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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Hemorragia no Ps-operatrio Imediato de Adenoidectomia e/ou Tonsilectomia
Hemorrhage in the Adenoidectomy and/or Tonsillectomy Immediate Postoperative
Author(s):
Breno Simes Ribeiro da Silva1, Leandro Borborema Garcia2, Leila dos Reis Ortiz3, Lilian Caroline Scapol Monteiro3, Nilson Andr Maeda3
Palavras-chave:
hemorragia, adenoidectomia, tonsilectomia, ps-operatrio.
Resumo:

Introduo: Tonsilectomia associada ou no a adenoidectomia um dos procedimentos cirrgicos mais antigos e mais praticados pela medicina. Desde a sua primeira descrio, vem sofrendo diversas modificaes, com intuito de diminuir suas complicaes, sendo o sangramento a mais temida delas. Objetivo: O objetivo deste estudo analisar a incidncia de sangramento no intra-operatrio e no ps-operatrio imediato, analisando a frequncia de episdios hemorrgicos, a necessidade de procedimentos hemostticos, reinterveno cirrgica e hemotransfuso. Mtodo: Foram analisados prospectivamente os pacientes submetidos adenoidectomia e/ou tonsilectomia no Hospital Paulista de Otorrinolaringologia - So Paulo no perodo de fevereiro de 2005 a fevereiro de 2007. Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral com entubao orotraqueal, sendo a tcnica empregada disseco mecnica do tecido amigdaliano e curetagem do tecido adenoideano com cureta de Beckman. Resultados: Foram estudados 832 pacientes submetidos adenoidectomia e/ou tonsilectomia, 431 (52,3%) do sexo masculino e 401 (47,7%) do sexo feminino. Dentre os 832 procedimentos, 195 foram adenoidectomia, 254 tonsilectomia e 383 adenotonsilectomias. Observou-se hemorragia nas primeiras 24 horas aps o procedimento em apenas 11 pacientes (1,32%) sendo que 5 deles foram aps adenoidectomia e os outros 6 pacientes foram aps tonsilectomia. Apenas 1 caso necessitou de uma unidade de concentrado de hemcias para adequado equilbrio hemodinmico. Concluso: A adenotonsilectomia e/ou tonsilectomia um procedimento seguro com indicaes precisas, porm no isento de complicaes, sendo a hemorragia ps-operatria a mais frequente. Na nossa casustica, a incidncia deste evento foi de 1,32%.

INTRODUO

Tonsilectomia associada ou no a adenoidectomia um dos procedimentos cirrgicos mais antigos e mais praticados pela medicina. Aproximadamente 250.000 adenotonsilectomias so realizadas nos Estados Unidos por ano (1). Desde a sua primeira descrio vem sofrendo diversas modificaes, com intuito de diminuir suas complicaes, sendo o sangramento a mais comum e mais temida delas (2).

Entre as indicaes de adenoidectomia encontra-se a hiperplasia deste tecido linfoide, com consequente respirao bucal e otite mdia serosa que no melhora ao tratamento clnico, otite media aguda de repetio e infeces nasossinusais de difcil controle (3). J as indicaes de tonsilectomia citam-se infeces agudas repetidas e de difcil controle, hiperplasia intensa e abscesso periamigdaliano (3). Podem-se associar alm destas, a obstruo de vias areas superiores, ronco e apneia. Existem tambm as indicaes relativas, como na presena do sintoma de halitose como nas tonsilites caseosas (2, 3).

A tonsilectomia um dos procedimentos cirrgicos mais antigos, descrita a cerca de 2000 anos, por Celso Cornlio (4). As tcnicas cirrgicas vm sofrendo diversas modificaes, primeiro com a disseco tonsilar, descrita por Worthington (1907), seguido pelo uso da Guilhotina (Whillis Y e Pybus em 1910), alm da tcnica de Sluder-Ballenger, introduzida por Sluder em 1911 (5 e 6), depois Waugh, aprimorando a tcnica de Worthington (7, 8, 9) descreveram a moderna tcnica da tonsilectomia por disseco no final do sculo 20, sendo a sutura dos vasos sangrantes ou no, preconizada por Cohen (1909) (10).

Como a hemorragia continua sendo a mais comum e mais temida das complicaes, foram introduzidas outras medidas para hemostasia como uso de eletrocautrios (4), subgalato de bismuto isolado (11) ou associado adrenalina(10).

Pode-se classificar a hemorragia ps-operatria em primria (< 24 horas) ou secundria (> 24 horas) (12). A maioria dos estudos atesta que a hemorragia primria muito mais frequente que a secundria (13, 14), sendo que este tipo de evento ocorre entre 6 e 8 horas de ps-operatrio na maioria das vezes (15). O sangramento primrio dito como mais perigoso devido possibilidade de risco de aspirao, laringoespasmo e sangramento contnuo e de pequena quantidade com consequente colapso da circulao sangunea (13, 15). J o sangramento secundrio acontece raramente e predominantemente observado aps o dcimo dia de ps-operatrio (13, 15). Algumas dessas complicaes podem atingir grande magnitude havendo necessidade de reposio volmica e hemtica.

O objetivo deste estudo de contribuir para o conhecimento da frequncia do sangramento no intra-operatrio e no ps-operatrio imediato, analisando a frequncia de episdios hemorrgicos, a necessidade de procedimentos hemostticos, reinterveno cirrgica e hemotransfuso.


MTODO

Foram analisados prospectivamente todos os pacientes submetidos adenoidectomia e/ou tonsilectomia no Hospital Paulista de Otorrinolaringologia - So Paulo no perodo de fevereiro de 2005 a fevereiro de 2007. Em todos os casos, foram solicitados hemograma e coagulograma no pr-operatrio, alm de avaliao cardiolgica para risco cirrgico e avaliao pr-anestsica com a equipe de anestesia do Hospital Paulista.

Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral com entubao orotraqueal, sendo a posio padro de Rose utilizada em todos os casos, sendo a tcnica empregada disseco mecnica do tecido amigdaliano e curetagem do tecido adenoideano com cureta de Beckman, sendo a hemostasia para a adenoidectomia feita com uso de gaze ancorada embebida com uma mistura de aproximadamente 10 gramas de subgalato de bismuto e 10 ml de soluo fisiolgica 0,9% colocada em regio de rinofaringe por cerca de 10 minutos e a hemostasia da tonsilectomia foi realizada por pontos simples separados de catgute 2.0.

Aps a cirurgia, os pacientes vo para a uma sala de repouso ps-anestsico (RPA), onde so monitorizados, faz-se o controle de sangramentos e recebem alta aps no mnimo 40 minutos, se estiverem bem e sem sangramentos.

As indicaes cirrgicas basicamente foram:

1 - Obstruo da vias areas superiores (ocasionando ronco e apneia)
2 - Infeces de repetio
3 - Amigdalite crnica ( halitose, caseum e sintomas relacionados)
4 - Abscesso Peri-amigdaliano

Os pacientes que no apresentaram complicaes aps 8 horas de cirurgia receberam alta hospitalar para seguimento ambulatorial. O acompanhamento foi realizado com uma semana e um ms de ps-operatrio. Novos retornos foram marcados em casos de complicaes que necessitaram de seguimento mais frequente.


RESULTADOS

Foram estudados 832 pacientes submetidos adenoidectomia e/ou tonsilectomia, sendo 431 (52,3%) do sexo masculino e 401 (47,7%) do sexo feminino (Grfico 1). A mdia de idade foi de 15,4 anos, variando de 1 ano e 3 meses a 45 anos de idade. Dentre os 832 procedimentos, 195 (23,4%) foram de adenoidectomia, 254 (30,5%) foram de tonsilectomia e 383 (46,1%) foram de adenotonsilectomia (Grfico 2).


Grfico 1. Distribuio pelo sexo dos pacientes submetidos a cirurgia.


Grfico 2. Distribuio dos pacientes pelo tipo de cirurgia realizada.



Os sintomas obstrutivos constituram a indicao mais frequente do procedimento, com 598 (71,8%) indicaes cirrgicas, a seguir vieram s infeces de repetio que perfazem 204 (24,5%) casos, a tonsilite crnica foram 18 (2,16%) indicaes e o abscesso peri-amigdaliano foram apenas 12 (1,44%) pacientes (Grfico 3).


Grfico 3. Distribuio das principais indicaes das cirurgias.



Notamos que nos pacientes submetidos tonsilectomia houve maior incidncia de disfagia a lquidos no primeiro ps-operatrio, de dor e disfagia a slidos durante h primeira semana e de dor durante o primeiro ms, comparados aos grupos submetidos adenotonsilectomia e adenoidectomia. Esta diferena pode ser atribuda ao fato de que os pacientes submetidos a apenas tonsilectomia apresentam maior mdia de idade, quando comparados aos outros grupos.

Observou-se hemorragia nas primeiras 24 horas aps o procedimento em apenas 11 (1,32%) pacientes, sendo que 5 deles foram aps adenoidectomia, onde foi necessrio em 4 casos o uso de eletrocautrio bipolar com auxlio de 2 sondas de aspirao finas para retrao do palato mole com controle da hemorragia e em apenas 1 caso precisou-se a colocao de tampo posterior com adequado controle da hemorragia, sendo retirado com 24 horas sem intercorrncias.

Os outros 6 pacientes foram aps tonsilectomia, onde foi necessrio reviso cirrgica para hemostasia sob anestesia geral. Somente 1 caso necessitou de uma unidade de concentrado de hemcias para adequado equilbrio hemodinmico. No houve bitos na nossa casustica.


DISCUSSO

Como estes tipos de cirurgia so de elevada frequncia, indispensvel que qualquer cirurgio que pretenda pratic-los, deva ter o devido conhecimento das possveis complicaes e intercorrncias que poder encontrar.

Entre as complicaes do intra e ps-operatrio, a hemorragia destaca-se como a mais frequente segundo vrios autores (9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22) e que traz mais riscos a vida do paciente, portanto seu controle imprescindvel. Tais sangramentos podem ser minimizados por investigaes de antecedentes pessoais e familiares de sangramento, suspenso com antecedncia de certos medicamentos que alterem a coagulabilidade sangunea ou agregao plaquetria e a solicitao de hemograma e coagulograma (23).

Em todos os procedimentos foram usados para auxlio na hemostasia uma substncia chamada subgalato de bismuto, que um metal pesado, relativamente insolvel, de pobre absoro e forte poder adstringente (10), sendo tambm usados por vrios autores na literatura (10, 11, 17, 24, 25). Segundo estudos de Thokisdottir e colaboradores (17), foi demonstrado que este metal pesado atua na cascata de coagulao por meio da via extrnseca, especificamente no fator XII, causando, assim, uma acelerao na atividade hemosttica. Nenhum efeito colateral ou txico tem sido descrito na literatura como agente hemosttico (24).

Relata-se na literatura uma incidncia de hemorragia no ps-operatrio imediato de 0,28% a 7,48% (Tabela 1), o que condiz com nosso estudo onde os 11 casos representam uma incidncia de 1,32% de hemorragia nas primeiras 24 horas da cirurgia.




Neste estudo, dos 11 casos de hemorragia ps-operatria, 5 foram aps adenoidectomia e outros 6 pacientes foram aps tonsilectomia, todos sendo necessrio reviso cirrgica para hemostasia sob anestesia geral. Apenas 1 (0,12%) caso necessitou de uma unidade de concentrado de hemcias para adequado equilbrio hemodinmico, o que est dentro da mdia nos estudos da literatura, onde se refere que a quantidade dos casos que necessitaram de transfuso sangunea variaram de 0% a 2,3% (26, 27).

Alguns autores correlacionam o sexo masculino com maiores chances de sangramento (10, 18, 19), o que tambm confirma com nosso estudo, onde 7 dos 11 pacientes eram do sexo masculino, porm outros autores (20, 21), no acreditam nessa relao e/ou diferena entre os sexos.

Todos os pacientes, exceto os que necessitaram de reviso cirrgica devido hemorragia no ps-operatrio imediato, ficaram internados por aproximadamente 8 horas, com prescrio rotineira de analgsicos e antibiticos e caso necessrio, antiemticos, visando reduo da dor, febre e vmitos e promovendo um retorno mais rpido a dieta habitual, apesar de que em um estudo realizado recentemente por Burton e colaboradores (28) (2008), aps uma vasta reviso de literatura, chegou a uma concluso que no h nenhuma evidncia que o uso de antibiticos reduzem a dor ou a hemorragia aps tonsilectomias. J nos que evoluram com sangramento, os pacientes ficaram por 24 horas no Hospital sob observao e reposio adequado de fluidos e eletrlitos.

H inmeros trabalhos na literatura sobre a importncia das complicaes do procedimento, existindo at mesmo casos fatais (16). Devido a isso, de suma importncia o conhecimento das indicaes, da tcnica e possveis intercorrncias da cirurgia, para maior segurana do mdico otorrinolaringologista, e principalmente do paciente.


CONCLUSO

A adenoidectomia e/ou tonsilectomia um procedimento seguro com indicaes precisas, porm no isento de complicaes, sendo a hemorragia ps-operatria a mais frequente. Na nossa casustica, a incidncia deste evento foi de 1,32%, sendo que apenas um caso necessitou de transfuso de concentrado de hemcias, no mostrando, assim, diferena estatstica significante.


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1. Otorrinolaringologista - Fellow na Universidade de Graz - ustria.
2. Residente do Terceiro ano do Hospital Paulista de Otorrinolaringologia.
3. Residente do Segundo ano do Hospital Paulista de Otorrinolaringologia.

Instituio: Hospital Paulista de Otorrinolaringologia. So Paulo / SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Breno Simes Ribeiro da Silva
Rua Dr. Diogo de Farias 780 - Bairro Vila Clementino
So Paulo / SP - Brasil
Telefone: (+55 11) 5087-8700
E-mail: brenosimoes21@yahoo.com.br

Artigo recebido em 17 de Fevereiro de 2009.
Artigo aceito em 10 de Maio de 2009.
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