INTRODUÇÃO

Lesões traumáticas no seguimento intratemporal do nervo facial podem ser causadas devido à fratura do osso temporal, ferimento por arma de fogo ou lesão iatrogênica ocorrida durante as cirurgias otológicas (1, 2, 3).

Apesar do numero de lesões iatrogênicas estarem diminuindo devido ao constante aperfeiçoamento dos cirurgiões otológicos e também a popularização do monitoramento intra-operatório do nervo facial, algumas centenas de casos foram tratados em nosso serviço nestes últimos 15 anos. Por outro lado, outras etiologias como as lesões traumáticas deste nervo têm crescido, principalmente nas grandes cidades, devido ao aumento da violência (acidentes automobilísticos, quedas, terrorismo e violência urbana).

Nosso hospital é referencia para os casos de emergências traumáticas ocorridas na cidade de São Paulo e também trabalha como referencia terciária para todo país (Brasil).

Quando há uma lesão ou secção total (neurotmese) a alternativa que se apresenta são as anastomoses términoterminal ou quando apresenta uma perda extensiva de substância, anastomose com a utilização de um enxerto nervoso. Quando o nervo sofre uma lesão parcial de suas fibras permanecendo fibras integras o cirurgião depara-se com algumas duvidas: preservar as fibras que restaram intactas ou seccionar o seguimento e interpor o enxerto autólogo entre os cotos? Em se optando pela preservação das fibras interpor um enxerto parcial ou deixar o coto parcialmente lesado e realizar uma tubolização?

A recuperação de um tecido lesado através de uma simples "colagem" é um algo que a medicina persegue desde o inicio da civilização. YOUNG e MEDAWAR, em 1940, foram os primeiros a descreverem o uso de "cola" na estabilização de anastomose de nervo, utilizando como agente adesivo produtos sanguíneos (4). Desde então este tem sido um tema exaustivamente estudado. Também outros materiais já foram utilizados com este fim, como o colágeno e cianocrilato, porém o uso do cianocrilato na anastomose de nervos foi abandonado devido à intensa reação tecidual que este agente causa.

Atualmente, o uso de cola de fibrina humana tornouse bastante comum, sendo utilizada em diversos tipos de cirurgias. Esse adesivo é fabricado e comercializado por alguns laboratórios farmacêuticos. O produto é feito com componentes do sangue humano liofilizado, submetidos a testes antigênicos, sendo este adesivo liofilizado composto de proteínas humanas.

O material liofilizado necessário para obter 1 ml de solução adesiva contém:

75-115mg proteínas coaguláveis, 70-110mg fibrinogênio e 2-9mg fibrinectina; 10-15 unidades de factor XIII; 20- 80mg plasminogênio. Esta concentração é dissolvida em aprotinina bovina na concentração de 500 KUI / ml para obter a solidificação do adesivo e, em seguida, é adicionado uma solução de 500 UI de trombina liofilizada diluída em uma solução de cloreto de cálcio 40mMol de CaCl2 / l. O adesivo contém fibrinogênio na solução 1, que em contacto com a solução 2 (trombina e cloreto de cálcio), converte o fibrinogênio em fibrina monômeras agregadas. O factor XIII da solução 1 liga o monômero da fibrina ao fibronecitin (da solução 2), resultando em um componente solidificado após 1 minuto. O componente 1 é o plasminogênio, que por ação de ativadores existentes nos tecidos, converte-se em plasmina (enzima que degrada a fibrina) dissolvendo o coágulo. A aprotinina é usado para interromper a ação da plasmina e controlar a degradação. A ação da aprotinina permanecera ativa durante 8 dias, proporcionando uma cicatrização antes da absorção do coagulo.

O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado do uso da cola de fibrina humana na realização de anastomose do nervo facial em uma série de 42 pacientes que sofreram lesão parcial do nervo facial no segmento intratemporal e foram tratados por três diferentes técnicas de anastomose.


MÉTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo de 42 pacientes entre 1988 e 2005, os quais apresentaram paralisia facial periférica traumática e que durante o procedimento cirúrgico de exploração do nervo facial foi visualizado que pelo menos 30% do diâmetro do nervo facial ficou preservado. O acesso transmastoideo foi realizado em todos os casos e todos os pacientes tiveram um segmento mínimo de um ano pós-cirúrgico. A escala House-Brackmann (HB) foi adotada para avaliação dos resultados pré e pós-cirúrgicos.

Como critério para inclusão nós consideramos pacientes com menos de um ano de lesão, paralisia facial periférica HB V ou VI e mais de 90% de degeneração do nervo no exame de eletroneurorografia realizado nos três ramos faciais (frontal, orbicularis oculis e orbicularis oralis ) e/ou eletromiografia sem sinais de reinervação.

Todas as cirurgias assim como as anastomoses (parcial ou total) foram realizadas pelo mesmo cirurgião (autor principal), de acordo com a técnica descrita previamente por este e fixadas com cola de fibrina (4). A tubolização foi realizada com fascia de músculo temporal envolvendo totalmente o segmento lesado do nervo e fixada com cola de fibrina.

Os prontuários foram analisados para determinar a etiologia, o tempo da paralisia e da cirurgia pós-trauma, tipo de cirurgia executada, segmento do facial onde foi encontrada a lesão, a extensão da lesão no comprimento do nervo facial, a extensão da lesão no diâmetro do nervo, a presença ou a ausência do neuroma e a apresentação clínica um ano após a cirurgia. Todos os neuromas de amputação encontrados durante as cirurgias foram removidos (Figura 1).

Figura 1. Exemplo de neuroma de amputação.

Os seguimentos do nervo envolvido foram divididos em 4: Primeira seguimento (porção labiríntica); Segundo seguimento (porção timpânica); Terceiro segmento (seguimento mastóideo) e Segundo e terceiro seguimentos (timpânico + mastóideo).

A extensão de lesão (comprimento) também foi dividida em: menos de 5 mm; 6mm a 10mm e mais de 10 mm.

O diâmetro do nervo na porção lesada também foi classificado em : menos de 50% e mais que 50%, sendo um dos critérios de inclusão para este relato a preservação de o mínimo 30% do diâmetro do nervo no seguimento lesado.

Todos os casos selecionados para este estudo apresentavam até 70% do diâmetro do nervo lesado com mínimo de 30 % do diâmetro preservado.

Em relação ás cirurgias , os pacientes foram divididos em 3 grupos: Grupo 1 - Casos em que foi interposto enxerto parcial junto a parte preservada do nervo (12 pacientes) (Figura 2). Grupo 2 - Casos em que se manteve a parte preservada e realizou-se tubolização com fascia do músculo temporal (8 pacientes) (Figura 3). Grupo 3 - Casos os quais optou-se por seccionar as partes do nervo lesionado (proximal e distal) e interpor enxerto total de nervo sural (22 pacientes) (Figura 4).

Figura 2. Modelo de enxerto parcial.


Figura 3. Modelo esquemático de tubolização do nervo facial.


Figura 4. Modelo de enxerto total do nervo facial.

RESULTADOS

A distribuição dos pacientes de acordo com sexo e idade não apresentou diferenças estatisticamente significativas.

Em relação à etiologia, fratura do osso temporal foi a causa mais incidente em todos os grupos seguido por iatrogênica e projétil de arma de fogo (p=0.7) (Tabela 1).

O tempo decorrido entre a lesão e o procedimento cirúrgico foi de 27.8 (± 19.2) dias no grupo 1, 32.8 (± 23.8) no grupo 2 e 50.5 (±28.4) no grupo 3 (p=0.05) (Tabela 1).

Em todos os grupos, o seguimento mais acometido foi o mastóideo, com 58.3% (7) pacientes do grupo 1, 87.5% (7) pacientes do grupo 2 e 63.6% (14) pacientes do grupo 3. Já o segmento timpânico foi acometido em 25.0% (3) dos pacientes do grupo 1, 12.5% (1) e 13.6% (3) dos grupos 2 e 3 respectivamente. Pacientes com acometimento de ambos os segmentos, timpânico e mastóideo, representaram 16.7% (2) no grupo 1, 0,0% (0) no grupo 2 e 22.7% (5) no grupo 3 (p=0.53) (Tabela 1). Em nenhum dos três grupos houve lesão do segmento labiríntico do nervo facial.

Quanto a extensão da lesão do nervo, 75.0% (9) pacientes do grupo 1 apresentavam lesão menor ou igual a 5 mm, 25.0% (3) pacientes com lesão entre 6-10 mm. No grupo 2, 87,5% (7) pacientes apresentavam lesão menor ou igual a 5 mm e 12.5% (1) apresentou lesão entre 6-10 mm. Não houve paciente com lesão maior que 10mm nos grupo 1 e 2. Já no grupo 3, 40.9% (9) pacientes mostraram lesões menores ou igual a 5 mm, 18.2% (4) apresentaram lesões entre 6-10 mm e 40.9% (9) pacientes mostraram lesões maiores que 10mm (p=0.02) (Tabela 1). Quinze (35.7%) do total dos pacientes tiveram mais que 50% do diâmetro do nervo facial lesado (p=0.11). Apenas 31.0% (13) dos pacientes estudados apresentaram neuroma facial.

Sobre os resultados após um ano da cirurgia no grupo 1, 66.7% (8) dos pacientes apresentaram HB IV, 25% (3) HB V. No grupo 2, 75% (6) pacientes tinham HB IV e 25% (2) com HB V. No grupo 3, 27.3 (6) evoluíram para HB IV e apenas 4.5% (1) apresentaram HB V (p=0.001) (Gráfico 1).

Gráfico 1. Resultado expressado na escala House-Brackmann após 1 ano da cirurgia.

DISCUSSÃO

A posição do osso temporal favorece que em ferimentos de cabeça e pescoço seja atingido e em grande número gerar paralisia facial periférica (5,6) (PFP).

Não há duvida sobre a dificuldade em comparar casos cirúrgicos de PFP. Não somente pela diversidade de lesões que podem ocorrer, mas também pela grande dificuldade em obter grupos significativos com lesões similares para realização de comparações sistemáticas.

É nossa opinião, tanto como de outros autores, que o tratamento cirúrgico precoce (até 3 semanas do inicio da PFP) apresenta melhores resultados que o tardio (1, 6, 7, 8, 9). Devemos avaliar que parte razoável dos nossos pacientes nos procura com pelo menos 60 dias de PFP. É nossa opinião que os resultados destes pacientes seriam melhores se fossem tratados mais precocemente.

É nossa rotina no departamento submeter cada paciente com trauma do osso temporal e PFP a tomografia computadorizada de osso temporais, testes audiométricos e eletroneuromiografia (EnoG e EMG). Em nossa opinião, baseada nos estudos realizados por FISCH (6), que o uso de EnoG/EMG fornece uma indicação razoável de quando operar.

Todas as escalas de graduação para PFP são subjetivas e possuem suas imperfeições. A escala HB é uma escala de fácil uso e bem aceita (10-11).

O acesso cirúrgico depende do cirurgião e do paciente. Em nosso departamento nós tendemos para o acesso transmastoideo nos pacientes com lesão intratemporal. Uma vez que nós diagnosticamos que a lesão afeta o gânglio geniculado ou o seguimento labiríntico, optamos então pelo acesso translabirintico (se o paciente apresentar anacusia), via fossa média (1,12) (se audição preservada) ou combinada (13), dependendo do local da lesão.

Se houver rompimento total ou parcial uma anastomose deverá ser executada. É importante evitar o fechamento sob tensão, e quando há uma lesão com perda de tecido neural de grande extensão, nós optamos pela realização de enxerto com nervo sural.

O uso de cola de fibrina humana tornou-se muito importante em diversas áreas cirúrgicas. Muitos autores relatam bons resultados com o uso do adesivo de fibrina.

BOEDTS e BOUCKAERT (1984) (14) revelaram que a qualidade do grau de recuperação e de reparação de uma lesão no nervo depende da quantidade de fibrose formada na anastomose. Contudo, a fibrose depende do nível do tecido conjuntivo, de uma boa vascularização da zona de reparo, da ausência de infecção no local, tipo de material usado na sutura, da reação de corpo estranho que este material pode causar, do número de pontos, da tensão e do local da anastomose. Baseado no estudo de nervos ciático de camundongos, estes autores compararam a sutura com pontos e cola de fibrina concluindo que a cola de fibrina tem muitas vantagens sobre as técnicas clássicas de sutura com pontos. Entre as vantagens, podem ser incluídos: menor traumatismo, maior tolerância à cola e um melhor alinhamento fascicular. Os autores também apontam como dois possíveis obstáculo para o uso da cola a tensão no sitio da anastomose e a reabsorção da cola antes do período necessário para a regeneração do nervo. Estes mesmos resultados foram observados por BECKER et al. (1985) (15), FALDINI et al. (16) (1984), FELDMAN et al. (1987) (17) e BENTO & MINITI (1989) (5).

Em trabalho original realizado em lesões induzidas de nervo facial intratemporal de gatos BENTO & MINITI (1989) (5) a sutura epineural comparada com a colagem com cola de fibrina não tiveram diferenças significativas em anastomoses completas de nervo. Os cortes histológicos destes nervos mostraram um crescimento axonal próximo ao normal. A mesma técnica foi empregada por estes autores em uma grande série de cirurgias em nervos faciais seccionados mostrando resultados clinicamente semelhante aos descritos em séries nas quais foram utilizadas suturas epineurais (18). MATRAS (1976) (19), OCONNOR e SHEA (1982) (20), PORTMANN et al. (1982) (21), BABIGHIAN (1986) (22) e ZINI et al. (1986) (23) também utilizaram a cola de fibrina na estabilização da anastomose do nervo facial de pacientes e obtiveram resultados semelhantes entre os grupos que receberam sutura convencional. STERKERS et al. (1989) (24) estudaram os resultados clínicos da cola de fibrina em 56 pacientes operados por neurinoma acústico, nos quais a secção trans-operatória do nervo facial não pôde ser evitado e concluíram que o uso de cola de fibrina é uma técnica segura para reparação do nervo facial.

Os pacientes estudados que permaneceram com HB V ou VI foram encaminhados para avaliação de anastomose hipoglosso-facial.


CONCLUSÕES

O uso de cola de fibrina humana mostrou ser eficaz na realização destes três tipos diferentes de anastomose do nervo facial sendo que nesta série de 42 pacientes e os indivíduos do grupo 3 (enxerto total) tiveram melhores resultados estatisticamente comprovados se compararmos aos dos grupos 1 (reconstrução parcial) e 2 (tubolização).


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1. Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facila. Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2. Médica Otorrinolaringologista Especialista em Otologia, Neurotologia e Cirurgia de base lateral do Crânio. Médica Colaboradora da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3. Médico Otorrinolaringologista. Doutorando em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC FMUSP. Doutorando em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC FMUSP.
4. Médica Otorrinolaringologista em Estágio de Complementação Especializada em Cirurgia Otológica e Base de Crânio no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC FMUSP - Brasil.
5. Professor Livre Docente Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Assistente da Divisão de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo/SP - Brasil.

Endereço para correspondência:
Ricardo Ferreira Bento
Departamento de Otorrinolaringologia, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 6o andar, sala 6167
São Paulo/SP - Brasil - CEP 05403-000
Telefone: (55 11) 3088-0299 - E-mail: rbento@gmail.com

Artigo recebido em 7 de abril de 2008.
Artigo aceito em 30 de junho de 2008.