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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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O Clima Seco est Relacionado com a Internao Hospitalar por Epistaxe?
Is Dry Climate Related to Hospital Admission for Epistaxis?
Author(s):
Gustavo Lara Rezende1, Ronaldo Campos Granjeiro2, Paula Lobo Furtado1, Gustavo Bachega Pinheiro3, Mrcio Nakanishi4
Palavras-chave:
epistaxe, variaes sazonais, mudanas climticas.
Resumo:

Introduo: A epistaxe constitui a principal emergncia otorrinolaringolgica e apresenta potencial risco para a vida em casos de sangramento severo. Parece existir correlao sazonal do clima com a epistaxe e as opinies so divididas sobre qual fator meteorolgico o principal responsvel pelo sangramento nasal. Objetivo: Descrever a prevalncia, distribuio, caractersticas e admisso hospitalar de epistaxe, e correlacion-las com a variao climtica. Testar a hiptese de que o clima seco est associado ao aumento da gravidade e nmero de internaes hospitalares por epistaxe. Mtodo: Estudo retrospectivo dos casos de epistaxe atendidos e internados em Hospital Tercirio do Distrito Federal, no perodo de cinco anos (2003 a 2007). Correlao dos dados da variao climtica obtidos no Instituto Nacional de Meteorologia (INMET). Resultados: Foram admitidos 194 pacientes com epistaxe grave. O nmero mdio de internaes por ms foi de 3,2. O ms de julho apresentou a maior mdia com 4,8, enquanto o ms de janeiro, a menor, com um caso por ms. Os meses com menor e maior umidade foram agosto e dezembro com 43,8% e 77,1%, respectivamente. A mdia da temperatura mxima foi de 26,9C e a mnima de 17C. No houve correlao estatisticamente significante entre umidade e temperatura com o nmero de internaes de epistaxe grave (r=0,15, p=0,20). Concluso: O ms de julho apresentou o maior nmero internaes hospitalares por epistaxe grave e o ms de agosto apresenta, a menor umidade. O clima seco no apresentou correlao com o aumento da gravidade e nmero de internaes hospitalares de epistaxe.

INTRODUO

As admisses hospitalares devido epistaxe parecem sofrer influncia das condies climticas. Sua distribuio sazonal mostra incidncia aumentada no perodo de inverno, especialmente em condies climticas de baixa umidade e temperatura (1). Porm, existem controvrsias na literatura sobre quais elementos meteorolgicos so responsveis pelo aumento da epistaxe. O sangramento nasal apresenta correlao positiva com a presso atmosfrica e a baixa umidade relativa do ar. J a temperatura correlaciona-se negativamente com a epistaxe (2). Outros autores demonstram que a baixa temperatura em combinao com mudanas na presso atmosfrica aumenta a incidncia de epistaxe (3).

A epistaxe do tipo anterior com origem na rea de Kisselbach atinge principalmente crianas e adultos jovens, costuma ser autolimitada, e mais frequente (90% dos casos) quando comparada com a epistaxe posterior, geralmente mais grave, necessitando de internao e que mais prevalente a partir da 5 dcada de vida (4). Os sangramentos da regio anterior do nariz se associam ao aumento do nmero de infeces de vias areas superiores principalmente em meses secos (5). J a epistaxe posterior pode estar associada s alteraes cardiovasculares crnicas (6,7), no sendo ainda confirmada na literatura a sua correlao com as estaes do ano. Desta forma, estes dados sugerem que a variao climtica possa influenciar de forma distinta a incidncia do stio de sangramento nasal.

Desta forma o objetivo deste estudo descrever a distribuio, prevalncia, caractersticas e admisso hospitalar de epistaxe e correlacion-las com a variao climtica.


MTODO

Anlise retrospectiva dos casos de epistaxe atendidos em hospital tercirio do Distrito Federal, no perodo de janeiro de 2003 a dezembro de 2007. Foram analisados todos os pronturios dos pacientes com diagnstico de epistaxe com necessidade de internao hospitalar.

Foram obtidos os dados referentes ao sexo, idade, procedncia, tempo de sangramento antes da internao, fatores associados (desvio septal, cirurgia, gravidez, tumores benignos ou malignos, hipertenso arterial, doenas granulomatosas, doenas sinusais, coagulopatias, histria familiar de epistaxe e medicaes), dados do exame fsico (presso arterial perifrica e colorao de mucosas), tipo de tratamento utilizado (tampo anterior, tampo posterior), necessidade de cirurgia, dias de internao, retamponamento, utilizao de antibiticos e necessidade de hemotransfuso.

Foram includos todos os pacientes admitidos com diagnstico de epistaxe com necessidade de internao hospitalar para tratamento de sangramentos nasais recorrentes, hidratao venosa e reposio sangunea. Os critrios de excluso foram os casos de epistaxe com causa conhecida como traumas, ps-operatrios de cirurgias nasais, gravidez, uso de anti-agregantes plaquetrios, coagulopatias, histria familiar de epistaxe, tumores benignos ou malignos, e pacientes procedentes fora da rea meteorolgica avaliada.

Os dados climticos foram obtidos no Instituto Nacional de Meteorologia (INMET) no mesmo perodo da coleta dos dados da epistaxe. Braslia se encontra a altitude mdia de 1.100m e a Estao Meteorolgica do Instituto Nacional de Meteorologia (INMET), a 1.159,54 metros na latitude de 1547'S e longitude 4756'W. O INMET representativo das condies climatolgicas da cidade de Braslia em um raio de 150 km de distncia abrangendo reas de divisa com os estados da Bahia, Minas Gerais e Gois. Os dados meteorolgicos obtidos foram: mdias dirias de temperatura mxima e mnima (graus Celsius) umidade mnima e mdia relativa do ar (%). Estas informaes foram obtidas das estaes meteorolgicas do Instituto Nacional de Meteorologia (INMET), que esto configuradas de acordo com as exigncias da Organizao Meteorolgica Mundial (OMM).

Neste estudo foram feitas as anlises descritivas das variveis e a inferncia estatstica. As variveis quantitativas foram descritas por meio de medidas de locao (mdia, mediana) e de disperso (desvio padro, percentil). A anlise estatstica da correlao entre as variveis foi obtida atravs da correlao de Pearson, estabelecendo o valor de p < 0,05, utilizando o software SPSS for Windows verso 11.0

O estudo foi aprovado pelo comit de tica da instituio sob o nmero 016/08.


RESULTADOS

No perodo de janeiro de 2003 a dezembro de 2007 foram internados 253 pacientes com o diagnstico de epistaxe. Foram includos no estudo 194 pacientes. Oito pacientes foram excludos por distrbio de coagulao, 33 por trauma (externo ou cirrgico), 7 por uso de anti-agregantes plaquetrios, 3 por tumores e 1 por gravidez.

Quanto ao sexo dos pacientes, 124 (64%) eram masculinos e 70 (36%) femininos. A idade mdia foi de 53 anos, idade mnima de 3 anos e mxima de 91 anos. Oitenta e quatro por cento dos pacientes eram procedentes do Distrito Federal e 16% da Bahia, Gois e Minas Gerais.

Noventa e seis pacientes foram tratados com tampo anterior e 98 com tampo posterior. A idade mdia dos pacientes foi de 45 e 50 anos de idade respectivamente. Dezenove (10%) pacientes receberam transfuso sangunea.

Em 25 pacientes (13%) foi necessrio tratamento cirrgico. A deciso pelo tratamento cirrgico foi persistncia do sangramento aps 48 s 72h de tampo. Dois (1%) casos operados necessitaram de reinterveno. Houve um bito devido a choque hipovolmico.

Noventa (43%) pacientes relataram o diagnstico prvio de HAS.

Em mdia os pacientes ficaram internados por 4 dias.

Na Tabela 1, esto descritos os dados, os clculos das mdias, mediana, valores mnimos e mximos e os desvios padres das variveis meteorolgicas utilizadas no estudo.




A mdia de temperatura ao longo dos anos analisados demonstra uma estabilidade nos seus valores at os meses de abril. Mas de maro a agosto a temperatura mxima e mnima sofrem uma queda progressiva de at 5 graus Celsius. J a partir de setembro a temperatura retoma a estabilidade com valores de prximos a 20 e 25 graus Celsius na mnima e mxima, respectivamente, at dezembro (Grfico 1).


Grfico 1. Distribuio das mdias de temperaturas mxima e mnima (graus Celsius) e umidade relativa do ar (%) mxima e mnima.



O nmero mdio de internaes de 2003 a 2007 apresenta os seus maiores valores em maro, julho e agosto, sendo o ms de janeiro o que menos interna pacientes (Grfico 2). Observamos tambm que a mdia de internaes por epistaxe apresentam um pico isolado no ms de maro e a seguir uma curva ascendente e descendente entre os meses de maio a agosto. De maneira semelhante e inversa observa-se que a curva de umidade mnima nos meses junho a setembro apresentam os seus menores valores (Grfico 3).


Grfico 2. Distribuio mensal de internaes por epistaxe 2003 e 2007.


Grfico 3. Distribuio da mdia da umidade mnima (umin) e tipo de tamponamento (anterior e posterior) ao longo dos meses, no perodo de 2003 e 2007.



A correlao de Pearson para o tamponamento anterior com a umidade foi de r=0,15 com p=0,20. Para o tamponamento posterior r=0,28 e p=0,07 (Grfico3).

O maior nmero de cirurgias realizadas para o tratamento da epistaxe ocorreu nos meses de maro e abril, enquanto que no ms janeiro no houve nenhuma cirurgia ao longo dos cinco anos (Grfico 4).


Grfico 4. Nmero mensal de cirurgias realizadas para o tratamento da epistaxe entre 2003 e 2007.



Os meses em que foi necessrio um maior nmero de transfuses sanguneas entres os pacientes internados foram fevereiro, maro e outubro.


DISCUSSO

Os pacientes foram expostos s condies climticas tpicas do Centro-Oeste brasileiro conforme os dados da Grfico 1. Esta regio sofre influncia de sistemas meteorolgicos de escala sintica como as frentes frias e as massas de ar (8). Com relao s estaes do ano, o Centro-Oeste caracterizado por outonos e invernos secos (de 21 maro a 22 setembro), pois possuem como principal caracterstica sintica a presena de um anticiclone continental (9). Estes anticiclones so responsveis pela inibio das chuvas e, por isso, o outono e o inverno so caracterizados por baixos ndices de umidade relativa do ar. Alm disso, o ar seco favorece as queimadas e muitos poluentes so jogados na atmosfera (10). Tais condies ambientais parecem proporcionar danos sade humana prejudicando ainda mais aqueles que sofrem de doenas respiratrias, como por exemplo, os asmticos (8) e pacientes com epistaxe (7,11).

No perodo de 5 anos do estudo foram internados 253 pacientes, com mdia de 50 pacientes ao ano, que apresentaram sangramento nasal com necessidade de internao hospitalar. Um estudo semelhante foi realizado por Bray et al (2005) (1) em um hospital tercirio de Londres, onde foram avaliados 386 pacientes internados com epistaxe num perodo de 5 anos. Apesar da regio estudada pelos pesquisadores (Londres: 2,8 milhes) apresentar populao semelhante a do Distrito Federal (2,5 milhes, IBGE 2007) (12), o clima do tipo temperado da cidade inglesa, com grandes variaes de temperatura e umidade ao longo do ano, bem diferente do clima do Centro-Oeste brasileiro. Assim como em nosso estudo, os autores no observaram correlao da variao climtica e a epistaxe.

O Grfico 2 mostra que o maior nmero de internaes de ocorreram nos meses de julho, agosto e maro. A anlise do numero de internaes com a umidade mnima ao longo dos meses (Grfico 3) mostra que no houve correlao estatisticamente significante. O estudo isolado do tipo de tamponamento, mostrou que tanto o tamponamento anterior como o tamponamento posterior no apresentam correlao estatisticamente significante com a umidade do ar. O ms de maro, que caracteristicamente mido e chuvoso, apresenta nmero de internao semelhante aos meses de julho e agosto, que registram os ndices mais baixos de umidade ao longo do ano.

Small et al (13) em 1982, estudou 216 pacientes internados com epistaxe e observou distribuio sazonal da sua incidncia, e utilizou os seguintes critrios de incluso: choque, necessidade de transfuso sangunea ou sangramento recorrente, que foram os mesmos critrios utilizados neste estudo.

A maioria dos internados foram do sexo masculino (64%) semelhante a outros estudos (13, 14). Alguns autores citam o estrognio como um fator de proteo ao sangramento nasal (15, 16, 17).

A mdia de idade foi de 53 anos, idade mnima de 3 anos e mxima de 91 anos (Tabela 1). Na literatura, observa-se a relao direta entre o aumento do nmero de admisses hospitalares pela epistaxe e o aumento da idade do paciente. Isto seria justificado pela combinao de mudanas degenerativas na mucosa nasal e no sistema hemosttico idade dependentes (14, 18, 19).

Em relao ao tipo de tamponamento, houve distribuio semelhante entre o tampo anterior e posterior, porm a mdia de idade nos pacientes com tampo posterior encontra-se na 5 dcada, enquanto que os pacientes com tampo anterior na 4 dcada de vida. A pequena quantidade de crianas no estudo foi semelhante encontrada na literatura (14, 16) provavelmente pelo fato das epistaxes nas crianas serem autolimitadas, no sendo comum a internao, e pelo fato das epistaxes graves serem mais frequentes nos adultos.

Observamos que o tamponamento foi eficaz em 87% dos casos e em 13% dos pacientes foi necessrio tratamento cirrgico. Em dois casos foram necessrias as reintervenes cirrgicas. Na literatura o tratamento cirrgico para epistaxe varia de 1 a 5% (20, 21) e o ndice de falha da cirurgia endoscpica observada na literatura varia de 0% a 10% (20, 21, 22), aproximando-se ao que foi encontrado em nosso estudo. Monux et al (1990) (23) relata tambm um bito por epistaxe. O nmero de cirurgias ao longo dos meses no apresenta comportamento sazonal, com aumento no perodo da seca ou diminuio no perodo da chuva.

Dezenove pacientes (10%) receberam transfuso sangunea, dado que traduz epistaxe grave e perda sangunea com repercusso hemodinmica, sendo necessria reposio dos eritrcitos. A distribuio das transfuses sanguneas ao longo dos meses no mostrou correlao com a baixa umidade. No estudo de Small et al (1982) (13) 20% dos casos internados necessitaram de hemotransfuso. J Monux et al (1990) (23) relatou que 16% dos seus pacientes internados por epistaxe necessitaram de transfuso sangunea.

Noventa pacientes (43%) relataram o diagnstico prvio de hipertenso arterial sistmica. Lubianca et al (1998) (6) estudou 323 pacientes com diagnstico de hipertenso e observou que a associao de epistaxe e hipertenso se deve a uma alterao vascular crnica. Os pacientes estudados tiveram a presso arterial aferida no setor hospitalar de urgncia, sofrendo influncia do ambiente e de estresse emocional. Desta forma, no podemos correlacionar a epistaxe e a hipertenso arterial sistmica neste estudo.

No observamos no estudo aumento de sangramento nasal, nmero de cirurgias ou hemotranfuses na estao mais seca. A hiptese de que a rea anterior do septo nasal (rea de Kiesselbach) (24) fosse mais vulnervel s variaes climticas, quando comparada com a regio posterior da fossa nasal (rea do forame esfenopalatino), no foi observada nesta casustica, pelo fato do estudo ter includo apenas os casos que necessitaram de internao. Isto , no foram avaliados os indivduos com sangramento anterior que procuraram o pronto socorro e no necessitaram de internao, bem como aqueles que apresentaram sangramento anterior autolimitado, no sendo necessrio a procura de atendimento mdico.

O suprimento vascular da regio posterior da fossa nasal ocorre principalmente pelas artrias esfenopalatinas e etmoidais posteriores (4, 25). O tronco esfenopalatino est coberto e protegido pela mucosa nasal, sofrendo menor influncia da baixa umidade, o que poderia explicar a ausncia de correlao entre os casos de epistaxe e a variao climtica. Do ponto de vista meteorolgico so poucas as informaes conhecidas sobre as influncias do clima nas internaes por epistaxe (26). Em suma, os aspectos epidemiolgicos e fisiopatolgicos do sangramento nasal anterior, podem sofrer possveis influncias de fatores climticos sendo necessrios estudos para inferncia das hipteses de casualidade, com a finalidade de preveno, planejamento hospitalar e ambulatorial, e tratamento dessa morbidade.


CONCLUSO

Os pacientes com epistaxe com necessidade de internao hospitalar no apresentaram correlao com a variao sazonal da umidade e temperatura. O tipo de sangramento anterior e posterior apresentam prevalncia semelhantes, com idade mdia de 45 e 50 anos respectivamente, e o tamponamento nasal foi eficaz em 87% dos casos. No observamos correlao entre a baixa umidade do ar e aumento da internao hospitalar por epistaxe.


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1. Bacharel em Medicina. Residente de Otorrinolaringologia.
2. Mestre em Otologia. Otorrinolaringologista de Fundao de Ensino e Pesquisa do Distrito Federal.
3. Otorrinolaringolista pela SBORL. Otorrinolaringologista da Secretaria de Sade do Distrito Federal.
4. Doutor em Rinologia pela USP. Otorrinolaringolista da Secretaria de Sade do Distrito Federal.

Instituio: Hospital de Base do Distrito Federal. Braslia / DF - Brasil.

Endereo para correspondncia:
SGAS 905 - Lote 3 - Bloco F - Apto. 109
Braslia / DF - Brasil - CEP: 70390-050
E-mail:gulararezende@yahoo.com.br

Artigo recebido em 01 de Abril de 2009.
Artigo aceto em 09 de Junho de 2009.
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