INTRODUÇÃO

As neoplasias malignas da cavidade oral constituem-se em sério problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer do Ministério da Saúde de 2004, o câncer bucal é a sétima neoplasia maligna mais freqüente no Brasil (1). Muitos fatores contribuem para seu aumento crescente, sendo que o envelhecimento da população decorrente do desenvolvimento sócio-econômico impede mortes prematuras e permite que se estabeleçam programas de diagnóstico da doença, com conseqüente melhoria dos controles estatísticos populacionais. Todavia, a urbanização e o desenvolvimento tecnológico expõem a população às enfermidades dependentes de aditivos alimentares, pesticidas, poluição ambiental, tabagismo e etilismo. Esses dois últimos fatores são responsáveis pelo aumento do risco relativo da incidência do câncer bucal em até 140 vezes (1).

O problema do câncer oral no Brasil é preocupante, pois o aumento das taxas de incidência e conseqüente mortalidade estão entre as mais elevadas do mundo. Além disso, o diagnóstico, que pode ser realizado facilmente pela localização da neoplasia, é feito usualmente nas fases mais avançadas da doença (estádios III e IV), o que explica os maus resultados de sobrevida por esta doença, independente do planejamento terapêutico adotado. Ocorre ainda a falta de informação da população geral e dos profissionais de saúde na prevenção do câncer da boca e orofaringe, determinando atraso de diagnóstico e início tardio do tratamento (1).

O conhecimento do comportamento epidemiológico do carcinoma espinocelular da boca e orofaringe, nos diversos serviços, permitirá um planejamento adequado dos recursos preventivos, diagnósticos e terapêuticos para essa doença. Os objetivos deste estudo foram estabelecer as relações entre os fatores demográficos, estádios clínico-patológicos, hábitos, estadiamento e o seguimento no carcinoma espinocelular da boca e orofaringe.


CASUÍSTICA E MÉTODO

Este trabalho é um levantamento epidemiológico retrospectivo de 552 pacientes com diagnóstico de carcinoma espinocelular da cavidade oral e orofaringe, tratados no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo, de 2000 a 2004. O trabalho foi aprovado sob o número 541, pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis, em 12/06/2007. Os dados foram coletados em fichas contendo as seguintes informações: nome, código do processo, gênero, idade, etnia, alcoolismo, fumo, sitio da lesão, classificação TNM (que categoriza tumor primário - T, metastatização linfonodal - N e à distância - M) e seguimento.

Quanto às variáveis do estudo, aferimos a idade em anos completos, gênero (masculino e feminino) etnia (branco, negro, pardo e amarelo), hábitos (álcool e fumo). Quanto ao consumo de álcool e fumo, classificamos em "sim" e "não", para quem tinha o hábito e para quem não tinha, respectivamente. Quanto à quantidade consumida, classificamos de acordo a uma escala em que para tabaco: + consome 10 cigarros com filtro/dia ou dois cigarros sem filtro/dia; ++ consome 20 cigarros com filtro/dia ou quatro cigarros sem filtro/dia; +++ consome 30 cigarros com filtro/ dia ou seis cigarros sem filtro/dia; e ++++ consome 40 cigarros com filtro/dia ou mais que seis cigarros sem filtro/ dia. Para o etilismo, usamos uma escala onde: + consome um dose/dia de destilados ou meia garrafa/dia de fermentados; ++ consome dois doses/dia de destilados ou uma garrafa/dia de fermentados; +++ consome três doses/dia de destilados ou uma e meia garrafas/dia de fermentados; e ++++ consome quatro doses/dia ou mais de destilados ou duas garrafas/dia de fermentados. Quanto à localização, foram observados os sítios da cavidade oral e orofaringe. O estadiamento seguiu a classificação TNM (2). Em relação ao seguimento, os pacientes foram classificados em vivo sem doença, vivo com doença, óbito por outros motivos e óbito por doença (CEC), sendo a estatística descritiva foi contemplada através de tabelas vinculadas com distribuição das variáveis nominais (gênero, etnia, fatores de risco, local da lesão, seguimento e ano do diagnóstico) ou numéricas (idade, tempo de tabagismo e tempo de etilismo) em freqüências absoluto-relativas e medidas de tendência central e dispersão, de acordo com o ano de diagnóstico e estádio (agrupados em estádio inicial I e II e avançado III e IV). Para a inferência estatística (teste de hipóteses) das variáveis nominais não paramétricas, distribuídas em tabelas de associação, foi utilizado o teste do qui-quadrado. Para as variáveis numéricas contínuas optou-se pela comparação com testes paramétricos de acordo com as possibilidades de evento da variável independente - teste t de Student não pareado para a distribuição do estádio (análise bivariada) e análise de variância de um passo (one way ANOVA) para a distribuição do ano de diagnóstico (análise multivariada). A significância estatística foi descrita, nas tabelas de associação, com asteriscos acompanhados da apresentação do valor da probabilidade associada ao evento (p). Os casos de ausência de significância estatística foram indicados com a sigla NS. Em todas as situações de análise foi escolhido um erro alfa menor do que 5% (p < 0,05) para rejeição da hipótese de nulidade.


RESULTADOS

De acordo com a Tabela 1, constatamos que, com relação ao gênero, houve predomínio do masculino (456 casos) em relação ao feminino (95 casos), permitindo estabelecer uma relação de 5:1. Na análise do qüinqüênio, percebemos que o percentual de incidência no gênero masculino mantém-se sem alteração significante variando de 79,2% a 89,2%. Quanto ao gênero feminino, percebemos, nesse período, diferença mais acentuada com percentagem variando de 10,8% para 20,8%. Todavia, não houve variações estatísticas significantes, apesar de notarmos uma discreta tendência ao aumento da incidência de casos do gênero feminino comparando o inicio e o fim do período pesquisado.

Para a etnia, houve o predomínio de caucasianos, com 75,3% em relação aos negros com 14,7%, pardos com 9,3% e 0,7% de amarelos, em um total de 551 casos com informação, o que demonstra uma proporção de 3:1. Tais variações mantiveram-se praticamente constantes no período analisado.

Quanto aos fatores de risco, a associação do tabagismo e etilismo é muito impactante no câncer da boca e de orofaringe (valores variando de 77,1% a 83,9%, por ano pesquisado), sendo um total de 443 pacientes (80,3%) de todos os pacientes estudados apresentaram essa associação. Já o uso isolado de álcool e do tabaco (1,4% e 10,3%, respectivamente), não foram impactantes na casuística, bem como a não utilização dos mesmos restringiu-se a cifras de 8%, não sendo significante estatisticamente.

Quanto à localização da lesão, houve um nítido predomínio do andar inferior da boca, com 317 pacientes (57,5%), seguido da orofaringe com 140 pacientes (25,3%), depois palato e lábios com 11 casos e (6,5%) ambos, não sendo significante o local do diagnóstico inicial.

Para o seguimento, consideramos o óbito por câncer em 220 pacientes (40%), a perda de seguimento em 185 pacientes (33,6%). No total, foram a óbito 405 pacientes (73,3%), tivemos 90 pacientes que estão vivos (16,3%) e vivos com doença 50 pacientes (9%). Podemos considerar que 140 pacientes (25,5%) constituem o grupo que está vivo, dos quais 90 pacientes estão vivos assintomáticos, o que permite afirmar que somente 25,5% dos nossos pacientes sobreviveram aos procedimentos terapêuticos estabelecidos.

Quanto aos hábitos de fumo e álcool, aferimos que o tempo médio de uso em nossos pacientes foi de 56 ± 13 anos para ao tabagismo e 34 ± 13 anos para o etilismo, sem a observação de mudanças anuais no tempo médio de uso ou comportamento quanto ao consumo de carcinógenos.

Quando consideramos as mesmas variáveis para estádios iniciais (I e II) e avançados (III e IV), os mesmos fatos repetem-se, não ocorrendo variações das variáveis idade, tabagismo e etilismo que alterassem os seus valores no inicio e no fim da doença (Tabela 2).

Com relação à distribuição das variáveis do estudo, em função dos estadiamentos, inicial (I e II) e avançado (III e IV), houve uma distribuição que permite aferir uma discreta tendência ao aumento de casos iniciais no fim do qüinqüênio em relação ao inicio e uma discreta diminuição dos casos avançados no mesmo período (Tabela 3).

Com relação ao gênero, houve uma distribuição mais equilibrada no diagnóstico precoce ocorrendo um desequilíbrio nos casos avançado. Percebe-se que, nos estádios iniciais, a relação de gênero (masculino feminino) foi de 3:1 e, nos estádios avançados, foi de 5:1.

Quanto à etnia nos estádios iniciais, a distribuição mostrou-se com predomínio dos caucasianos em relação aos demais, o que se repete nas fases avançadas da doença.

Quanto aos fatores de risco, acentua-se nitidamente associação de etilismo com o tabagismo nos estádios avançados (III e IV) em relação aos estádios iniciais (I e II). Isso permite afirmar que, é nítida a associação dos carcinógenos com as fases avançadas da doença, com forte significado estatístico.

Para localização da lesão, o predomínio do diagnóstico nas fases avançadas é nítido com exceção do câncer de lábio, onde o diagnóstico habitualmente é feito mais precocemente, (75% para estádios I e II e 25% para III e IV), sendo essa distribuição estatisticamente significante (p=0.001).


DISCUSSÃO

Entre os diferentes aspectos epidemiológicos do câncer da boca e orofaringe, encontramos um predomínio do gênero masculino, na proporção de 5:1, que está de acordo com a literatura (3-9). Todavia, o aumento da incidência no gênero feminino, com um maior consumo de carcinógenos é um fato observado nas últimas décadas (10- 12).

Quanto à etnia, notamos predomínio de caucasianos em relação aos demais em proporção de 3:1, o que vem se mantendo como uma constante em outras séries no Brasil (5,10). Pacientes negros e amarelos são pouco acometidos pelo câncer da boca em nossa casuística por razoes distintas. Enquanto que os negros sofrem exclusão social, não tendo acesso a programas de prevenção, os amarelos, por questões genéticas, são pouco acometidos pelo câncer da boca e orofaringe (5,6,9,10).

Quanto aos fatores de risco, a associação do tabagismo com o etilismo é predominante, sendo constatada em praticamente três quartos dos pacientes (3,13-16). No que diz respeito ao uso isolado de álcool e tabaco, a dependência química isolada é pouco freqüente. Assim, o emprego desses carcinógenos é feito em associação e raramente de forma isolada (3,15).

Há acentuado predomínio dos estádios clínicos III e IV, sendo que nos estádios iniciais I e II, o diagnóstico ocorre em cifras muito baixas. Apesar de os programas de detecção precoce do câncer da boca e de orofaringe serem uma preocupação para os especialistas, o atraso no diagnóstico é uma constante nessas neoplasias (11,17-21).

Há uma significativa perda de seguimento dos pacientes, que procuram centros especializados e, após o tratamento, mudam de residência ou retornam à de origem. Tivemos 33% de pacientes com destino ignorado dentro do primeiro ano de seguimento, sendo considerados mortos por câncer e analisados em conjunto com os diagnósticos de recidiva e óbito, fato conforme a literatura (6,10,12,22,23).

Quanto à idade, a quinta década de vida é a mais freqüente. Para o tempo de consumo das drogas (tabagismo e etilismo), detectamos uma média superior a 30 anos, fato que se repete em países onde os hábitos são diversos dos nossos, como a Índia, onde os pacientes são consumidores de betel e do tabaco (3,5,13,15).

Quanto à relação entre o estadiamento do câncer e os hábitos, tanto nos estádios I e II quanto nos III e IV, as taxas de consumo dos mesmos são constantes, permitindo afirmar que a relação entre o estadiamento da doença e os hábitos não tem relação direta (avanço da doença versus quantidade de carcinógenos utilizados) (3,7,13,15,18).

Finalmente, se tentamos correlacionar as variáveis de estudo de acordo com o avanço do estádio da neoplasia, podemos estabelecer freqüências constantes nos cinco anos de análise, permitindo afirmar que a incidência do câncer de boca e orofaringe se manteve uniforme no período de analise (p=0,003) e concorde com a literatura (6,9,19,20,24). Tal período de uniformidade de distribuição foi também constatada na análise das variáveis demográficas (gênero e etnia) no período estudado, fato este também observado em outras series (3,5,6,8,18).

Todavia, analisando-se variáveis como fatores de risco (álcool e fumo), localização da lesão e seguimento, podemos afirmar que o consumo de carcinógenos, localização no andar inferior da boca e seguimento, são causas significantes (p=0,001) do prognóstico reservado dessas neoplasias malignas, onde as recidivas loco-regionais determinam prognóstico reservado da doença (4,12,13,17,19,20,23-25).


CONCLUSÕES

Pode-se concluir que: (1) o carcinoma espinocelular da boca e orofaringe incide predominantemente no gênero masculino em relação ao feminino na proporção de 5:1; (2) o álcool e o fumo são hábitos associados ao diagnóstico do carcinoma espinocelular da boca e orofaringe; (3) o óbito por carcinoma espinocelular da boca e orofaringe é associado à recidiva da doença e a perda de seguimento; (4) o achado predominante de estádios avançados III e IV limitou o prognóstico do carcinoma espinocelular da boca e orofaringe.


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1. Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo (Bolsista do MEC/CAPES).
2. Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Professor Titular de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos.
3. Livre Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo.
4. Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Endocrinologia da Universidade. Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Docente Permanente do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo.
5. Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Docente Permanente do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo.

Instituição: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, São Paulo.

Endereço para correspondência: Rogério A. Dedivitis
Rua Cônego Xavier, 276 - São Paulo / SP - CEP: 04231-030
Fax (11) 2273-8224 - E-mail: hosphel.cpg@terra.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da R@IO em 6 de maio de 2007, 13:05:41. Cód. 250. Artigo aceito em 9 de julho de 2007.

Suporte Financeiro: não houve.