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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Tratamento Endoscpico de Epistaxe Proveniente da Artria Etmoidal Anterior: Experincia do Servio de ORL da PUCPR
Endoscopic Treatment of Epistaxis from the Anterior Ethmoidal Artery: ORL Service Experience at PUCPR
Author(s):
Carlos Augusto Seiji Maeda1, Carlos Roberto Ballin2, Luiz Carlos Sava3, Ariana Braga Gomes4, Lilian Bortolon4
Palavras-chave:
otorrinolaringologia, epistaxe, cirurgia vdeo-assistida.
Resumo:

Introduo: A epistaxe grave considerada a principal emergncia na prtica otorrinolaringolgica e causa importante de internao hospitalar. O tratamento endoscpico nasal mais bem tolerado pelos pacientes, uma vez que os tamponamentos nasais resultam em dor, obstruo nasal e morbidade significativa. O tratamento da epistaxe proveniente da artria etmoidal anterior se tornou mais efetivo com o advento das tcnicas de endoscopia nasal. Tradicionalmente, o controle do sangramento desse territrio era realizado atravs de uma inciso de Lynch no rebordo orbital medial e disseco entre a perirbita e a lmina papircea, com ligadura ou cauterizao da artria etmoidal anterior. A abordagem endoscpica permite a localizao mais precisa da origem do sangramento e um controle mais efetivo. Objetivo: Reportar a experincia do Servio de Otorrinolaringologia da PUCPR no tratamento endoscpico da epistaxe proveniente da a.etmoidal anterior. Mtodo: Entre Maio de 2005 e Dezembro de 2008 foram tratados endoscopicamente 10 pacientes apresentando epistaxe proveniente da a.etmoidal anterior. Todos os pacientes foram submetidos disseco do teto do etmoide com ptica de 45o e instrumental adequado. Concluso: A abordagem endoscpica para o tratamento de epistaxe proveniente da artria etmoidal anterior mostrou-se segura e eficaz nos casos apresentados.

INTRODUO

A epistaxe grave considerada a principal emergncia na prtica otorrinolaringolgica e causa importante de internao hospitalar. A raiz do problema multifatorial e resulta de uma srie de fatores que afetam a mucosa nasal e os vasos sanguneos, incluindo fatores ambientais, locais e sistmicos. Segundo o stio de origem, a epistaxe se classifica como anterior e posterior. Na anterior, a perda sangunea geralmente de pequeno volume no provocando maiores complicaes, porm, o sangramento nasal nunca deve ser subestimado, pois pode ser o primeiro sintoma de uma patologia adjacente, como nasoangiofibroma juvenil, sndrome de Rendu-Osler-Weber (teleangiectasia hemorrgica hereditria), entre outras, e nestes casos, mesmo epistaxes classificadas como anteriores podem ser graves. As epistaxes posteriores, por outro lado, costumam ser mais graves. O paciente pode evoluir para grau mximo de choque hipovolmico e complicaes sistmicas. Em relao ao topo diagnstico da epistaxe grave, o sangramento pode ser proveniente do territrio da artria cartida externa ou da cartida interna. Aproximadamente 95% das hemorragias profusas so originadas dos ramos da cartida externa, que so a a. Esfenopalatina e seus ramos terminais: a. Nasal lateral posterior e a. Nasosseptal. Apenas em torno de 5% dos casos ocorre sangramento intenso do territrio da a. Cartida interna, atravs dos seus ramos terminais nasais: artria etmoidal anterior e artria etmoidal posterior.

No arsenal teraputico otorrinolaringolgico h mltiplos procedimentos descritos para controlar o sangramento nasal severo, os quais se classificam em cirrgicos e no-cirrgicos. Antigamente os procedimentos cirrgicos eram usados como alternativas quando o tratamento conservador fracassava. Entretanto, nos ltimos anos, vrias publicaes sugerem como passo inicial nos pacientes com epistaxe grave o controle cirrgico das artrias esfenopalatina e etmoidal por via endoscpica. Estudos tm mostrado que tanto a ligadura quanto a cauterizao arterial tm eficcia e relao custo-efetividade aceitveis para estes procedimentos. Ainda, o tratamento endoscpico nasal mais bem tolerado pelos pacientes, uma vez que os tamponamentos nasais resultam em dor, obstruo nasal e morbidade significativa, no sendo isentos de risco. Em relao s complicaes do manejo cirrgico, pode-se dizer que suas taxas diminuram consideravelmente, devido maior experincia profissional e ao conhecimento aprofundado da anatomia endoscpica nasossinusal.

A abordagem cirrgica endoscpica aos pacientes com epistaxe grave tema de discusso na literatura. Muitos preconizam somente a disseco dos pedculos da a.esfenopalatina como manejo inicial, devido a maior incidncia de sangramento proveniente dessa regio. Por outro lado, alguns autores preferem a disseco da a.etmoidal anterior juntamente com os ramos da a.esfenopalatina, com a justificativa de resoluo definitiva do problema. Os que criticam esta abordagem o fazem por vrios motivos, dentre eles o fato de tal procedimento demandar um tempo cirrgico maior e de ocasionar uma disseco ampla de uma fossa nasal geralmente sadia.

O tratamento da epistaxe proveniente da a.etmoidal anterior se tornou mais efetivo com o advento das tcnicas de endoscopia nasal. A abordagem necessita de instrumental adequado e ptica anguladas para evitar complicaes, dentre elas fstula liqurica, hemorragia intraorbitria, leso do m.reto medial, amaurose, dentre outros. Tradicionalmente, o controle do sangramento desse territrio era realizado atravs de uma inciso de Lynch no rebordo orbital medial e disseco entre a perirbita e a lmina papircea, com ligadura ou cauterizao da artria etmoidal anterior. A abordagem endoscpica permite a localizao mais precisa da origem do sangramento e um controle mais efetivo.

O objetivo deste trabalho relatar a experincia do Servio de Otorrinolaringologia da PUCPR no tratamento endoscpico da epistaxe proveniente da a.etmoidal anterior.


MTODO

Entre Maio de 2005 e Dezembro de 2008 foram tratados endoscopicamente 10 pacientes apresentando epistaxe grave proveniente da a.etmoidal anterior . A idade variou de 25 a 67 anos sendo 07 pacientes do sexo masculino e 03 do feminino. A etiologia foi variada e demonstrada a seguir: 03 casos decorrentes de leso da artria no intraoperatrio de cirurgia endoscpica nasal (30%), 05 casos decorrentes de trauma de face (50%), 02 casos de etiologia indeterminada (20%). Em 07 casos (70%), havia sido realizada ligadura ou cauterizao prvia dos ramos da a.esfenopalatina, com ressangramento no ps-operatrio e necessidade de cauterizao da a.etmoidal. O diagnstico de todos os casos foi realizado no intraoperatrio atravs da localizao da artria etmoidal anterior com sangramento ativo. Foram excludos os pacientes que apresentavam sangramento do teto da cavidade nasal, mas no proveniente da artria etmoidal anterior, cujo diagnostico foi realizado aps a disseco da mesma.

Tcnica Cirrgica

  • Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento sob anestesia geral endovenosa, mantendo a PAM em torno de 60 mmHg;
  • realizado hemostasia tpica com cotonoides embebidos em soluo de adrenalina e gua destilada na concentrao de 1:2000;
  • realizada septoplastia nos casos necessrios, a fim de facilitar o acesso cirrgico;
  • inicia-se o procedimento com uncinectomia, antrostomia maxilar, preservando a bula etmoidal, sob visualizao endoscpica com ptica de 0;
  • aps a identificao da bula etmoidal, inicia-se a retirada de sua parte superior sob visualizao com ptica de 70o (Karl Storz 70, 4mm);
  • em todos os casos observou-se a artria etmoidal anterior exposta na cavidade nasal, aproximadamente a 2 cm da bula etmoidal, como origem do sangramento.
  • em todos os casos foi realizada cauterizao da mesma atravs de cautrio bipolar.



  • RESULTADOS

    Todos os pacientes evoluram sem ressangramento aps a cauterizao da artria etmoidal anterior. Em 01 caso houve a formao de fstula liqurica iatrognica com correo imediata no intra operatrio e evoluo satisfatria. Em 01 caso houve a cauterizao da a.etmoidal posterior devido dvida diagnstica no momento da cirurgia. O tempo de internao variou de 02 a 07 dias. No ps-operatrio os pacientes foram acompanhados no 7, 14, 21, 30 e 60 dias. Houve 01 caso de sinquia nasal e 01 caso de sinusite crnica no ps-operatrio, os quais foram tratados e evoluram de maneira satisfatria (Tabela 1).




    DISCUSSO

    A abordagem cirrgica endoscpica aos pacientes com epistaxe grave tema de discusso na literatura. A epistaxe severa localizada no territrio da artria etmoidal anterior um evento incomum que acomete aproximadamente 5% a 18% dos casos de sangramento profuso, sendo a maioria originada dos ramos da a. esfenopalatina. Muitos preconizam somente a disseco dos pedculos da a. esfenopalatina como manejo inicial, devido a maior incidncia de sangramento proveniente dessa regio. Por outro lado, alguns autores preferem a disseco da a.etmoidal anterior juntamente com os ramos da a.esfenopalatina, com a justificativa de resoluo definitiva do problema. Os que criticam esta abordagem o fazem por vrios motivos, dentre eles o fato de tal procedimento demandar um tempo cirrgico maior e de ocasionar uma disseco ampla de uma fossa nasal geralmente sadia.

    O uso de tcnicas endoscpicas para manejo cirrgico da epistaxe tem evidenciado maior eficcia, menor taxa de complicaes e menos desconforto ao paciente quando comparado ao tratamento conservador. Apesar de mais oneroso, a efetividade e segurana do tratamento cirrgico endoscpico tm melhorado a relao custo-efetividade do mtodo. imperioso ressaltar, entretanto, a importncia do conhecimento anatmico da localizao arterial durante as cirurgias endonasais. Resultados obtidos em trabalhos prvios mostram que aproximadamente 18% das epistaxes posteriores provm do territrio etmoidal, e nos casos em que ocorre fracasso do tratamento cirrgico, a principal causa a no identificao desta origem. Em nosso estudo, dos 10 casos operados, 7 casos apresentaram ligadura prvia dos ramos da a.esfenopalatina com novo episdio de sangramento no ps-operatrio e necessidade de cauterizao da a.etmoidal anterior.


    CONCLUSO

    A abordagem endoscpica para o tratamento de epistaxe proveniente da artria etmoidal anterior mostrou-se segura e eficaz nos casos apresentados.


    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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    3. Ruiz TG, Ugena RE, Palomino GA, Hernandez PCG, Santos MME, Huelva BA. Aspectos prcticos sobre el tratamiento endoscpico de la epistaxis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006, 57(9):394-400.

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    1. Mdico Otorrinolaringologista do Hospital Cajuru - PUC PR. Otorrinolaringologista do Servio de ORL da PUC PR - Hospital Cajuru e Santa Casa de Misericrdia de Curitiba.
    2. Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da PUC PR. Chefe do Servio de Otorrinolaringologia da PUC PR.
    3. Professor Adjunto da Disciplina de ORL da PUC PR. Mdico Preceptor da Residncia de ORL da PUC PR.
    4. Mdica. Residente em ORL PUCPR.

    Instituio: Servio de ORL da PUC PR. Santa Casa de Misericrdia de Curitiba - Hospital Universitrio Cajuru. Curitiba / PR - Brasil.

    Endereo para correspondncia:
    Carlos Augusto Seiji Maeda
    Avenida Desembargador Motta, 2365 - Apto. 133
    Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80420-190
    Fax: (+55 41) 3222-1071
    E-mail: carlos_maeda@hotmail.com

    Artigo recebido em 06 de Outubro de 2008.
    Artigo aceito em 10 de Maio de 2009.
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