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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Avaliao do Uso de Um Dilatador Intranasal Metlico em Pacientes com Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono em Uso de CPAP
Evaluation of the Use of an Intranasal Metallic Dilator in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome Using CPAP
Author(s):
Levon Mekhitarian Neto1, Jos Francisco de Salles Chagas2, Rogrio Aparecido Dedivitis3, Abro Rapoport4, Clemente Augusto Brito Pereira5
Palavras-chave:
apneia do sono tipo obstrutiva, obstruo nasal, respirao com presso positiva.
Resumo:

Introduo: A sndrome da apneia-hiponeia do sono (SAHOS) doena crnica e evolutiva, com alta morbidade. A aplicao de mscara com presso positiva nas vias areas, ligada a compressor de ar, nasal continuous positive airway pressure (CPAP), um mtodo eficiente, porm, com efeitos colaterais relacionados mscara e presso. Objetivo: Determinar a possvel diminuio da presso do CPAP, com a utilizao de um dilatador intranasal metlico. Mtodo: Foi realizado um estudo prospectivo multicntrico de 15 pacientes, de novembro de 2003 a junho de 2006, com pacientes em uso de CPAP, divididos em dois grupos: 10 com problemas de adeso e cinco sem problemas de adeso, todos examinados para incluso. Foi realizada nova polissonografia para titulao da presso com o uso do dilatador intranasal nos dois grupos. Resultados: Dos 10 pacientes com problemas de adeso ao tratamento, todos tiveram reduo na presso de titulao, na polissonografia feita com o uso do dilatador intranasal. Dos cinco pacientes sem problemas de adeso, em dois a presso no mudou, porm, afirmaram que a sensao de conforto melhorou; em dois, a presso aumentou; e, em um, a presso diminuiu. Concluso: A utilizao do dilatador intranasal diminui a presso de titulao do CPAP.

INTRODUO

A SAOS apresenta grande variedade de sintomas, sendo os mais importantes o ronco (em 90% dos casos), sonolncia diurna excessiva, alterao do humor, cefaleia matutina, impotncia sexual, queda do rendimento intelectual e alteraes cardiolgicas e neurolgicas. Caracteriza-se pela ocorrncia de apneias e hipopneias (em nmero de 5 ou mais por hora), devido parada ou reduo da passagem de ar pelas vias areas superiores com durao mnima de 10 segundos, ocorrendo vrias vezes e exclusivamente durante o sono (1,2).

A polissonografia, o exame de escolha e tem a caracterstica de classificar a SAOS, sendo, portanto, procedimento essencial na escolha da conduta a ser tomada em cada caso, mediante a determinao do nmero de vezes em que ocorrem os eventos respiratrios, o que denominado ndice de apneia-hipopneia por hora (IAH), sendo 5 a quantidade normal (4).

O tratamento da SAOS pode ser clnico ou cirrgico e est diretamente relacionado com a determinao do IAH. Nos pacientes com IAH at 15, as medidas comportamentais, como perder peso, evitar o uso de lcool e sedativos e o abandono do hbito de fumar, devem ser considerados mtodos auxiliares importantes no tratamento (1). O tratamento clnico mais utilizado atualmente a aplicao de mscara, com presso positiva nas vias areas superiores, ligada a um compressor de ar: "nasal continuous positive airway pressure" (CPAP). Este mtodo foi introduzido por Sullivan (5) em 1981 e tornou-se o tratamento mais popular para SAOS. A presso ideal, que deve variar de acordo com a resistncia nasal individual, tamanho das vias areas superiores (VAS) e aceitao da presso de titulagem, est entre 5 e 15 cm H2O e a sua utilizao por longo perodo de tempo depende da adeso do paciente (6).

A apneia e o ronco respondem bem ao CPAP em pacientes com IAH>30, pois estes tm melhora imediata e toleram bem o uso da mscara (2). A adequao e o conforto da mscara associados determinao adequada da presso do CPAP so os fatores de maior influncia na eficcia do tratamento (7).

A utilizao do CPAP um mtodo muito eficiente, porm com problemas de adeso. Os efeitos colaterais so relacionados mscara e presso, alm do barulho do aparelho, o que influencia na aceitao desse mtodo. Doenas obstrutivas nasais (rinite crnica, rinite hipertrfica, rinosinusites e desvio do septo do nariz) podem aumentar a presso para uso do CPAP, causando desconforto e requerem tratamento para facilitar a tolerncia ao aparelho. A congesto nasal pode ser razo primria para a parada do tratamento. A correo cirrgica pode ser utilizada em pacientes que recebero posteriormente o CPAP, visto que o sucesso dessa terapia requer uma via area superior relativamente patente (8, 9). Os pacientes devem descontinuar o tratamento quando apresentarem infeco das vias areas superiores devido obstruo nasal, alm de usarem descongestionantes nasais para facilitar a tolerncia ao CPAP (10).

Devido ao exposto anteriormente, que a obstruo nasal um fator importante para a no aceitao do tratamento com CPAP, tem sido recomendado por diversos autores utilizao de dispositivos para dilatao da valva nasal, com reduo significativa do nvel de rudo do ronco (11,12). Esta dilatao pode ser realizada com dispositivo externo ou intranasal, com efeitos relativos na reduo do ronco, porm no reduz o nmero de apneias e hipopneias e no melhora a saturao de oxignio (12).

A utilizao de dilatador intranasal no tem efeito em pacientes com SAOS moderada ou severa, pois a reduo da resistncia nasal no previne a obstruo hipofarngea (13).

Pelo demonstrado acima de que a presso um fator importante na aceitao do tratamento, o objetivo deste artigo determinar a diminuio da presso do CPAP com a utilizao do dilatador intranasal metlico ("RINOSTENT") em pacientes selecionados com sndrome da apneia-hipopneia do sono em tratamento.


MTODO

Os pacientes presentes neste estudo foram encaminhados de ambulatrios de CPAP (Instituto do Sono e Hospital CEMA) e de clnicas particulares (Clnica Ademir Baptista e Hospital Paulista). Todos j estavam em tratamento com CPAP por um perodo de no mximo 6 meses, com problemas ou no de adeso,entre novembro de 2003 e junho de 2006. Foram avaliados com histria clnica, exame otorrinolaringolgico e das cavidades nasais com telescpio rgido marca STORZ de 30o com 4 mm de espessura.

Aps avaliao dos pacientes encaminhados pelos mdicos assistentes os critrios de incluso foram: estar em terapia com CPAP, com problema ou no de adeso, gravidade da patologia e titulao da presso do CPAP. O resultado foi seleo de 30 pacientes dos quais 15 foram excludos devido a leses da cavidade nasal (desvio do septo do nariz por trauma, plipos e/ou outros tumores, hipertrofia acentuada das conchas nasais), bucal (hipertrofia acentuada de tonsilas palatinas) e na rinofaringe (tumores), ms formaes craniofaciais e sndromes com tratamentos especficos, devido impossibilidade primria do uso do CPAP como tratamento, com o consentimento do mdico assistente foram encaminhados para avaliao por otorrinolaringologista e/ou cirurgio buco-maxilo-facial.

Foram includos 15 pacientes com idade entre 32 e 68 anos divididos em dois grupos: Grupo 1 - dez pacientes com queixa no tratamento com o CPAP, a saber: desconforto com a mscara ou com a presso, incomodo nasal e na orofaringe (boca seca) e Grupo 2 - cinco pacientes sem nenhuma queixa com o uso do CPAP.

Posteriormente foi colocado o dilatador intranasal metlico (Figura 1), em ambas as fossas nasais, para realizao da nova polissonografia para titulao da presso. Foi utilizado um dilatador intranasal metlico patenteado com o nome RINOSTENT, com o objetivo de aumentar a abertura da valva nasal. Tal produto um modelo semelhana de outros dilatadores, porm confeccionado em liga de prata em forma de espiral dupla com arco central, para expanso do dimetro do vestbulo nasal.


Figura 1. Rinostent: dilator intranasal metlico.



No foram includos pacientes que apresentassem leses da cavidade nasal (desvio do septo do nariz por trauma, plipos e/ou outros tumores, hipertrofia acentuada das conchas nasais), bucal (hipertrofia acentuada de tonsilas palatinas) e na rinofaringe (tumores), ms formaes craniofaciais e sndromes com tratamentos especficos, devido impossibilidade do uso do CPAP.

Os pacientes assinaram consentimento informado e o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Helipolis, registrado sob o n 266.

Ao chegar ao laboratrio do sono, os pacientes foram recepcionados pelo tcnico, que conferiu os dados e o pedido de exame solicitado pelo mdico e encaminhados para o quarto. Os pacientes preencheram um questionrio pr-sono, com informaes pessoais e sobre seus problemas relativos SAOS, trocaram de roupa e foram informados de que seu sono seria monitorizado durante a noite por meio de um monitor de udio e vdeo.

Foram colocados eletrodos para registro do eletroencefalograma, segundo Sistema Internacional 10-20 de Colocao de Eletrodos; dois eletrodos para registro dos movimentos oculares, sendo um a 1 cm acima e afora do canto externo do olho direito e outro 1 cm abaixo e afora do canto externo do olho esquerdo; dois eletrodos na regio mentoniana e submentoniana; um eletrodo em cada perna, sobre o respectivo msculo tibial anterior, para registro do eletromiograma e eletrodos aplicados sobre o trax, sugerida derivao oblqua (V1 modificada): direito acima / esquerdo abaixo para o eletrocardiograma. Uma cnula foi colocada sob o nariz do paciente, de maneira que foi possvel captar o sinal adequado da presso do ar de ambas as narinas. Foram colocadas cintas elsticas sobre o trax e abdmen para registro do esforo respiratrio. Um sensor de vibrao (ou microfone) foi colocado ao lado da traqueia (cartilagem tireoide) para registro do ronco. Um sensor para investigao da oximetria foi colocado sobre o dedo indicador .

Colocao do aparelho de presso area positiva (CPAP):

Foi explicado aos pacientes como funciona o aparelho, possveis incmodos, a colocao prvia do dilatador intranasal e que a mscara deveria ficar justa no rosto, sem incomodar para evitar vazamentos de ar, que a inspirao e a expirao deveriam ser feitas somente pelo nariz, que a respirao pela boca e a fala seriam dificultadas, o que normal, que a respirao deveria ser natural e no forada pelo aparelho. Pedimos aos pacientes que avisassem sobre qualquer incmodo e dito que poderiam retirar a traqueia caso se sentissem asfixiados e, nesse caso que avisassem o tcnico.

Seguiu-se o mtodo padro para ajuste da presso do aparelho de PAP contnua (CPAP), com presso inicial de 4 cmH2O e, aps o incio do sono do paciente, aumentada de um em um cmH2O, mecnica ou automaticamente, caso ocorresse apneia, hipopneia, ronco, despertares ou saturao de oxignio abaixo de 90%, a presso no deveria ultrapassar 18 cmH2O, sob vigilncia de profissional.

Anlise estatstica foi feita pelo mtodo ANOVA (variveis independentes e dependente contnua) e ANCOVA (variveis categricas sobre dependente).


RESULTADOS

A avaliao com nova polissonografia transcorreu sem dificuldades. Na Tabela 1 esto os pacientes que apresentaram algum tipo de queixa no tratamento com o CPAP, tais como: desconforto com a mscara ou com a presso, incmodo nasal e na orofaringe (boca seca) e os pacientes sem nenhuma queixa; as presses iniciais e aps o dilatador nasal, o tempo de tratamento no ultrapassou 6 meses e o peso apresentou pouca importncia devido pequena variao pela descontinuidade da terapia (grupo 1 ). Todos os pacientes com queixas tiveram diminuio da presso aps o uso do dilatador.




Na Tabela 2 est anlise estatstica mostrando a diminuio dos nveis de presso depois do uso do dilatador no Grupo 1 e praticamente sem alterao no Grupo 2.




Uma vez que os grupos iniciaram os tratamentos de patamares diferentes a saber: Sprobl pr ≠ Cprobl pr; p = 0,042, o teste Ancova foi utilizado e mostrou: F (1,12) = 10,005 p < 0,001.


Grfico 1. Resultado dos grupos antes e depois do uso do dilatador intranasal.



A anlise de covarincia (Ancova) comumente descrita para o ajuste de variveis que no podem ser controladas pelo pesquisador.


DISCUSSO

A terapia com CPAP foi introduzida por Sullivan (5) em 1981 e tornou-se o tratamento mais popular para a SAOS, principalmente nos pacientes que no aceitam cirurgia, no tm condies clnicas para tratamento cirrgico ou necessitam de melhora imediata de sintoma, por exemplo, sonolncia excessiva. Os pacientes devem ser observados em laboratrio do sono para determinar o valor da presso ideal para melhorar o ronco e a apneia. A presso ideal est entre 5 e 15 cmH2O e deve variar de acordo com a resistncia nasal individual, tamanho da VAS e aceitao da presso de titulao. A utilizao do CPAP por longo perodo de tempo depende da adeso do paciente.

Wigand, Zwillich (1994) (6), em um estudo preliminar retrospectivo, relatam que 60 a 90% dos pacientes com SAOS referem uso regular do CPAP nos primeiros meses de tratamento e que os pacientes que abandonam o uso fazem-no nesses primeiros meses tambm, devido aos efeitos colaterais, inconvenincia e percepo de ineficcia.

A aceitao do CPAP tem paralelo com a gravidade da SAOS, ela maior quanto mais apneias ocorrerem e mais longas forem as paradas respiratrias. A aceitao aumenta quando est presente a sonolncia diurna excessiva (14,15).

O uso do CPAP, por meio de mscara nasal durante a noite, permite a injeo de ar na faringe, desbloqueando e mantendo as VAS permeveis. O CPAP melhora a sonolncia diurna e as sequelas cardiopulmonares. Constitui a primeira escolha de tratamento na SAOS, principalmente nas formas mais severas, porm o seu uso a longo prazo apresenta inconvenincia pois incmodo, no curativo e leva a alteraes nasofarngeas (1). Muitos pacientes no aderem ao tratamento com CPAP por vrias razes: desconforto com a mscara, com a presso do ar no nariz e com o barulho do aparelho (9).

A presso alta de titulao do CPAP nos seios da face pode diminuir a drenagem e causar problemas em pacientes com patologias pr-existentes. A presso de titulao maior que 10 cmH2O est relacionada com a diminuio da frequncia cardaca e da funo renal (5).

As complicaes menores do CPAP so: irritao da pele, secura da mucosa nasal e orofaringe, congesto nasal e secreo e irritao ocular. As maiores so: pneumoencfalo, meningite bacteriana, epistaxe severa e arritmia atrial. O sucesso da terapia com CPAP requer a via area patente (8).

Relatos frequentes dos pacientes que usam o CPAP incluem: rinorreia e irritao nasal, epistaxe, dor de cabea, irritao e inflamao dos olhos, claustrofobia e irritao e perfurao do septo nasal devido presso na mscara (16).

A cirurgia nasal tem eficcia limitada no tratamento de adultos com SAOS, mas melhora a tolerncia para o uso do CPAP (3, 14).

O nvel de presso do CPAP tem reduo significante aps cirurgia para correo da obstruo nasal, aumentando o uso do CPAP (9).

A resistncia mxima nasal est localizada na rea da valva que compreende a parte anterior do corneto inferior (15).

Schonhofer et al (2000), em pacientes com sndrome da apneia-hipopneia do sono, investigaram o efeito de um dispositivo de plstico para dilatar a valva nasal (Nozovent), introduzido na narina durante o sono, de forma a exercer uma dilatao forada da valva nasal. Foi realizada polissonografia antes e aps um ms do tratamento e a investigao mostrou que o dilatador nasal no tinha efeito nos pacientes com sndrome da apneia do sono.

Rombaux et al. (2005), referiu que o uso de dilatador nasal um mtodo atrativo na diminuio da resistncia na rea da valva nasal, tendo impacto positivo no ronco e/ou apneia. A dimenso da valva nasal aumentada em aproximadamente 30%. Dois dispositivos so comercializados como dilatadores nasais: Nozovent (interno) e Breathe Rigth (externo). A maioria dos estudos concluiu que o dilatador nasal pode reduzir a sensao subjetiva do ronco, porm sem efeito na medida objetiva do ronco e no ndice de apneia-hipopneia na maioria dos pacientes com distrbios respiratrios do sono. Com base nessa informao, os dilatadores nasais no tm efeito na maioria dos pacientes apneicos, mas podem ser recomendados como teste em roncadores sem apneia.

Como a presso de titulao do CPAP um fator importante na aceitao e utilizao pelo paciente, pois presses altas (acima de 15 cm H20) tendem a trazer efeitos colaterais, qualquer procedimento que consiga diminuir a presso ser de grande utilidade no tratamento da SAOS (10,12).

Neste estudo, como uma forma de atenuar os efeitos colaterais da presso do CPAP e podendo melhorar a adeso ao tratamento (uma vez que presso igual fora sobre superfcie), 15 pacientes foram submetidos nova titulao da presso por intermdio de polissonografia realizada com o uso de um dilatador metlico intranasal (Rinostent), previamente adaptado a cada paciente examinado para incluso no estudo, esperando que um aumento na superfcie diminua a presso.

Desse grupo, dez pacientes apresentavam algum problema para a utilizao do CPAP (Grupo 1) e cinco no apresentavam nenhuma queixa (Grupo2). A diminuio da presso foi o nico parmetro a ser analisado como forma de avaliao antes e depois do uso do dilatador intranasal.Dado como peso antes e depois foram anotados, mostrando que nos pacientes com problemas de adeso e possvel descontinuidade do tratamento com CPAP este no sofreu variao importante ao passo que no grupo sem problemas notou-se tendncia diminuio.

No grupo com problema de adeso, todos tiveram diminuio da presso de titulao com o uso do dilatador; no outro grupo, sem problemas de adeso, dois pacientes no tiveram mudana na presso, porm relataram maior conforto na utilizao da mscara com o dilatador intranasal; dois pacientes tiveram aumento na presso e, em avaliao posterior, concluiu-se ter havido problema na colocao do dilatador no dia do exame; um paciente apresentou diminuio do nvel de presso.


CONCLUSO

A utilizao do dilatador intranasal metlico em pacientes com sndrome da apneia-hipopneia do sono, em tratamento e com problemas de adeso, diminui a presso de titulao do CPAP.


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1. Mestre em Cincias da Sade. Responsvel pelo Servio de ORL do Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Helipolis. Responsvel pelo Servio de Medicina do Sono Hospital Ruben Berta.
2. Doutor em Medicina pelo Curso de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. Docente do Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade do Hospital Helipolis, So Paulo.
3. Doutor em Medicina pelo Curso de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Mdico.
4. Livre Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Coordenador do Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade do Hospital Helipolis, So Paulo.
5. Doutor em Medicina pelo Curso de Ps-Graduao em Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Docente do Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade do Hospital Helipolis, So Paulo.

Instituio: Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade do Hospital Helipolis. So Paulo / SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Levon Mekhitarian Neto
Rua Cnego Xavier, 276 - Sacom
So Paulo / SP - Brasil - CEP: 04231-030
Telefone: (+55 11) 5594-1227 / 8473-5521
E-mail: levonvera@uol.com.br

Artigo recebido em 07 de Abril de 2009.
Artigo aceito em 16 de Maio de 2009.
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