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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Relao entre Achados Videonasolaringoscpicos e pH-metria Esofgica em Crianas com Manifestaes Clnicas de Refluxo Extra-esofgico
Relationship between Nasolaryngoscopic Findings and pH Probe Esophageal Monitoring in Children with Clinical Manifestations of Extra-esophageal Reflux
Author(s):
Neide Fatima Cordeiro Diniz Oliveira1, Rocksane Carvalho Norton2
Palavras-chave:
crianas, desordens respiratrias e otorrinolaringolgicas, refluxo gastroesofgico, pH-metria, videonasolaringoscopia.
Resumo:

Introduo: O diagnstico de refluxo gastroesofgico, principalmente nos pacientes com manifestaes atpicas, tem merecido crescente importncia. Objetivo: Relacionar achados videonasolaringoscpicos pH-metria esofgica prolongada, em crianas com manifestaes clnicas de refluxo extra-esofgico. Mtodo: Estudo clnico prospectivo transversal, onde foram avaliadas 44 crianas de um a 12 anos de ambos os gneros, atravs da videonasolaringoscopia. Todas submetidas pH-metria para pesquisa de refluxo oculto por terem apresentado episdios de otites, sinusites, asma, laringites e/ou disfonia nos ltimos 12 meses. Resultados: Das 44 crianas, 15 (34%) apresentaram pH-metria normal e 29 (66%) alterada. Dentre as 29 com pH-metria alterada, 19 (65,5%) eram meninos e 10 (34,5%) meninas. No houve diferena com significado estatstico entre gnero e positividade da pH-metria, apesar da discreta predominncia de ocorrncia na populao masculina. Todas as crianas tinham adenoides menores que 75% da coluna area do cavum. Seis apresentaram secreo purulenta em cavidades nasal. Oito (18%) tinham ndulos em pregas vocais, sendo que cinco (11%) delas tinham pH-metria alterada e trs (7%) normal. Foi encontrado pelo menos uma alterao videonasolaringoscopia em 80% das 15 crianas com pH-metria normal e em 89,7% das 29 que tinham pH-metria alterada. Concluso: A prevalncia da doena do refluxo gastroesofgico em crianas com afeces respiratrias e otorrinolaringolgicas de repetio foi alta. Entretanto, os dados obtidos no demonstraram diferena com significncia estatstica (p< 0,05) entre os achados videonasolaringoscpicos, associados ou no ao refluxo gastroesofgico, comprovado por pH-metria. Portanto, no foi demonstrada relao entre refluxo gstrico cido patolgico e alteraes videonasolaringoscpicas.

INTRODUO

So cada vez mais consistentes na literatura (1,2,3) as evidncias de que o refluxo gastroesofgico (RGE) contribui para as afeces de vias areas (principalmente na populao peditrica), embora ainda no se tenha comprovao direta da relao de causa e efeito (4,5). A primeira dificuldade no diagnstico da doena do RGE (DRGE) est em se estabelecer os limites individuais a serem considerados entre RGE fisiolgico e patolgico. Outro aspecto a considerar o significado de uma srie de achados na regio posterior da laringe, denominados de laringite posterior (1-5).

Acredita-se que o refluxo gastroesofgico esteja associado a uma variedade de desordens larngeas, dentre as quais a laringite por refluxo a mais frequente. Estima-se que 4,0% a 10,0% dos adultos que procuram assistncia otorrinolaringolgica tenham DRGE e cerca de 60,0% a 80,0% deles apresentem sinais e sintomas de laringite (2,6). Entretanto, no se tem tal estimativa na populao peditrica (7,8).

As alteraes encontradas mais sugestivas de laringite por refluxo so edema e hiperemia de pregas vocais (PPVV), de regio interaritenodea e/ou retrocricodea, granulomas em regio posterior da laringe e, em casos extremos, estenose subgltica subgltica e carcinoma larngeo (9,10,11).

O aumento da prevalncia da DRGE e as vrias questes ainda sem respostas definitivas referentes fisiopatologia, diagnstico, evoluo e tratamento das manifestaes extra-esofgicas, constituem inesgotvel campo de investigao (12, 13).

importante ressaltar que as manifestaes atpicas respiratrias podem ser os primeiros sinalizadores da afeco gastroesofgica oculta (14, 15) e a videonasolaringoscopia um dos recursos propeduticos iniciais para avaliao das cavidades nasal, farngea e larngea (16, 17).

A escassez de publicaes sobre o tema na populao peditrica constituiu motivao para o estudo, que contempla a realizao da videonasolaringoscopia de crianas submetidas pH-metria esofgica por manifestaes clnicas de refluxo extra-esofgico.

Objetivos do estudo relacionar achados videonasolaringoscpicos pH-metria esofgica prolongada, em crianas com manifestaes clnicas de refluxo extra-esofgico.


MTODO

Neste estudo clnico prospectivo transversal foram avaliadas 44 crianas de quatro a 12 anos de idade, de ambos os gneros, atravs da videonasolaringoscopia.

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMG e o consentimento informado foi obtido de todos os familiares dos participantes.

Todas as crianas foram submetidas previamente pH-metria para pesquisa de refluxo oculto, por terem apresentado cinco ou mais episdios de otites, sinusites, asma, laringites e/ou disfonia nos ltimos 12 meses. As pH-metrias foram realizadas no Servio de Gastroenterologia Peditrica da UFMG, utilizando sondas peditricas semi-descartveis com sensor de antimnio e monitorao do pH esofgico distal, conforme procedimento padro. Os registros foram feitos no mnimo por 18 horas, enquanto os pacientes exerciam atividades normais (18,19). O diagnstico definitivo de refluxo foi baseado em um estudo positivo da pH-metria esofgica de 24 horas (Score de DeMeester > 14,72).

Foram excludos do estudo, pacientes com malformaes congnitas aero-digestivas ou que foram submetidos cirurgia do aparelho digestivo, com infeco aguda de vias areas, com alergia protena do leite de vaca, que estavam em uso de corticosteroide oral ou inalado, de bloqueadores da secreo cida gstrica, procinticos e anticidos nos 14 dias precedentes avaliao otorrinolaringolgica.

As videonasolaringoscopias foram realizadas de janeiro de 2005 a abril de 2006 na Clnica Otomed BH. As crianas eram acomodadas sentadas no colo dos pais ou responsveis na cadeira de exame. A vasoconstrio e a anestesia nasal foram feitas minutos antes do procedimento (lidocaina tpica a 2% e neosinefrina spray nasal peditrico). As endoscopias foram realizadas utilizando fibra ptica Machida (3,2mm de dimetro) e as imagens gravadas em fitas de videocassete VHS, para posterior anlise.

No existe atualmente instrumento nico que tenha sido validado ou que seja amplamente usados em contexto acadmicos ou privados (36) e os achados de laringite posterior so atualmente aceitos como os sinais laringoscpicos mais comuns de refluxo, com base em pesquisa internacional entre otorrinolaringologistas (37).

Os parmetros considerados nas avaliaes videonasolaringoscpicas foram:

a) presena ou ausncia de secreo purulenta em cavidades nasal;
b) volume das adenoides;
c) presena ou ausncia de edema de mucosa interaritenodea;
d) presena ou ausncia de edema em regio retrocricodea;
e) presena ou ausncia de ndulos em PPVV.

Os dados coletados dos protocolos de avaliao individual foram executados usando o SPSS 11.0.1. Para as anlises foram considerados os pacientes que tinham pH-metria normal (negativa) e alterada (positiva). As hipteses testadas consideraram como estatisticamente significante p< 0,05.

Para comparar os achados videonasolaringoscpicos entre os grupos de crianas que tinham pH-metria normal e alterada foi empregado o teste do Qui-quadrado (avaliao das associaes entre variveis) ou teste exato de Fisher para anlise das variveis categricas (idade, sexo etc.).


RESULTADOS

Os 44 pacientes tinham idade mdia de quatro anos, sendo que 16 (36,0%) eram meninas e 28 (64,0%) meninos. Vinte e nove (66,0%) tinham pH-metria alterada e 15 (34,0%) pH-metria normal. Dentre os 29 que tinham pH-metria alterada, 19 (65,5%) eram meninos e 10 (34,5%) meninas. Apesar de ter existido discreta predominncia de ocorrncia da DRGE na populao masculina, no houve diferena com significncia estatstica entre os gneros da amostra (p> 0,05). Das 44 crianas seis apresentaram secreo purulenta em cavidades nasal.

Na Tabela 1 podemos observar a distribuio dos volumes adenoideanos.




A distribuio das frequncias da presena ou ausncia de edema das regies interaritenodeas, das retrocricodeas e de ndulos em PPVV em funo das pH-metrias esto demonstrados nas Tabelas 2, 3, e 4.








No houve diferena com significncia estatstica (p>0,05) quanto aos parmetros avaliados nas videonasolaringoscopias entre os grupos de crianas com pH-metria normal e alterada. Na casustica foi encontrado pelo menos um sinal de laringite posterior videonasolaringoscopia em 15 (80,0%) crianas que tinham pH-metria normal e em 29 (89,7%) das alteradas.


DISCUSSO

Apesar de o RGE ser condio frequente e geralmente benigna na infncia, ele pode estar relacionado a vrias afeces respiratrias, por isso, o conhecimento das vrias formas de apresentao das manifestaes extra-esofgicas, associado a uma boa histria clnica de suma importncia para diagnstico da DRGE.

Na literatura, os sintomas e afeces mais frequentemente apresentados pelas crianas com DRGE oculto so: crises de asma, apneia, estridor larngeo, tosse crnica, sinusites, otites e pneumonias de repetio, dentre outros (3, 5, 21). O que difere dos mais frequentemente apresentados pelos adultos que so: sensao de globus farngeo, tosse crnica, rouquido, pigarro persistente, dor torcica, dentre outros (22, 23).

A prevalncia de 66,0% da DRGE na populao estudada foi bastante significativa, apesar da falta de achados laringoscpicos definitivos. De fato, outros estudos da literatura (24, 25,26) encontraram dados semelhantes. Alm do mais, qualquer que seja a direo da relao entre RGE e afeces respiratrias, o RGE no tratado tem muitas complicaes potenciais (24, 25, 26).

Um estudo brasileiro (27) envolvendo adultos encontrou prevalncia de 12,0% da DRGE entre os que apresentavam sintomas tpicos de pirose duas ou mais vezes por semana. Entretanto, este estudo no levou em considerao as manifestaes atpicas, o que, provavelmente, elevaria muito esses nmeros.

As pH-metrias dos pacientes do estudo foram realizadas utilizando somente sensor distal. Alguns autores consideram que o uso de eletrodo esofgico proximal ou farngeo no aumenta o poder diagnstico da pH-metria (28). Alm disto, as monitoraes do pH da faringe e do esfago proximal no foram totalmente validadas e ainda existem controvrsias sobre sua real importncia no diagnstico dos pacientes com manifestaes atpicas (29).

Phipps et al. (26), utilizaram a pH-metria de duplo canal para avaliar 30 pacientes com idades entre dois e 18 anos, com sinusite crnica. Dezenove (63%) tinham RGE patolgico em esfago distal e somente seis apresentaram refluxo em nasofaringe, sendo que 15 tiveram melhora aps tratamento clnico. A considerao de instituio de tratamento clnico em todos os pacientes que tiveram alteraes de pH em esfago distal e que apresentaram melhora clnica refora a controvrsia existente a respeito da real necessidade e da importncia do uso do eletrodo proximal.

A analise da positividade das pH-metrias entre os gneros no encontrou diferena com significncia estatstica, apesar de ter existido discreta predominncia de ocorrncia da DRGE na populao masculina. Dados semelhantes foram tambm encontrados em estudos realizados por outros autores (30, 31).

Nenhuma das 44 crianas avaliadas tinham adenoides, que ocupavam mais que 75,0% da coluna area do cavum. Na literatura pesquisada, somente um artigo (24) encontrou volumes maiores, na populao peditrica com diagnstico adicional de DRGE.

A prevalncia de ndulos em pregas vocais nas crianas com pH-metria alterada foi de 17,2% e nas com pH-metria normal de 20,0%. O que difere da literatura envolvendo adultos, que encontraram prevalncia de 55,0% a 75,0% de ndulos nos pacientes com DRGE (7,8). Essa diferena, talvez possa ser explicada pelo menor tempo de presena da DRGE na populao estudada.

Na literatura, a porcentagem de achados de laringite posterior em pacientes com RGE so variveis. Koufman et al. (23) encontraram prevalncia de 60,0% a 82,0% de edema interaritenodeo e retrocricodeo nos adultos avaliados. Esta relao de associao tem sido embasada por outros estudiosos (32), pelo desenvolvimento tecnolgico de equipamentos que medem a acidez no esfago proximal, distal e na faringe (8), alm das fibras pticas, largamente utilizadas na prtica clnica e que tornaram a visualizao da laringe bastante facilitada. Todavia, a padronizao dos procedimentos endoscpicos por meio de protocolos com a caracterizao macroscpica da regio larngea seriam bastante teis.

Na casustica avaliada, os achados endoscpicos de laringite posterior, no tiveram relao com a positividade das pH-metrias. Estudo realizado por McMurray et al. (33), tambm no encontraram relao entre os achados de laringite posterior e de esofagite endoscopia digestiva, quando comparados aos resultados das pH-metrias. Outro estudo (34), tambm no relacionou os achados de esofagite endoscopia digestiva aos resultados das pH-metrias.

As alteraes larngeas encontradas em 80,0% das crianas com pH-metria normal e em 89,7% das com pH-metria alterada, podem refletir a existncia de refluxos no cidos no detectados pelo mtodo, pelas caractersticas histolgicas da regio avaliada nessa faixa etria ou mesmo pelo choro comumente presente durante a realizao da endoscopia nasal.


CONCLUSO

O resultado do presente estudo alerta para a considervel prevalncia do refluxo gastroesofgico em crianas com afeces respiratrias e/ou otorrinolaringolgicas de repetio. Entretanto, na avaliao das complicaes extra-esofgicas do RGE, os dados obtidos no demonstraram diferena com significncia estatstica (p<0,05) entre os achados videonasolaringoscpicos associados ou no presena de RGE cido, comprovado por pH-metria. Portanto, no foi possvel demonstrar relao entre RGE cido patolgico e alteraes videonasolaringoscpicas de crianas com manifestaes extra-esofgicas de refluxo. Entretanto, o acompanhamento e o tratamento clnico destes pacientes poderiam definir a real importncia do RGE na fisiopatologia das manifestaes respiratrias e otorrinolaringolgicas da populao avaliada.

Contudo, lcito supor que as manifestaes extra-esofgicas do RGE ainda constituem desafio para mdicos, pacientes e pesquisadores.


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1. Mestre em Cincias da Sade Diretora Tcnica da Otomed Clnica de Otorrino Belo Horizonte / MG.
2. Doutora em Cincias da Sade. Professora Titular do Departamento de Pediatria da UFMG.

Instituio: UFMG, Departamento de Pediatria. Belo Horizonte / MG - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Neide Fatima Cordeiro Oliveira
Rua dos Otoni, 881 - Sala 402 - Bairro Santa Efignia
Belo Horizonte/MG - Brasil - CEP: 30150-270
Telefone: (+55 31) 3273-2000
E-mail: otomed@uai.com.br

Artigo recebido em 06 de Abril de 2008.
Artigo aceito em 27 de Maio de 2009.
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