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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Paralisia Facial Perifrica: Incidncia das Vrias Etiologias num Ambulatrio de Atendimento Tercirio
Facial Nerve Palsy: Incidence of Different Ethiologies in a Tertiary Ambulatory
Author(s):
Ndio Atolini Junior1, Jos Jarjura Jorge Junior2, Vincius de Faria Gignon3, Adriano Tomio Kitice4, Letcia Suriano de Almeida Prado4, Vnia Gracia Wolff Santos4
Palavras-chave:
doenas do sistema nervoso perifrico, doenas dos nervos cranianos, paralisia facial.
Resumo:

Introduo: O diagnstico etiolgico diferencial da paralisia facial perifrica continua a ser desafiante e os diversos estudos na literatura tm apresentado resultados conflitantes quanto a sua epidemiologia. Objetivo: Traar a incidncia das vrias etiologias e o perfil dos pacientes atendidos com paralisia facial perifrica no ambulatrio do Servio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas e Biolgicas da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - Campus Sorocaba. Mtodo: Foram analisados de maneira retrospectiva os pronturios dos pacientes com paralisia facial perifrica no perodo de 2007 e 2008. Resultados: Dos 54 pacientes analisados, 55,5% eram do sexo masculino, apresentaram idade mdia de 40,6 anos e o lado direito da face acometido em 66,6%. Como sintomas associados, observamos a parestesia da hemiface acometida em 51,85% e o aumento do lacrimejamento em 66,6% dos pacientes. A paralisia de Bell foi etiologia mais frequente (53,7%), seguido por: traumtica (24%), Sndrome de Ramsay-Hunt (9,2%), colesteatoma (5,5%), otite externa maligna (3,7%) e otite mdia aguda (3,7%). Trs casos de paralisia de Bell na gestao foram encontrados nesta serie. Concluso: Os dados encontrados so semelhantes maior parte da literatura, mostrando que a paralisia de Bell continua sendo a mais frequente seguido das causas traumticas e demais. H um equilbrio em relao aos sexos com leve prevalncia do sexo masculino e da paralisia do lado direito da face.

INTRODUO

Paralisia facial perifrica (PFP), resultante de afeco do o stimo nervo, a mais comum das patologias dos pares cranianos. Sua incidncia varia de 20 a 30 casos por 100.000 pessoas. As causas apontadas so: Infeces virais como o herpes simples e o herpes zoster, trauma, afeces inflamatrias da orelha mdia, doenas metablicas e tumores.

O diagnstico etiolgico da PFP muitas vezes um desafio no manejo dessa patologia e em 60% a 75% a causa fica como paralisia idioptica ou Paralisia de Bell, que, portanto a causa mais frequente. Vrios estudos tm apresentado resultados conflitantes quanto a sua epidemiologia. A maioria deles aponta para a semelhana quanto incidncia nos sexos (1). Alguns evidenciam que a patologia mais frequente em adultos - jovens (2), porm outros encontraram aumento da incidncia com a idade (1). Achados relacionados estao do ano, geografia e etnia, tem sido inconsistentes. Nos ltimos anos tem havido uma crescente vertente de estudos propondo que a Paralisia de Bell origine-se da reativao do Herpes Vrus Simples Tipo 1 latente no gnglio geniculado.

O trauma a segunda causa mais frequente. O tratamento clinico ou cirrgico depende da extenso da leso. Nesses casos torna-se imperativo exames de imagem alm de exames eletrofisiolgicos para pesquisar o grau e a evoluo da leso neuronal.

O herpes zoster est latente no gnglio geniculado e sua reativao, em geral, origina a Sndrome de Ramsay Hunt, na qual o paciente apresenta paralisia facial aguda acompanhada de dor severa e erupes vesiculares do canal auditivo externo; somente 50% desses pacientes recuperam-se totalmente (3).

A otite mdia aguda pode apresentar-se com a paralisia facial como complicao. A incidncia maior entre as crianas e o prognstico felizmente bastante favorvel, tendo recuperao completa da maior partes dos casos. Na otite mdia crnica uma PFP pode indicar que existe um colesteatoma na orelha mdia.

Os Schwanomas dos 7 e 8 pares cranianos so causas menos comuns de paralisia facial, porm devem ser lembradas devido s implicaes clnicas que podem acarretar. Aproximadamente 4% dos pacientes com Schwanoma do 8 par craniano, o mais frequente, tero como primeiro sinal a paralisia facial. Da mesma forma, o schwanoma do 7 par s afetar a sua funo quando em estgio bem avanado (4).

A graduao da paralisia importante para o acompanhamento clnico e ps - cirrgico. Vrios mtodos de graduao tem sido propostos ao decorrer dos anos, atualmente os escores de "House Brackmann" e "Yanagihara" tem sido amplamente utilizados. Ambos os escores tem boa aplicabilidade clnica e apresentam poucas diferenas nos caracteres avaliados (3).

Baseado nas funes de aferncia e eferncia do nervo facial testes como: Schirmer, Reflexo Estapediano, Eletrogustometria e Fluxo Salivar, so importantes para se estabelecer o topodiagnstico ou o local provvel da leso alm de tambm contriburem para a avaliao do prognstico. Contudo, exames de imagem como: Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica tambm so utilizados para compor o diagnstico.

Diante de um caso de paralisia facial os exames eletrofisiolgicos geralmente so de grande valia no prognstico e na indicao de alguns tratamentos mais agressivos. Testes como Hilger, Eletroneurografia e Eletromiografia so amplamente utilizados no cotidiano. Essas provas auxiliam o profissional na tomada de decises a partir de 48 hs do incio dos sintomas quando o tempo isquemia j estabeleceu a porcentagem real de fibras lesadas (5-12).

O tratamento da paralisia d nfase terapia da causa bsica. Nos casos de Paralisia de Bell a forma de tratamento ainda no est totalmente estabelecida. Alguns estudos tem procurado utilizar Antivirais, Corticoides e a at descompresso cirrgica do nervo em busca de algum resultado significativo. At o momento a literatura tem apresentado resultados muito contraditrios (13-19). O que se procura enfatizar a proteo ocular para evitar leses da crnea e conjuntiva muito frequentes nesses casos.

O objetivo do trabalho traar a incidncia das vrias etiologias e o perfil dos pacientes atendidos com paralisia facial perifrica no ambulatrio do Servio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas e Biolgicas da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - Campus Sorocaba nos anos de 2007 e 2008. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Grupo Hospitalar de Sorocaba, no qual foram atendidos os pacientes (Protocolo: FR181515).


MTODO

Foram analisados de maneira retrospectiva os pronturios dos pacientes com paralisia facial perifrica atendidos no ambulatrio de otorrinolaringologia no perodo de 2007 e 2008.

Os dados foram retirados de protocolo prprio do servio onde ficam registrados: sinais e sintomas, tempo de evoluo da doena, sexo, idade, lado acometido e etiologia.

Os pacientes foram submetidos a exames de audiometria, Hilger e teste de Schirmer de rotina. Os exames de imagem, na maioria tomografia computadorizada, e eletroneuromiografia foram realizados conforme necessrio.


RESULTADOS

No perodo de 2007 e 2008 foram atendidos 54 pacientes, dos quais apresentaram a distribuio das frequncias, quanto etiologia, apresentadas na Tabela 1.




A Tabela 2 enfatiza os resultados relacionados ao perfil dos pacientes




Encontramos ainda sintomas associados nas seguintes propores: parestesia da hemiface acometida: 28 (51,85%); aumento do Lacrimejamento: 36 (66,6%); otalgia: 22 (40,7%); alterao gustativa: 10 (18,5%).


DISCUSSO

Os dados relacionados etiologia chamam ateno quanto ao perfil do ambulatrio de Otorrinolaringologia de um hospital tercirio.

quase consenso universal que a paralisia de Bell, antes considerada como idioptica, decorrente de uma reativao do vrus herpes tipo I (HSV-1) (20) e constitui, considerando as estatsticas mundiais, a principal causa de paralisia facial perifrica. Nestes casos, a inflamao, edema e compresso do nervo tem como consequncia a paralisao de suas funes motora, secretria e de sensibilidade, dependendo da localizao da leso. Felizmente uma afeco benigna uma vez que sua recuperao espontnea ou assistida ocorre acima de 96% como mostra o trabalho de Yeo SW et all, mas mesmo assim a literatura relata que mais de 8000 pessoas por ano ficam com sequelas motoras nos Estados Unidos da Amrica (21). Campbell K, mostram que o clima rido e o frio podem ser condies de risco para a paralisia de Bell (20).

Assim que, como a maior parte da literatura mostra, nesta srie a paralisia de Bell ocupa tambm o primeiro lugar como etiologia aparecendo com uma frequncia de 53,7%. Schiatkin B & May M, num estudo com 3454 pacientes demonstraram resultados muito semelhantes aos nossos, com prevalncia de casos de paralisia de Bell (48,3%) (22). Santos-Lasaosa et al., descrevem uma frequncia muito maior de casos idiopticos entre 62% e 93%, provavelmente devido a fato de o estudo ter sido realizado com pacientes atendidos em unidades de sade bsica (23). Steiner I et al., da mesma forma, apresentam frequncia de paralisia de Bell entre 60% e 75% dos casos de paralisia facial (24) e Rodrigues R et al., num estudo de 38 casos encontraram 73,6% de casos idiopticos (25).

J outra etiologia viral responsvel pela PFP, decorrente do Herpes Zoster Oticus, tambm conhecida como Sndrome de Ramsay Hunt uma manifestao do vrus varicela zoster, dormente, mas reativado no gnglio extramedular (gnglio geniculado) provavelmente durante uma queda de imunidade do paciente. Tem tambm como fatores agravantes a idade, o diabetes e a hipertenso. Ao contrrio da paralisia de Bell, o prognstico de recuperao muito pobre, deixando sequelas permanentes (21). Peitersen, numa casustica de 2570 pacientes, num perodo de 25 anos, mostra que estes pacientes apresentam uma paralisia facial mais severa e apenas 21% atingem uma recuperao completa (26). Schiatkin B & May M em sua serie no decorrer de 31 anos, encontraram 7% de casos de Ramsay-Hunt (22). Rodrigues R et al., em seu estudo com 38 casos encontraram 2 casos de Ramsay-Hunt (25).

Nosso estudo apresentou dados muito semelhantes, com 9,2% (5 casos) com diagnstico de Sndrome de Ramsay-Hunt, ocupando o terceiro lugar de frequncia.

Em relao a outras causas infecciosas vamos encontrar a otite media aguda, a otite media crnica colesteatomatosa e a otite externa maligna aparecendo como etiologias pouco frequentes. Observamos neste estudo que do total de 54 casos, 12,9 % englobam estes diagnsticos distribudos como 3 casos (5,5 %) de OMCC, 2 casos (3,7 %) de OMA e 2 casos (3,7 %) de otite externa maligna. Rodrigues R et al., em sua casustica apontam 13,1% de causas infecciosas, das quais este estudo classifica como tal: otite mdia aguda, otite mdia crnica e Sndrome de Ramsay Hunt (25), enquanto que Schiatkin B & May M apenas 4% (22).

Ainda, a paralisia facial de causa traumtica tem fundamental importncia devido a sua alta incidncia em nosso meio. O nervo facial, pelo fato de ter um longo trajeto intracraniano, favorece leses que acometem parcial ou totalmente sua funo. Os traumas podem ser por: fratura do osso temporal, fratura dos ossos da face, ferimento por arma de fogo, ferimento contuso da face, trauma no canal do parto e iatrognicos. As leses por trauma de osso temporal so a causa mais frequente de paralisia facial traumtica com 50% dos casos (35); raramente seccionam totalmente o nervo, sendo que, na maior parte das vezes, o nervo sofre pela compresso da bainha nervosa. Dessas fraturas, o acometimento longitudinal do temporal tem uma incidncia bem maior e melhor prognstico comparado com as fraturas transversa ou cominutivas. J as leses originadas de ferimento por arma de fogo mais frequentemente lesam os nervo na sua totalidade; essa causa tem incrementado muito as estatsticas principalmente devido aos casos de agresso e tentativas de suicdio. Schiatkin B & May M, apresentam 23% de causas traumticas (32), Rodrigues R et al apresentam 7,8% dos casos de sua casustica. Pinna BR et al, num estudo com 82 pacientes descrevem 2 casos de origem iatrognica (27).

Nossa casustica demonstra 24% de causa traumtica, sendo que observamos 02 casos iatrognicos.

Quanto mdia de idade (40,6 anos) e frequncia nos sexos, masculino 55,5% e feminino 44,5%, este estudo apresenta resultados semelhantes aos encontrados por Ayala Mejas et al.,que num estudo de 63 casos apresentou mdia etria de 41 anos com 60% dos casos em homens (28). Tambm, Rodrigues R et al., demonstraram incidncia sem diferena estatstica entre os sexos e maior na 4 dcada de vida (25).

Ayala Mejas et al evidenciaram prevalncia pelo lado esquerdo da face com 60% dos casos, diferentemente dos resultados que encontramos predominncia pelo lado direito com 66,6% os casos. Porm o mesmo estudo enfatiza a frequncia de 62% dos pacientes apresentando parestesias na hemiface como sintoma associado ao quadro (28), semelhante aos nossos dados que evidenciaram 51,85% dos casos relatando parestesias na hemiface acometida na fase aguda do quadro. Enfatizamos tambm que nosso estudo demonstrou aumento de lacrimejamento (66,6 %), otalgia (40,7%) e alteraes gustativas (18,5%) como sintomas comumente associados na fase aguda.

Na nossa casustica presenciamos um caso de paralisia de evoluo gradativa devido a um quadro de Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa. Apesar de ser pouco comum como causa de paralisia facial, esse evento j foi descrito em outros estudos. Testa J et al, num estudo retrospectivo envolvendo 206 cirurgias de descompresso do nervo facial, encontraram 4,85% dos pacientes com colesteatoma originando a paralisia facial (29).

Em nosso trabalho, 3 pacientes se apresentaram no ambulatrio com mais de 30 dias de evoluo da doena, porm o restante compareceu entre 05 e 15 dias do incio do quadro clnico. Os casos tardios no foram encaminhados ao servio na fase aguda e representam achados de exame em pacientes consultando devido a outras queixas.

Ramos et al., numa casustica entre os anos de 1983 e 1992, relataram 12 casos de paralisia facial idioptica em gestantes predominantemente no 3 trimestre de gestao (5 casos) e puerprio (4 casos) (30). Moraes et al., num estudos com 180 pacientes evidenciou 8 casos de paralisia facial idioptica em gestantes, sendo 5 casos no 3 trimestre de gestao e 3 casos no puerprio (31). Nosso estudo encontrou 3 casos de paralisia facial idioptica em gestantes, sendo 1 caso no 2 trimestre gestacional, 1 caso no 3 trimestre gestacional e 1 caso no puerprio.


CONCLUSO

Nosso trabalho apresentou achados semelhantes maior parte da literatura at o momento. A idade mdia dos acometidos foi 40,6 anos com leve prevalncia de 55,5% no sexo masculino, incidncia maior de acometimento da hemiface direita com 66,6% e com predominncia de casos de paralisia de Bell com 53,7% dos casos seguido pelas causas traumtica perfazendo 24% dos pacientes.


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1. Graduao. Residente.
2. Doutorado. Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - Campus Sorocaba.
3. Mdico Otorrinolaringologista e Ex-residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - Campus Sorocaba. Residente do 4 Ano da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlndia.
4. Aluno (a) do Sexto Ano da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - Campus Sorocaba (Acadmico (a)).

Instituio: Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - Campus Sorocaba. Sorocaba / SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Ndio Atolini Junior
Rua dos Andradas, 175 - Bloco 4 - Apto. 21
Sorocaba / SP - Brasil - CEP: 18030-175
Telefone: (+55 15) 9797-3658 / 3418-1923
E-mail: nedioat@yahoo.com.br

Artigo recebido em 03 de Maio de 2009.
Artigo aceito em 31 de Maio de 2009.
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