo de tronco encefálico foi realizado a 80 dB NA para cliques e classificado em normal e alterado, levando-se em consideração o grau e tipo de perda auditiva. Posteriormente foi realizada a análise quanto aos tipos de alterações encontradas nos traçados dos potenciais, baseada nos valores de latência absoluta das ondas I, III, V, e ausência das mesmas.

Após a coleta dos dados, os resultados obtidos em cada orelha foram analisados e estudados separadamente. Os resultados deste estudo foram submetidos à análise estatística, por meio do Teste de Mann-Whitney, em que foi definido como nível de significância o valor de 0,050 (5%) e assinalados com asterisco os valores estatisticamente significantes. Conjuntamente a este teste, realizou-se uma análise descritiva dos dados obtidos, ou seja, foram descritos os tipos de alterações encontradas nos traçados do PEATE, tanto para os indivíduos com perda auditiva condutiva como neurossensorial.

RESULTADOS

Das 172 orelhas avaliadas, 53 (31%) apresentaram perda auditiva condutiva, 109 (63%) apresentaram perda auditiva neurossensorial e as demais, 10 orelhas (6%), apresentaram limiares auditivos dentro da normalidade.

Das 53 orelhas com perda auditiva condutiva, 15 (28%) apresentaram resultados no PEATE dentro da normalidade e 38 (72%) alterados. A alteração encontrada foi o aumento nas latências absolutas das ondas I, III e V, porém com valores de latências interpicos I-III, III-V e I-V normais (Tabela 1).

Foi observada diferença estatisticamente significante entre os resultados normais e alterados no PEATE para as perdas auditivas condutivas, havendo uma porcentagem maior de resultados alterados neste tipo de perda auditiva (Tabela 1).

Com relação às orelhas que apresentaram perda auditiva neurossensorial, observou-se que o grau da perda auditiva variou de leve a profundo, sendo que 44 orelhas (40%) tiveram resultados no PEATE dentro da normalidade e 65 (60%) alterados, verificando-se desde aumento nos valores de latência absoluta das ondas até ausência total das mesmas (Tabela 1).

Por meio da análise estatística realizada, observou-se diferença estatisticamente significante entre os resultados normais e alterados no PEATE para as perdas auditivas neurossensoriais, estando o valor p exatamente em 0,005, fato que demonstra uma porcentagem maior de resultados alterados neste tipo de perda auditiva (Tabela 1).

Na Tabela 2, realizou-se a comparação do número de orelhas que apresentaram resultados normais e do número de orelhas que apresentaram resultados alterados, para as perdas auditivas condutivas e neurossensoriais.

Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre o número de orelhas que apresentaram resultados normais e entre o número de orelhas que apresentaram resultados alterados, tanto para as perdas auditivas condutivas como para as neurossensoriais (Tabela 2).

Levando-se em consideração o grau da perda auditiva, das 32 orelhas com perda auditiva condutiva de grau leve (60%), 12 (23%) apresentaram traçados normais no PEATE e 20 (37%) alterados. Das 14 orelhas com perda auditiva condutiva moderada (26%), duas (4%) apresentaram traçados normais e 12 (23%) alterados. Com relação às sete orelhas com perda auditiva moderadamente severa (13%), seis (11%) apresentaram alteração no traçado do PEATE (Tabela 3). Não foram encontradas perdas auditivas condutivas de grau severo e profundo.

Por meio da análise estatística realizada pode-se observar que, para a perda auditiva condutiva de grau leve, não ocorreu diferença estatisticamente significante entre os resultados normais e alterados no PEATE. Por sua vez, para a perda auditiva condutiva de grau moderado, foi observada diferença estatisticamente significante entre os resultados normais e alterados, e uma tendência à diferença estatisticamente significante na perda auditiva de grau moderadamente severo, havendo uma porcentagem maior de resultados alterados nestes dois graus de perda auditiva (Tabela 3).

Dentre as 17 orelhas com perda auditiva neurossensorial leve (16%), 15 (14%) apresentaram traçados normais e duas (2%) apresentaram traçados alterados. Das 23 orelhas com perda auditiva neurossensorial moderada (21%), 15 (14%) apresentaram traçados do PEATE normais e oito (7%) alterados. Com relação às 26 orelhas com perda auditiva moderadamente severa (24%), 12 (11%) apresentaram algum tipo de alteração no traçado do PEATE. Nas 15 orelhas com perda auditiva neurossensorial severa (14%), todos os traçados apresentaram-se alterados, fato também observado nas 28 orelhas com perda auditiva profunda (25%), em cujos traçados não foram visualizadas as ondas I, III e V (Tabela 4).

A análise estatística realizada revelou que, para as perdas auditivas neurossensoriais de grau leve, severo e profundo, ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre os resultados normais e alterados no PEATE, havendo uma porcentagem maior de resultados alterados apenas nas perdas auditivas de grau severo e profundo, sendo que, para a perda auditiva neurossensorial de grau leve, observou-se porcentagem maior de resultados normais. Por sua vez, para as perdas auditivas neurossen¬soriais de grau moderado e moderadamente severo, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os resultados normais e alterados, havendo uma porcentagem maior de resultados normais nestes dois graus de perda auditiva (Tabela 4).

As alterações observadas na perda auditiva neurossensorial de grau leve foram: ausência da onda I e presença das ondas III e V com latências absolutas normais e presença das ondas I, III e V com latências absolutas das ondas I e III aumentadas.

Na perda auditiva neurossensorial de grau moderado foram encontradas as seguintes alterações: ausência da onda I e presença das ondas III e V com latências normais (12,5%), ausência das ondas I e III e presença da onda V com latência normal (25%), presença das ondas I e III com latência normal e presença da onda V com aumento de latência absoluta (12,5%), ausência da onda I e presença da onda III com latência absoluta normal e onda V com latência absoluta aumentada (12,5%), presença da onda I com latência normal e aumento nas latências das ondas III e V (25%) e presença das ondas I, III e V com latências absolutas das ondas I e III aumentadas (12,5%).

Observou-se nos casos de perda auditiva neurossensorial moderadamente severa que, em quatro orelhas (34%), houve presença da onda I com latência absoluta normal e ondas III e V com latências aumentadas. Em duas orelhas (17%), a onda I estava ausente e as ondas III e V presentes, porém, com latências absolutas aumentadas. As ondas I e III estiveram ausentes e a onda V presente, com latência absoluta dentro da normalidade em uma (8%) das orelhas que apresentou traçado alterado. Observou-se ainda, no que diz respeito às orelhas com perda auditiva neurossensorial moderadamente severa, que uma (8%) apresentou a onda I com latência aumentada e as demais ondas com latências normais, duas (17%) apresentaram ausência das ondas I e III e presença da onda V com latência absoluta aumentada, uma (8%) apresentou as ondas I, III e V com aumento nas latências absolutas das ondas I e III e interpicos normais e em uma (8%), as ondas I, III e V estavam ausentes.

Com relação às orelhas com perda auditiva neurossensorial severa, verificaram-se as seguintes alterações: sete orelhas (44%) com ausência de todas as ondas; uma orelha (7%) com ausência das ondas I e III e presença da onda V, com latência absoluta dentro da normalidade; uma orelha (7%) com ausência das ondas I e III e presença da onda V, com latência absoluta aumentada; duas orelhas (14%) com ausência somente da onda I e presença das demais ondas com latências normais; uma orelha (7 %) com presença de todas as ondas, porém com latências absolutas aumentadas; uma orelha (7%) com a onda I presente no tempo de latência normal, e as demais ondas com latências aumentadas; uma orelha (7%) com presença das ondas I, III e V e aumento da latência absoluta da onda I e uma orelha (7%) com presença das ondas I, III e V e aumento na latência das ondas I e III.

Nas 28 orelhas (26%) com perda auditiva neurossensorial profunda não foram observadas as ondas I, III e V.

DISCUSSÃO

Observou-se neste estudo, que nas perdas auditivas condutivas as latências absolutas das ondas I, III e V encontraram-se predominantemente aumentadas e os interpicos I-III, III-V e I-V normais, sendo este o único tipo de alteração encontrada no traçado do PEATE. Estes achados estão de acordo com a literatura, que relata alterações no traçado do PEATE em perdas auditivas condutivas, podendo ocorrer aumento nos valores de latência das ondas I, III e V com interpicos I-III, III-V e I-V dentro da normalidade (8).

Na perda auditiva condutiva, independentemente do grau da perda (leve, moderado e moderadamente severo), ocorreu um maior número de resultados alterados no PEATE, porém com diferença estatisticamente significante apenas para as perdas auditivas moderada e moderadamente severa.

Sabe-se que as células sensoriais do órgão de Corti apresentam dois sistemas funcionais, um denominado sistema de "alta intensidade" formado pelas células ciliadas internas, conectado à maior parte das fibras neuronais aferentes, e outro denominado sistema de "baixa intensidade", formado pelas células ciliadas externas, que constitui o amplificador coclear ativo e interage com o sistema de "alta intensidade", sensibilizando-o para responder a estímulos de baixa intensidade (14).

Portanto, a ocorrência de tais resultados nas perdas auditivas condutivas pode ser justificada pelo fato de que, embora o PEATE seja realizado em alta intensidade, o estímulo acústico chega atenuado na região da cóclea, devido ao comprometimento periférico, eliciando as respostas das células ciliadas externas que fazem sinapse com apenas 10% das fibras neuronais aferentes e necessitam de um período de tempo para sensibilizar as células ciliadas internas, prolongando, deste modo, as latências das ondas do PEATE (14).

É importante ressaltar o aumento no número de traçados alterados para os indivíduos com perda auditiva condutiva, a medida em que havia incremento do grau da perda auditiva, para as perdas de grau leve a moderado. Para as perdas de grau moderadamente severo, manteve-se a mesma porcentagem de resultados alterados, quando comparados com os traçados obtidos nas perdas de grau moderado.

Com relação às perdas auditivas neurossensoriais de grau leve e de grau moderado, verificou-se que grande parte dos traçados do PEATE (88% na perda auditiva de grau leve e 65% na de grau moderado) apresentou-se sem alterações. Estes resultados encontram-se concordantes com a literatura especializada, que enfatiza que orelhas com perda auditiva de grau leve a moderado nas altas freqüências podem comportar-se semelhantemente à orelha normal, com relação às latências absolutas das ondas do PEATE (12).

Na perda auditiva neurossensorial, ao contrário da perda auditiva condutiva, ocorreu um número maior de resultados normais no PEATE para as perdas auditivas de grau leve, moderado e moderadamente severo, embora tenha sido verificada diferença estatisticamente significante somente para as perdas auditivas de grau leve (p=0,001).

Este comportamento pode ser explicado pelo fato das células ciliadas internas, responsáveis pela condução dos sons de moderada / alta intensidade, receberem a maior parte da inervação aferente da cóclea, fazendo sinapse com 90% das fibras neuronais aferentes, e transduzirem as vibrações do compartimento coclear para excitar as terminações do nervo auditivo, estimulando rapidamente o mesmo e fazendo com que não ocorra um atraso nas latências das ondas que compõem o PEATE (14,15).

Nos casos de perda auditiva neurossensorial moderadamente severa, obteve-se uma diversidade de achados nos traçados do PEATE, desde resultados normais, ausência da onda I, presença das ondas I e III até presença apenas da onda V, além do aumento na latência absoluta de uma ou mais ondas ocorrendo concomitantemente.

Na perda auditiva neurossensorial severa verificou-se também esta diversidade de traçados, desde presença de todas as ondas com latências absolutas aumentadas, ausência da onda I, presença apenas da onda V com latência aumentada, até ausência de todas as ondas. As alterações observadas ocorreram provavelmente devido à pouca excitação dos neurônios, decorrente da diminuição da sensibilidade auditiva (16). A diversidade de achados nesses traçados pode ocorrer em função das diferentes respostas da via auditiva frente à pouca excitação neuronal.

Nas orelhas que apresentaram perda auditiva de grau profundo, observou-se ausência das ondas no PEATE. A perda auditiva neurossensorial pode impedir a estimulação efetiva nas regiões comprometidas da cóclea, agindo, desse modo, como um filtro para o estímulo (16). Neste sentido, uma perda auditiva de grau profundo poderia comprometer a condução do estímulo acústico na via auditiva aferente, impedindo, desta forma, a estimulação do nervo auditivo e conseqüentemente, da via auditiva no tronco encefálico.

É importante notar que, tanto para as perdas auditivas de grau severo quanto profundo, verificou-se diferença estatisticamente significante quando comparados os números de resultados normais e alterados no PEATE (p<0,001), visto que todos os traçados obtidos em ambos os graus apresentaram algum tipo de alteração.

Cabe ressaltar que houve um aumento no número de traçados alterados para os indivíduos com perda neurossensorial, a medida em que havia incremento do grau da perda auditiva, para as perdas de grau leve a severo. Para as perdas de grau profundo, manteve-se a mesma porcentagem de resultados alterados, quando comparados com os traçados obtidos nas perdas de grau severo.

Levando-se em consideração que em determinados casos não há a possibilidade de realização de uma avaliação audiológica básica que depende da resposta do indivíduo e que, muitas vezes, resta-nos apenas os resultados obtidos em uma avaliação audiológica objetiva, torna-se fundamental conhecer os tipos de traçados do PEATE mais esperados para cada tipo e grau de perda auditiva, garantindo desta forma um diagnóstico audiológico mais preciso.

CONCLUSÕES

A partir da análise dos resultados pode-se concluir que:

- na perda auditiva condutiva, independentemente do grau, o achado mais freqüente no PEATE foi o atraso nas latências absolutas das ondas I, III, V e interpicos I-III, III-V, I-V dentro da normalidade.
- na perda auditiva neurossensorial, o grau da perda foi um fator determinante no PEATE; nas perdas auditivas de graus leve, moderado e moderadamente severo o achado mais freqüente no PEATE foi a presença das Ondas I, III, V com latências absolutas e interpicos dentro da normalidade; nas perdas auditivas de graus severo e profundo todos os traçados do PEATE encontraram-se alterados, observando-se uma grande diversidade com relação ao tipo de alteração.
- comparando-se o grau da perda auditiva com os traçados do PEATE, verificou-se aumento no número de traçados alterados, conforme o incremento do grau da perda auditiva, tanto para os indivíduos com perda auditiva condutiva como neurossensorial.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Matas CG, Frazza MM, Munhoz MLL. Aplicação do potencial auditivo de tronco encefálico em audiologia pediátrica. Em: Bassetto MCA, Brock R, Wajnsztejn R, organizadores. Neonatologia - Um convite à atuação fonoaudiológica. 1st ed. São Paulo: Editora Lovise; 1998. p.301-10.

2. Möller AR, Janneta P, Bennet M, Möller MB. Intracranially recorded responses from human auditory nerve: new insights into the origin of brainstem evoked potentials. Electroenceph. clin. Neurophysiol. 1981, 52: 18-27.

3. Schochat E. Avaliação Eletrofisiológica da Audição. Em: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, organizadoras. Tratado de Fonoaudiologia.1st ed. São Paulo: Editora Roca; 1999. p. 657-668.

4. Mallinson BR. Brainstem auditory evoked potentials in the assessment of hearing. S Afr Med J, 1986, 69: 813-16.

5. Matas CG, Toma MMT. Audiometria de tronco encefálico (ABR): o uso do mascaramento na avaliação de indivíduos portadores de perda auditiva unilateral. Rev Bras Otorrinolaringol 2003, 69(3): 356-62.

6. Steinhoff HJ, Böhnke F, Janssen T. Click ABR intensity-latency characteristics in diagnosing conductive and cochlear hearing losses. Arch Otorhinolaryngol, 1988, 245:259-65.

7. Zeisel SA, Roberts JE. Otitis Media in Young Children With Disabilities. Infants & Young Children 2003, 16(2):106-119.

8. Matas CG. Medidas eletrofisiológicas da audição. Audiometria de tronco encefálico. Em: Carvallo RMM, organizadora. Fonoaudiologia informação para a formação - Procedimentos em Audiologia.1st ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p. 43-57.

9. Duan M, Venail F, Spencer N, Mezzina M. Treatment of peripheral sensorineural hearing loss: gene therapy. Gene Therapy 2004, 11(1): S51-S56.

10. Joint Committee on Infant Hearing. Position Statement. Audiology Today 1994; 6(6):6-9.
11. Watson DR. A study of the effects of coclear loss on the auditory brainstem response (ABR) specificity and false positive rate in retrococlear assessment. Audiology 1999; 38(3):155-64.

12. Gorga MP, Reiland JK, Beauchaine KA. Auditory brainstem response in a case of hig-freqüency conductive hearing loss. J Speech Hear Disord 1985; 50:346-350.

13. Davis H, Silverman SR. Hearing and Deafness. 3rd ed. New York: Holt, Rinehart & Winston; 1970.

14. Castro Jr. NP, Figueiredo MS. Audiometria Eletrofisiológica. Em: Lopes Filho O, editor. Tratado de Fonoaudiologia. 1st ed. São Paulo: Editora Roca; 1997. p.201-219.

15. Lonsbury-Martin BL, Martin GK, Telischi FF. Emissões Otoacústicas na Prática Clínica. Em: Musiek FE, Rintelmann WF, organizadores. Perspectivas Atuais em Avaliação Auditiva. 1st ed brasileira. Barueri: Editora Manole; 2001. p. 163-192.

16. Durrant JD, Ferraro JA. Potenciais Auditivos Evocados de Curta Latência: Eletrococleografia e Audiometria de Tronco Encefálico. Em: Musiek FE, Rintelmann WF, organizadores. Perspectivas Atuais em Avaliação Auditiva. 1ª ed. brasileira. Barueri: Editora Manole; 2001. p. 193-238.