INTRODUÇÃO

O retinoblastoma (RB) é o tumor intraocular primário mais freqüente na infância, acometendo uma criança em cada 15.000 a 20.000 nascidos vivos. Em geral manifesta-se nos primeiros anos de vida, sendo sua origem genética bem estabelecida com o envolvimento do cromossomo 13, mais especificamente o locus 13q14 em deleção ou mutação (1).

A quimioterapia sempre foi controversa e ineficaz para o tratamento de tumores intraoculares, devido a dificuldade das drogas em cruzarem as barreiras oculares. Recentemente novos quimioterápicos têm sido testados para avaliar a eficácia em tumores intraoculares e a carboplatina tem-se mostrado eficaz no auxílio do controle do crescimento tumoral (2). Alguns efeitos colaterais são observados durante ou após a administração de quimioterápicos como: nefrotoxicidade, diarréia, náuseas, vômitos, alopécia, anorexia e ototoxicidade (1,2).

Uma das causas da perda auditiva adquirida é o uso de drogas ototóxicas, as quais causam reações tóxicas as estruturas da orelha interna, afetando o sistema auditivo e/ou vestibular. São consideradas drogas ototóxicas, os aminoglicosídeos, agentes antioneoplásicos e diuréticos de alça, entre outros (3, 4). O modo de administração da droga é um dos fatores determinantes para o seu efeito ototóxico, uma vez que o seu uso em doses altas em única apresentação afeta mais a audição do que quando esta mesma dosagem é fracionada. Além disso, a alteração auditiva pode variar em cada paciente, ou seja, existe uma susceptibilidade individual (5, 6).

É indiscutível que um dos aspectos mais importantes no desenvolvimento de qualquer criança seja o processo que aquisição e desenvolvimento da linguagem falada, pois é por esta que a criança expressa seus sentimentos, necessidades e desejos. O sistema sensorial auditivo esta intrinsicamente ligado ao desenvolvimento desta linguagem, logo a utilização de recursos diagnósticos que tragam informações sobre o "status" auditivo de crianças portadoras de RB, submetidas a tratamento quimioterápico, o mais cedo possível, tem sido uma procura constante de pesquisadores e profissionais, na tentativa de minimizar os impactos psico-sociais da perda auditiva.

A literatura tem apontado dois procedimentos que vem sendo utilizados para que o diagnóstico da perda auditiva por ototóxicos ocorra o mais cedo possível: Audiometria em altas freqüências e o registro das emissões otoacústicas evocadas (EOA) (7). Porém, vale ressaltar que a avaliação audiológica em crianças deve utilizar-se de procedimentos adequados e compatíveis com a idade.

Há um consenso entre os estudos, de que pacientes que utilizam quimioterápicos como a cisplatina e carboplatina, sofrem lesões na cóclea, inicialmente na base, nas freqüências de 6000 e 8000 Hz (8, 9). O impacto funcional da perda auditiva depende do grau da perda, assim como as freqüências afetadas. Rebaixamento auditivo em 6000 e 8000 Hz têm pouco impacto na função auditiva.

Entretanto, se este rebaixamento compromete as freqüências acima de 3000 Hz, há uma probabilidade maior da compreensão de fala estar prejudicada. Se o comprometimento auditivo for nas freqüências abaixo de 3000 Hz a compreensão estará certamente prejudicada, por ser uma área importante na compreensão (10).

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo verificar a ocorrência de emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT), em pacientes portadores de RB, submetidos a tratamento quimioterápico com carboplatina.


CASUÍSTICA E MÉTODO

Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo- Escola - Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), processo nº 0525/04.

Os indivíduos foram encaminhados do Instituto de Oncologia Pediátrica (IOP) - Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAAC) da UNIFESP - EPM para o setor de audiologia clínica da disciplina de distúrbios da audição. Os participantes deveriam seguir rigorosamente os critérios de elegibilidade para a composição da amostra, tais como:  Indivíduos que estivessem sido atendidos no IOP com diagnóstico RB.

- Indivíduos com curva timpanométrica do tipo A bilateralmente.
- Indivíduos que não apresentassem história de perda auditiva na família.
- Indivíduos que tivessem sido submetidos a tratamento quimioterápico com carboplatina.

A avaliação foi iniciada após o término do tratamento quimioterápico. O protocolo utilizado no IOP nestes sujeitos foi de quatro a seis ciclos de carboplatina (560mg/ m²/ ciclo) com intervalos de 21 dias entre eles.

Foram avaliados 18 pacientes com idades entre nove meses a nove anos de idade sendo oito do sexo masculino e 10 do sexo feminino.

Em um estudo inicial foi proposto uma avaliação audiológica composta de audiometria e registro das EOA, no entanto, observou-se que seria inviável aplicar todos estes procedimentos, visto que estes sujeitos compareciam ao ambulatório de distúrbios da audição após a realização do exame de fundo de olho o qual geralmente é feito com sedação. Desta forma, optou-se por realizar um exame que não dependesse da resposta do sujeito e que tivesse um período mais curto de avaliação.

Registro das EOAT

O registro das EOAT foi realizado em cabina tratada acusticamente utilizando o equipamento ILO 92 da Otodynamics, conectado a um computador ACER MATE 486. Os sujeitos fora acomodados no colo dos pais e/ou responsável e em seguida adaptada a sonda no meato acústico externo, em cada orelha a ser testada. Para o registro das EOAT foi apresentado estímulo clique nãolinear com janela de análise de 12 ms, utilizando o programa "QuickScreen". Em cada testagem foram apresentados blocos de 260 estímulos. As respostas foram analisadas nas bandas de freqüências de 1000, 1500, 2000, 3000, e 4000 Hz. A condição do exame considerada adequada foi da intensidade do estímulo entre 75 e 80 dB pe NPS; estabilidade do estímulo igual ou superior a 70 %; presença de resposta quando a reprodutibilidade geral e por banda de freqüência estivesse igual ou superior a 50% e quando a relação sinal/ruído por banda de freqüência estivesse superior ou igual a 3 dB NPS em pelo menos 2000, 3000 e 4000 Hz.

Análise Estatística

Para este trabalho, foi aplicado teste de Analise de Variância (ANOVA), pois foi considerado o mais adequado segundo as variáveis deste estudo. Foi adotado para este trabalho um nível de significância de 0,05 (5%).


RESULTADOS

A seguir serão apresentados Gráficos e Tabelas, elaborados a partir das medidas-resumo e ANOVA.

Gráfico 1. Distribuição das médias dos níveis de resposta das EOAT para as bandas de freqüências. - EOAT - Emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente.


Gráfico 2. Distribuição das médias do nível de resposta para as bandas de freqüências, segundo a variável lado da orelha. - EOAT - Emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente.

DISCUSSÃO

A análise dos dados demonstrou 100% da ocorrência das EOAT nas crianças de ambos os sexos. Pesquisas com carboplatina não demonstraram perda auditiva significante após o seu uso (11, 12, 13, 14, 15). Estes achados são concordantes com os do presente estudo, visto que todos os sujeitos avaliados apresentaram presença de EOAT nas bandas de freqüência avaliadas. No presente estudo os sujeitos avaliados não utilizaram cisplatina e desta forma não era esperado a presença de perda auditiva.

Muitos estudos que pesquisam a ototoxicidade de quimioterápicos foram realizados com a cisplatina. Porém, a partir dos anos 80 a carboplatina foi inserida nestas pesquisas. Em grande maioria, os artigos demonstram para maiores pesquisas com o uso de cisplatina em decorrência provável de sua toxicidade, assim como demonstram os estudos (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24).

A ocorrência de perda auditiva nas freqüências de 4000, 6000 e 8000 Hz foram demonstradas em sujeitos que fizeram uso de carboplatina (25, 26). Entretanto nesta pesquisa, com a utilização das EOAT, que possibilitam o registro de resposta até a banda de freqüência de 4000 Hz, não se observou comprometimento das células ciliadas externas. Este achado por estar relacionado a limitação do procedimento utilizado no método deste trabalho, visto que as freqüências de 6000 e 8000 Hz não puderam ser avaliadas nestes casos. A utilização das EOA por produtodistorção e audiometria em freqüências altas, poderia identificar alterações em freqüências mais altas.

Estudos comparativos entre a ototoxicidade da cisplatina e carboplatina observaram perda auditiva nas freqüências de 4000,6000 e 8000 Hz em sujeitos que receberam cisplatina, o que não foi observado quando utilizado a carboplatina como agente antineoplásico (27, 28).

A literatura tem apontado evidências de que a cisplatina tem efeito ototóxico maior do que a carboplatina. Desta forma, a carboplatina parece não afetar ou de forma menos agressiva as estruturas da cóclea, mostrando-se como um agente antineoplásico menos tóxico.

No presente estudo pode-se verificar que as bandas de freqüência de 1000 a 4000 Hz não foram afetadas com o tratamento utilizando a carboplatina. Estudos longitudinais demonstraram que indivíduos com perda auditiva que acometem freqüências abaixo de 3000 Hz, apresentam prejuízos significativos na conversação. O tratamento em crianças com RB utilizando protocolos de tratamento com quatro a seis ciclos de carboplatina, com doses de 560 mg/m2 e com intervalos de 21 dias entre eles, não comprometeram a audição social das crianças estudadas (21).


CONCLUSÃO

A ocorrência de 100% das EOAT demonstrou que a carboplatina não provocou alterações das células ciliadas externas da cóclea, nas bandas de frequências estudadas e que as EOAT por ser um procedimento rápido, objetivo e fácil de ser testado, pôde ser utilizado como um instrumento de avaliação neste tipo de população.


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1. Mestrado. Fonoaudióloga, Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).
2. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Fonoaudióloga; Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).
3. Especialização. Fonoaudióloga; Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESPEPM).
4. Especialização. Médica Oncologista Pediátrica do Instituto de Oncologia Pediátrica (IOP) - Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAAC) da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - (UNIFESP-EPM).

Instituto: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Endereço para correspondência:
Aline Mizozoe de Amorim
Rua Ibituruna, 265 - Apto 71-A - Saúde
CEP: 04051-032 - São Paulo/SP
Telefone: (11) 5589-1204

Não houve financiamento nesta pesquisa.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da R@IO em 20 de maio de 2007. Cod. 253. Artigo aceito em 6 de novembro de 2007.