INTRODUÇÃO

A rinossinusite crônica (RSC) teve seu diagnóstico dificultado por muitos anos, pois era baseado apenas em sintomas isolados. Com o passar do tempo, verificou-se a necessidade de ser ter o diagnóstico mais apurado da RSC e utilizou-se da associação de vários sinais e sintomas para sua realização, já que esta doença atingiria mais de 30 milhões de norte-americanos com um custo direto de US$ 3,4 bilhões anuais em consultas médicas (1).

A Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço(AAO-CCP) reuniu-se com a Academia Americana de Otorrinolaringologia Alérgica (AAOA) e Sociedade americana de Rinologia (SAR) em 1996, em uma força tarefa, com o objetivo de formular um consenso. Logo após, em 1997, foi publicado "Definições das Rinossinusites no Adulto" (2). Este consenso classificou o quadro de rinossinusites em 5 categorias clínicas: a aguda, a subaguda, a crônica, a aguda recorrente e a crônica agudizada. Novos estudos sobre causas da rinossinusites têm mudado essa classificação para sinusite bacteriana aguda, RSC com polipose e RSC sem polipose (3). A rinossinusite aguda apresenta sintomas clínicos presentes em menos de 4 semanas, a subaguda com mais de 4 semanas e menos de 12 semanas e a crônica com mais de 12 semanas.

Para o diagnóstico da RSC, além do tempo de evolução, tem-se a associação de sintomas do consenso da AAO-CCP (Tabela 1) sendo 2 ou mais critérios maiores, 1 critério maior e 2 ou mais menores necessários para confirma-lo.

Apesar do diagnóstico de RSC ser clínico, baseado em sintomas, viu-se a necessidade da realização de exames complementares para a confirmação diagnóstica e para indicar a severidade e a etiologia da doença. Então foram utilizados a Tomografia Computadorizada (TC) e a endoscopia nasal, as quais também serviram para identificar anormalidades anatômicas (4).


OBJETIVO

Comparar os achados tomográficos com os endoscópicos em pacientes com diagnóstico clínico de RSC.


CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram selecionados 45 pacientes que tinham diagnóstico clínico de RSC, para isso, foi utilizado um protocolo de estudo com perguntas que preenchiam os critérios diagnósticos de rinossinusite crônica. Esse questionário foi baseado no consenso sansionado pela Academia Americana de Otorrinolaringologia, em 1997 (Tabela 2), e foi aplicado aos pacientes do ambulatório de otorrinolaringologia da Clínica Otorhinus.

Como critérios de inclusão de pacientes, tivemos todos os paciente que apresentavam 2 ou mais critérios maiores ou 1 critério maior e 2 ou mais critérios menores (35 pacientes). Excluímos todos pacientes com história de cirurgia rinossinusal prévia (10 pacientes).

Após ter sido incluso no protocolo de estudos, o paciente foi submetido ao exame de nasofibroscopia e posterior tomografia computadorizada de seios paranasais, sem nenhum preparo ou tratamento prévio.

Na análise endoscópica nasal, utilizou-se nasobibroscópio flexível da marca Mashida e, para classificação, o protocolo de Stankiewicz/Chow (5) (Tabela 3).

Na endoscopia, foi avaliado o recesso frontal, as variações de meato, o recesso esfenoetmoidal e a nasofaringe. Qualquer anormalidade foi considerada.

Para Tomografia computadorizada (TC), utilizamos a classificação tomográfica de Metson/Gliklich (6) baseado no protocolo internacional da AAO-CCP (Tabela 4).

No achado positivo da TC, foi considerado quando a doença atingiu pelo menos o estágio 1 do protocolo.

A análise tomográfica e endoscópica, foram feitas por um otorrinolaringologista sem conhecimento prévio de cada caso.


RESULTADOS

Foram analisados trinta e cinco pacientes com idade média de 40 anos, sendo 17 (48,5%) mulheres e 18 (51,5%) homens. Dez foram excluídos por motivos já explicitados.

Conforme a Tabela 5, temos o resultado da população estudada, em que 18 tiveram resultado positivo na análise tomográfica e 17 tiveram resultados negativos. Oito pacientes (23%) tiveram resultados positivos na análise endoscópica e na TC. Quatro (11,4%) pacientes tiveram resultados positivos na endoscopia e negativos na TC.

Doze pacientes (34,4%), tiveram resultados positivos endoscópicos e 23 (65,6%), tiveram resultados negativos.

Dez (28,5%) pacientes tiveram resultados de TC positivos e endoscópicos negativos. Treze pacientes (37,1%), tiveram resultados de TC e endoscópicos negativos.


DISCUSSÃO

Diferentes alterações nasossinusais podem cursar com rinossinusite crônica, como alterações anatômicas (presença de célula de Haller, concha média paradoxal ou bulhosa etc), polipose nasal, discinesia ciliar, entre outras.

Por isto, o diagnóstico preciso da RSC ainda é um desafio para os otorrinolaringologistas. A Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço reuniuse, em 1997, na tentativa de elaborar critérios para o seu diagnóstico. Segundo o consenso da AAO-CCP, os critérios são baseados somente em sintomas subjetivos.

Posteriormente, foi proposta a divisão entre RSC com polipose e sem polipose (3). Por isso viu-se a necessidade de utilizar exames complementares para confirmação diagnóstica e programação terapêutica, dependendo das alterações nasossinusais encontrada. A tomografia computadorizada de nariz e seios paranasais endoscopia nasossinusal são os exames de escolha para esta avaliação. Na literatura, entretanto, não existe consenso sobre a correlação entre os sintomas relatados pelos pacientes e os achados tomográficos e endoscópicos. NASSAR et al. (7) analisaram duzentos exames tomográficos e concluíram que os achados não necessariamente significam RSC, pois em 50% dos casos obteve alteração tomográfica, mas somente 25% possuíam RSC concomitantemente. VOEGELS et al (8), STEWART/JOHNSON (9) e PRUNA X (10) encontraram resultados semelhantes. HWANG et al (4), em contra-partida, realizaram uma ampla revisão da literatura e observaram que não existe consenso sobre a associação.

Não houve correlação estatisticamente significante, conforme evidenciado em Tabela 5, para as alterações tomográfica endoscópicas, a menos que o paciente tivesse alterações significativas como polipose, secreção purulenta, mucosa polipóide. Com isso, observamos apenas correlação entre o número de seios acometidos e a intensidade dos sintomas referidos. O bloqueio do complexo ósteo-meatal também esta relacionado com a gravidade dos sintomas eachados tomográficos, podendo indicar a importância de se realizar exames complementares para investigá-la, principalmente para afastar polipose, como sugere MELTZER et al (3).

O paradigma do tratamento de todos os pacientes com critérios clínicos do RSC fica interrogado, pois quase 50% desses pacientes tiveram alterações tomográficas negativas e 65% com endoscopia negativa. A associação dos dois métodos também não foi significativa, com sensibilidade de 44% e especificidade de 76%. Embora isso ocorra, os dois métodos ainda são os melhores para avaliar o paciente e determinar a terapia.


CONCLUSÃO

Pelos achados já discutidos, a endoscopia nasal só é um bom indicador para confirmar a RSC, em pacientes com critérios preenchidos, se os mesmos evidenciarem polipose, secreção purulenta ou mucosa congesta, o mesmo acontece com a TC.

Com a utilização do consenso da AAO-CCP, associado a TC e a endoscopia nasal, pode-se ter um diagnóstico um pouco mais preciso das RSC e assim traçar um plano de tratamento adequado para que a doença seja definitivamente resolvida. Assim diminuindo custos e utilizando antibióticos de forma correta.

Por isso a AAO-CCP viu a necessidade da criação do protocolo de diagnóstico da RSC, para nortear não só os especialistas, mas todas as outras especialidades, no diagnóstico da RSC.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Benninger MS; Ferguson BJ; Hadley JA; Hamilos DL; Jacobs M; Kennedy DW; Lanza DC; Marple BF; Osguthorpe JD; Stankiewicz JA; Anon J; Denneny J; Emanuel I; Levine H - Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 129:S1-32.

2. Report of the Rhinosinusitis Task Force Committee Meeting. Alexandria, Virginia, August 17, 1996. Otolaryngol Head Neck Surg 1997, 117:S1-68.

3. Meltzer EO; Hamilos DL; Hadley JA; Lanza DC; Marple BF; Nicklas RA; Bachert C; Baraniuk J; Baroody FM; Benninger MS; Brook I; Chowdhury BA; Druce HM; Durham S; Ferguson B; Gwaltney JM; Kaliner M; Kennedy DW; Lund V; Naclerio R; Pawankar R; Piccirillo JF; Rohane P; Simon R; Slavin RG; Togias A; Wald ER; Zinreich SJ; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American Academy of Otolaryngic Allergy; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; American College of Allergy, Asthma and Immunology; American Rhinologic Society - Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004, 131:S1-62.

4. Hwang PH; Irwin SB; Griest SE; Caro JE; Nesbit GM - Radiologic correlates of symptom-based diagnostic criteria for chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 128:489-96.

5. Stankiewicz JA; Chow JM - Nasal endoscopy and the definition and diagnosis of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 126:623-7.

6. Metson R; Gliklich RE; Stankiewicz JA; Kennedy DW; Duncavage JA; Hoffman SR; Ohnishi T; Terrell JE; White PS - Comparison of sinus computed tomography staging systems.Otolaryngol Head Neck Surg 1997, 117:372-9.

7. Nassar Filho, Jorge; Anselmo-Lima, Wilma T; Santos, Antônio C. - Participaçäo das variaçöes anatômicas do complexo ostiomeatal na gênese da rinossinusite crônica, analisadas por tomografia computadorizada. Rev. bras. otorrinolaringol 2001, 67:489-495.

8. Voegels, Richard L; Goto, Elder Y; Chung, Daniel; Nita, Luciana M; Lessa, Marcus M; Butugan, Ossamu. Correlaçäo etiológica entre variaçöes anatômicas na tomografia computadorizada e a rinossinusite crônica. Rev. bras. otorrinolaringol 2001, 67:507-510.

9. Stewart MG; Johnson RF- Chronic sinusitis: symptoms versus CT scan findings. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004, 12:27-9.

10. Pruna X - Morpho-functional evaluation of osteomeatal complex in chronic sinusitis by coronal CT. Eur Radiol 2003, 13:1461-8.





1. Médico. R3 em Otorrinolaringilogia pela Clínica Otorhinus.
2. Mestre em Otorrinolaringologia. Preceptor da Clínica Otorhinus.
3. Médico. R2 em Otorrinolaringilogia pela Clínica Otorhinus.
4. Médico. R1 em Otorrinolaringilogia pela Clínica Otorhinus.

Instituição: Clínica Otorhinus.

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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da R@IO em 6 de agosto de 2007. Cod. 295. Artigo aceito em 27 de outubro de 2007.