INTRODUÇÃO

A Síndrome de Treacher Collins (STC) ou Disostose Mandibulofacial é um distúrbio hereditário caracterizado por anomalias craniofaciais e manifesta-se com diversas variáveis clínicas (1).

Descrita pela primeira vez por THOMSON em 1846, teve na abordagem de Treacher Collins em 1900 a descrição dos seus componentes essenciais, tornando o seu nome epônimo preferido pela literatura inglesa (1).

A incidência aproxima-se de 1:40.000 a 1:70.000 casos por nascidos vivos, não existindo preferência por sexo ou raça. A transmissão ocorre ao acaso, mas é suspeitado uma transmissão autossômica dominante de expressividade variável (2,3). A probabilidade de uma criança herdar a condição quando um dos progenitores apresenta a síndrome é de 50% (4).

O gene portador da alteração genética foi mapeado na porção distal do braço longo do cromossomo 5 (5q31.3-q33.3) (5). A expressão fenotípica desta doença provavelmente resulta de uma malformação congênita envolvendo o primeiro e o segundo arcos branquiais, bilateralmente (6,7). A patogenia básica dessa enfermidade sugerida por FRANCESCHETTI E KLEIN em 1949 diz que a deficiência ocorre durante a sétima semana de gestação, quando os ossos faciais estão em formação e a ação inibitória genética pode se processar (8,9).

Este distúrbio hereditário é caracterizado por inclinação antimongolóide das fissuras palpebrais, coloboma da pálpebra inferior, micrognatia e hipoplasia das arcadas zigomáticas e microtia. Podem estar incluídos no quadro clínico a inclinação descendente das fendas palpebrais, ptose palpebral, coloboma das pálpebras inferiores, rarefação das pestanas um terço a dois terços mediais das pálpebras inferiores, hipoplasia das eminências malares e zigomática, hipoplasia da maxila com fenda do palato secundário ou palato alto e arqueado, ausência de velum (raramente com atresia das coanas) e extensão de uma "língua de cabelo temporal" ao longo dos lados das bochechas. As fendas labiais são raras (1,10,11).

Figura 1. Síndrome de Tracher Collins: malformação de pavilhão auricular. - Reproduzido de: Cavalcante HA, Moura WJQ, Oliveira LS, Lima BP, Mazivieiro SNA, Nunes CTA. Síndrome de Treacher Collins associada a Malformação de Chiari do Tipo I. IX Congresso Norte-Nordeste de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, 06 a 08 de setembro de 2007, Belém, Pará. Pôster.

Motivou-nos ao estudo mais profundo da Síndrome de Treacher Collins a atuação interdisciplinar presente no dia-a-dia do Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza - Universidade Federal do Pará e da Universidade do Estado do Pará abrangendo as áreas de Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Neurologia, Pediatria, Odontologia, Psicologia, Serviço Social e Fisioterapia, sobretudo no que se refere a assistência aos pacientes portadores de diversas necessidades especiais. Justifica-se a realização deste trabalho pela necessidade de alertar os profissionais de saúde para a ocorrência desta síndrome, pouco freqüente, mas com graves conseqüências aos seus portadores, sobretudo quando expostos a um diagnóstico tardio.


OBJETIVO

Realizar uma revisão de literatura sobre os diversos aspectos da Síndrome de Treacher Collins, enfatizando as manifestações clínicas otorrinolaringológicas.


MATERIAL E MÉTODO

A pesquisa através de bancos de dados on line forneceu as informações e artigos para confecção desta revisão bibliográfica, podendo estes serem acessados a qualquer tempo para pesquisa e atualização, já que são renovados conforme é produzida a literatura científica.

Foram consultadas as bases de dados Cochrane, LILACS, MEDLINE, OMIM e SciELO, aplicando-se à pesquisa os termos Síndrome de Treacher Collins e Disostose Mandibulofacial para artigos publicados entre aos anos de 1997 e 2007, além da literatura já consagrada em relação ao assunto.


REVISÃO DE LITERATURA

Aspectos Gerais e considerações sobre o diagnóstico

O gene causador da STC foi mapeado no braço longo no cromossomo 5 (5q31-33), sendo denominado de TCOF1 (12,13), composto por 26 exons, e destes, 25 são traduzidos em uma proteína de baixa complexidade, chamada treacle (14). A função dessa proteína é ainda desconhecida, contudo suspeita-se que atue no transporte de outras proteínas do citoplasma para o núcleo. Acredita-se que os indivíduos afetados pela STC produzirão uma proteína mais curta e instável que o normal, de forma que o quadro clínico possa ser causado por haploinsuficiência, ou seja, quantidade insuficiente dessa proteína (14,15) Os exons que possuem maior probabilidade de apresentar deleções e inserções são os de número 10, 15, 18, 23 e 25 (16). Assim, esses exons devem ser os primeiros a serem testados em qualquer estudo molecular em pacientes portadores da STC. As mutações são resultantes de alterações na seqüência do gene que afetará a proteína derivada desse gene, sendo mais comumente observada a deleção no exon 24 do gene TCOF1. A identificação do local e o tipo de mutação são importantes para aconselhamento genético dos pais e irmãos do paciente afetado (1,9,17).

A expressão clínica da doença é muito variável, indo desde manifestações mais brandas a casos severos, podendo levar a erros no diagnóstico sindrômico. Contudo, se forem considerados dois filhos de uma mesmo casal o diagnóstico fica mais evidente. Pacientes que apresentam características clássicas da STC são relativamente fáceis de serem diagnosticados clinicamente (18).

Ao nascimento, essas crianças devem ser examinadas pelo otorrinolaringologista e pelo fonoaudiólogo a fim de se identificar a extensão da perda auditiva e o grau de comprometimento das vias aéreas. Nos indivíduos brandamente afetados o diagnóstico necessita comprovação genética (19). Este diagnóstico pode ser feito no pré-natal através de biópsia do vilo corial entre 10ª e 13ª semanas ou amniocentese entre 16ª e 18ª semanas de gestação para realização de estudo do material genético. A ultra-sonografia e a fetoscopia são métodos auxiliares neste processo diagnóstico (19,20).

Alguns autores consideram a STC uma emergência neonatal, de modo que, ao ser detectada, cuidados devem ser tomados a fim de se evitar a glossoptose e conseqüente obstrução das vias aéreas superiores no período neonatal, podendo ser necessária a intubação e ventilação ainda na sala de parto (21,22).O diagnóstico pós-natal preciso deverá ser realizado mediante a análise de DNA no indivíduo portador da síndrome. Também é aconselhável a análise de DNA em seus progenitores para fins de aconselhamento genético (15, 23).

Manifestações Clínicas Otorrinolaringológicas e outras

A maioria das malformações congênitas da cabeça e do pescoço ocorrem durante a época da transformação do aparelho branquial e localizam-se em determinadas porções do aparelho branquial, não sendo freqüentes e desaparecendo à medida que se desenvolvem as estruturas definitivas (24).

As malformações remanescentes darão origem as síndromes com disostose mandibulofacial, dentre as quais a Síndrome de Treacher Collins é a mais comum. As manifestações mais freqüentes da STC são bastante relacionadas ao grau de deformidade facial nos indivíduos acometidos, e nestes, as modificações que podem ser detectadas, acompanhadas ou modificadas pelo otorrinolaringologista são inúmeras, a saber: inclinação antimongolóide das fendas palpebrais (89%); hipoplasia da região malar, com ou sem fenda do osso zigomático (81%); hipoplasia de mandíbula (78%) com efeitos variáveis a ATM e músculos da mastigação; coloboma da pálpebra inferior (69%); ausência parcial ou completa dos cílios nas pálpebras inferiores (53%); malformação dos pavilhões auriculares (36%); atresia do conduto auditivo externo (40%); surdez de condução (28%); presença de cabelos na parte externa das faces (26%) e fenda palatina (32%) (1,25).

Algumas deformidades estão associadas ao quadro com menor freqüência, como a hipoplasia da faringe; as narinas estreitas com dorso nasal em nariz de papagaio; o palato alto; a dentição anormal; a distopia orbital inferior; o coloboma da pálpebra superior; a microftalmia; a macrostomia ou microstomia; a atresia das coanas; as fístulas em fundo de saco e os apêndices Cutâneos entre o pavilhão auricular e o ângulo da boca (1,26,27).

Malformações com repercussões em outras regiões do corpo também podem ocorrer como é o caso da cardiopatia congênita, da criptorquidia e da deficiência mental (1).

As malformações diagnosticadas ao nascimento são estáveis, isto é, não são progressivas com a idade (19). A obstrução das vias aéreas superiores por fatores estruturais pode freqüentemente gerar apnéia obstrutiva em portadores de STC, como no caso do ângulo da base do crânio diminuto posicionando a faringe de posterior para adiante; da nasofaringe estreita e da maxila - verticalmente deficiente com reduzida projeção anterior - reduzindo ainda mais a dimensão antero-posterior da nasofaringe (1). A micrognatia presente associada a língua em posição posterior, gera alterações causadoras de um padrão respiratório inadequado (28).

O esqueleto craniofacial apresenta-se com anormalidades na mandíbula, maxila, zigomático, órbitas, ouvidos e base do crânio. A altura do ramo mandibular é deficiente e o comprimento do corpo da mandíbula é reduzido. A distorção existente na sínfise mentoniana contribui para a deficiência mandibular e para o aumento da altura inferior da face, a qual leva a um aumento do ângulo crânio-base-mandibular. O ângulo mentoniano também pode encontrar-se maior que o padrão. Desse modo, em pacientes portadores de STC, a mandíbula é retrognática, a articulação temporomandibular encontra-se deslocada anteriormente, o ângulo mandibular é obtuso e a mandíbula é menor que a maxila (26).

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial é importante em toda deformidade craniofacial, devendo neste caso, englobar dentre outras as seguintes síndromes:

a) Síndrome do 1º arco branquial (Síndrome oral - mandibular - auricular). Nesta síndrome aparecem macrostomia, hemignatia e anormalidades no tragus, bem como na parte superior da hélix, por serem estas duas porções provenientes do 1.º arco (9,29,30).
b) Síndrome do 1º e 2º arcos branquiais. Observa-se hemignatia e deformidades em todo o pavilhão auricular. O 1º e o 2º arcos branquiais combinam-se na metade superior da hélix, na mandíbula e na articulação temporomandibular (9,29,30).
c) Outras anomalias, como a doença de Crouzon, Síndrome de Apert, hipertelorismo, Síndrome de Möbius e doença de Romberg devem sempre compor o quadro diferencial (9,29).

Evolução e Tratamento

O tratamento se inicia desde a fase pré-natal, orientando a família quanto as particularidades da anomalia e aos cuidados necessários ao longo da vida.

Estes pacientes podem apresentar dificuldades respiratórias nos primeiros meses de vida causadas pelas malformações apresentadas, podendo complicar com resfriados e infecções, principalmente em crianças. Há grande benefício no uso da traqueostomia temporária e do CPAP. A intubação costuma estar dificultada pelas vias aéreas muito estreitas (11,22,31).

Se o paciente for portador de fenda palatina, esta deve ser encarada segundo os protocolos atuais de tratamento, com o uso imediato de ortopedia funcional dos maxilares prorrogando ao máximo o procedimento cirúrgico de fechamento da fenda até o início da alfabetização (1,4,11,32).

Mesmo que não haja fenda, a ortopedia dos maxilares sendo sucedida pela ortodontia fixa, previne ou minimiza grandemente as deformidades dentofaciais características da Disostose Mandibulofacial (1,11).
O problema mandibular deve ser encarado como se o paciente fosse portador de microssomia craniofacial, seguindo-se assim o protocolo para distração mandibular, sendo uma das grandes indicações de distração mandibular bilateral a erupção dos primeiros molares permanentes (1,11,32).

O diagnóstico precoce de hipoacusia ou surdez e a correção quando possível são fundamentais, já que o retardo do desenvolvimento intelectual não é uma característica tão freqüente. Para isto pode ser utilizada a cirurgia ou ainda a correção da hipoacusia com aparelhos de audição, fator contribuinte para o adequado desenvolvimento do indivíduo (25,30).

O crescimento dos ossos da face durante a primeira e segunda infância resulta em certa melhora das condições estéticas, as quais melhoram mais ainda com a cirurgia plástica (3).

O tratamento dos tecidos firmes e moles da face podem requerer um grande número de intervenções cirúrgicas: primeiro a correção do coloboma de pálpebra nos primeiros anos de vida (33); em seguida a reconstrução da órbita com enxertos de ossos da calvária e correção do deslocamento lateral canthal; reconstrução da orelha se faz dos 5 aos 7 anos de idade; a correção da parte inferior da face e mandíbula, pelo cirurgião craniofacial e pelo odontopediatra e ortodontista, com intervenção ortodôntica no começo da erupção dos dentes permanentes do paciente. Após os dentes estarem alinhados em seus eixos o tratamento da face inferior reposiciona a mandíbula e a maxila, por volta de 10 anos de idade. A medida que a face da criança continua a crescer, procedimentos adicionais podem ser requeridos para corrigir qualquer deformidade no desenvolvimento (24,32).


CONSIDERAÇÕES FINAIS

A Síndrome de Treacher Collins deve continuar sendo pesquisada, a fim de que se possa aprimorar a abordagem atual das correções funcionais e estéticas, valorizando o apoio psicossocial e a participação conjunta de uma equipe multidisciplinar formada por otorrinolaringologistas, cirurgiões craniofaciais, oftalmologistas, fonoaudiólogos, psicólogos e cirurgiões-dentistas. As descobertas das alterações genéticas estão constantemente sendo feitas, facilitando sobremaneira o diagnóstico precoce e o aconselhamento genético familiar, contribuindo para o aperfeiçoamento do tratamento e melhora do prognóstico, minimizando o estigma social e dando qualidade de vida ao paciente e sua família.


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1 Monitor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade do Estado do Pará. Aluno do sexto ano do Curso de Medicina.
2 Professor Assistente da Universidade do Estado do Pará. Coordenador Científico e Preceptor da Residência Médica em Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza da Universidade Federal do Pará.
3 Monitora da Disciplina de Oftalmologia da Universidade do Estado do Pará. Aluna do sexto ano do Curso de Medicina.
4 Aluna do Quinto ano do Curso de Medicina. Universidade do Estado do Pará.
5 Professora Assistente da Universidade do Estado do Pará. Coordenadora do Programa de Saúde Auditiva do Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza da Universidade Federal do Pará.

Instituição: Universidade do Estado do Pará.

Endereço para correspondênciA: Dorivaldo Lopes da Silva - Trav. Dom Romualdo de Seixas, 1630 - Apto 404 - Belém / PA - CEP: 66055-200 - Telefone: (91) 3225-0158 / (91) 9185-2065 - E-mail: dorivaldols@yahoo.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da R@IO em 23 de dezembro de 2007. Cod. 397. Artigo aceito em 1 de fevereiro de 2008.