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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Comparao Audiometria em Crianas com Tubo de Ventilao
Audiometric Comparison in Children with Vent Tub
Author(s):
Henrique Fernandes de Oliveira1, Caio Athayde Neves2, Mrio Orlando Dossi3, Juliana de Morais Caldeira Tolentino4, Jacinto de Negreiros Jnior5
Palavras-chave:
otite mdia, audiometria, cirurgia.
Resumo:

Introduo: Otite mdia com efuso (OME) uma das doenas mais comuns na infncia. Manifestaes clnicas variam do prejuzo na fala ao dficit no aprendizado. O diagnstico deve ser feito, principalmente, pelo exame fsico e timpanometria. O tratamento da OME pode ser clnico ou cirrgico, inserindo-se um tubo de ventilao. Objetivo: Avaliar o seguimento de pacientes com OME submetidos colocao de tubo de ventilao comparando-se os achados audiomtricos pr e ps-operatrios. Mtodo: Crianas com OME e falha no tratamento clnico foram submetidas timpanostomia e colocao de tudo de ventilao. A audiometria obtida no pr-operatrio foi comparada solicitada durante o acompanhamento, entre seis e doze meses aps a cirurgia, posteriormente extruso do tubo. Resultados: O Limiar de Reconhecimento de Fala passou de um valor mdio de 28,75 dB para 13 dB. Concluses: As crianas submetidas colocao de tubo de ventilao apresentaram significativa melhora audiomtrica aps a cirurgia. Visto que os dados deste estudo foram obtidos de exames objetivos, acreditamos que esta seja uma excelente forma de avaliar os resultados cirrgicos de pacientes submetidos colocao de tubo de ventilao.

INTRODUO

A otite mdia com efuso (OME) uma das doenas mais comuns da infncia que demandam visitas ao otorrinolaringologista. caracterizada pela presena de lquido na orelha mdia, que pode se apresentar desde lmpido e fluido, at espesso e pardacento, com alto teor proteico, proveniente do epitlio secretor.

A maior incidncia ocorre nas crianas de 6 a 13 meses, com um segundo pico de incidncia aos cinco anos, com forte associao de fatores imunolgicos e sociais (1). A base fisiopatolgica est intimamente ligada disfuno da tuba auditiva, por distrbios anatmicos ou por alteraes inflamatrias e histolgicas (2, 3).

As manifestaes clnicas so variadas e podem levar prejuzo ao desenvolvimento da fala e ao aprendizado em geral. Como o relato dos pais no preditor fidedigno de alteraes audiolgicas (4), o diagnstico deve ser buscado, principalmente, no exame fsico e na timpanometria.

O tratamento da otite mdia com efuso pode ser clnico ou cirrgico. O tratamento cirrgico padro a timpanostomia e posicionamento de tubo de ventilao, que permite a retirada do lquido da orelha mdia durante a cirurgia por aspirao e no seguimento, alm de permitir a entrada de ar na orelha mdia, restaurando a audio da criana e revertendo as alteraes do epitlio da orelha mdia (5).

O sucesso cirrgico definido pela reverso das alteraes histolgicas e, consequentemente, da melhora da audio da criana, que evita os dficits de aprendizagem, distrbios da fala e do ajustamento psicossocial.

O presente estudo teve como objetivo avaliar o seguimento das crianas com diagnstico de otite mdia com efuso submetidas ao tratamento cirrgico com nfase nos achados audiomtricos pr e ps-operatrios.


MTODO

O estudo, retrospectivo, teve seu protocolo de pesquisa avaliado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital sob o nmero 009/2008. Foram includos no estudo os pacientes com idade menor h doze anos com diagnstico de otite mdia com efuso resistente ao tratamento clnico e que foram submetidas timpanostomia e insero de tubo de ventilao na Clnica de Otorrinolaringologia do Hospital no ano de 2007. Foram excludos pacientes que no apresentavam pronturios completos.

Foram revisados os pronturios e analisadas as audiometrias das crianas, do pr-operatrio e do ps-operatrio. Aps o diagnstico, feito pela histria clnica, exame fsico e audiometria, todos os pacientes passaram por um curso de tratamento clnico, que incluiu antibiticos orais (amoxicilina 50mg/kg/dose durante dez dias), corticosteroides tpicos (por quatro semanas) e orais (1mg/kg/dia por uma semana). Aps este perodo foi repetida a avaliao clnica e realizada nova audiometria tonal e vocal associada imitanciometria para certificar a falha do tratamento clnico. Esta segunda audiometria foi utilizada como referncia pr-operatria.

A audiometria ps-operatria foi solicitada no acompanhamento a mdio prazo, com intervalo de seis meses a um ano a partir da operao, aps a extruso do tubo. Foram avaliados os limiares auditivos nas frequncias habituais por via area e por via ssea, identificando assim intervalos (gap) areo-sseos caractersticos da perda condutiva. O Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) tambm foi utilizado na avaliao.

Os resultados expressam a comparao dos parmetros audiomtricos antes e aps o tratamento cirrgico. A mdia dos limiares quadritonais para a rea da fala (LT) consiste na mdia aritmtica dos limiares auditivos para tons puros nas frequncias de 500, 1000, 2000 e 3000Hz.


RESULTADOS

Inicialmente foram identificadas vinte crianas com diagnstico de otite mdia crnica com efuso resistente ao tratamento clnico no ano de 2007. Duas delas no foram submetidas insero de tubo de ventilao, pois durante o ato cirrgico as condies da membrana timpnica e orelha mdia no justificavam tal medida. Estas crianas foram excludas do estudo. Das dezoito crianas que foram submetidas timpanostomia e posicionamento de tubo de ventilao, dezesseis mantiveram o acompanhamento a mdio prazo e realizaram as audiometrias pr e ps-operatrias, perfazendo 32 (trinta e duas) orelhas operadas.

No houve complicaes em relao ao ato cirrgico em relao timpanostomia e insero do tubo de ventilao. A inciso da timpanostomia foi radial, no quadrante ntero-inferior preferencialmente, exceto quando a concavidade anterior do conduto auditivo no permitia completa visualizao da regio. Neste caso a inciso foi feita na regio inferior da membrana timpnica, evitando o anel timpnico, o martelo e a regio pstero-superior pela presena da cadeia ossicular nesta regio. Todas as dezesseis crianas foram submetidas no ato operatrio adenoidectomia, por apresentarem hipertrofia desta. Dez pacientes foram submetidos amigdalectomia concomitantemente, por distrbios do sono justificados pela hipertrofia das tonsilas palatinas ou por amigdalites de repetio. No houve diferena entre limiares auditivos ps-operatrios deste grupo de dez pacientes comparados com o grupo anterior, que no foi submetido amigdalectomia.

O perfil demogrfico dos pacientes consistia de crianas com mdia de idade de 5,04 anos (variando de 4 a 7 anos) quando da interveno cirrgica. Sete eram do sexo feminino e nove do sexo masculino. As mdias do LRF e a mdia dos limiares quadritonais para a rea da fala (LQ) esto demonstrados na Tabela 1.




Todos os pacientes apresentavam perda condutiva na audiometria pr-operatria. O audiograma mdio pr-operatrio mostra a presena de intervalo (gap) areo-sseo mdio de 25,1 dB na orelha direita e de 27,3 dB na orelha esquerda (Figura 1).


Figura 1. Audiograma mdio pr-operatrio (dB).



No ps-operatrio os pacientes apresentaram melhora significativa do LRF, variando de 28,75 dB em mdia para 13 dB, sem diferena entre as orelhas (Figura 2).


Figura 2. Comparao do LRF pr e ps-operatrio (dB).



Houve tambm melhora em todos os limiares auditivos tonais, com mdia de 19 dB em ganho nas frequncias avaliadas (Figura 3).


Figura 3. Mdia de ganho limiar por frequncia (dB).



O intervalo (gap) areo-sseo no ps-operatrio foi em mdia 6,8 dB na orelha direita e de 7 dB na orelha esquerda, considerado normal. A melhora do audiograma foi de 19,4 dB de maneira geral (Figura 4).


Figura 4. Comparao dos audiogramas mdios do pr e ps operatrio (dB).



As mdias do LRF e a mdia dos limiares quadritonais para a rea da fala (LQ) no ps-operatrio esto demonstrados na Tabela 2.




DISCUSSO

A OME uma doena com alta prevalncia na populao peditrica e apresenta amplo espectro de manifestaes clnicas, dificultando o diagnstico.

A epidemiologia difcil de ser estimada, pela efemeridade da maioria dos episdios de OMA ou infeces das vias areas superiores nesta faixa etria. Tos (6), em estudo prospectivo, encontrou incidncia cumulativa de 91% em crianas menores que dois anos. Nas crianas maiores, entre dois e seis anos, foi de 61%. Os critrios utilizados para a caracterizao do quadro foi presena de curva timpanomtrica tipo B, otoscopia mostrando lquido na OM e ausncia de sinais de infeco aguda.

A obesidade pode estar associada a maior risco de OME, assim como os fatores j conhecidos, como o clima frio, frequncia a creches e menor nvel scio-econmico (7).

A fisiopatologia da OME baseia-se na deficincia de manter o microambiente da orelha mdia livre de secrees e com a presso semelhante ao meio externo. Geralmente se inicia com um evento inflamatrio. Estas alteraes predispem a metaplasia da mucosa da orelha mdia, com o aumento de clulas caliciformes e aumento da expresso do gene da mucina, promovendo a presena de fluido viscoso e levando s manifestaes clnicas.

A alergia comumente associada a OME, porm esta associao ainda carece de evidncia.

As manifestaes clnicas no so to evidentes, pois as crianas tm dificuldade em expressar os sintomas. A hipoacusia um dos sintomas que pode ser relatado pelos pais, embora no haja consistncia entre estas queixas e o observado clinicamente.

O diagnstico feito pela histria clnica, exame fsico e timpanometria. As alteraes estruturais da membrana timpnica oferecem importantes informaes sobre a orelha mdia, e so mais bem avaliadas atravs da otomicroscopia. As curvas timpanomtricas B e C retratam menor complacncia da MT e presso negativa na orelha mdia respectivamente, e esto associadas disfuno tubria.

O tratamento clnico da OME muito discutido porque os estudos demonstram resultados controversos. O tratamento clssico inclui o uso de antibiticos e corticosteroides, orais e tpicos, o que foi adotado em nosso estudo O uso de antibiticos razovel, pois existe evidncia de bactrias viveis no fluido da orelha mdia. Este tratamento, entretanto, permite uma melhora devido diminuio do edema e retorno da funo ciliar mas por pouco tempo, com taxas de recorrncia significativas.

Em pacientes com OME transitria, o tratamento clnico permite a melhora completa da criana, geralmente por um perodo moderado, no mnimo at o prximo episdio de IVAS. J as crianas com alteraes histolgicas estabelecidas apresentaro alguma melhora na funo da tuba e da orelha mdia no aspecto geral, mas com recorrncia da doena a curto prazo, mantendo o diagnstico de OME na consulta a curto prazo. Neste sentido, o tratamento clnico ajuda a distinguir os pacientes que realmente necessitam de tratamento cirrgico daqueles que no.

O tratamento cirrgico, consistido de timpanostomia e colocao de tubo de ventilao, est indicado quando a efuso persiste por mais de trs meses, apesar do tratamento clnico. feito sob anestesia geral e geralmente os pacientes apresentam hipertrofia adenoideana, que tambm abordada no ato cirrgico. Todos os pacientes includos neste estudo apresentavam hipertrofia no mnimo moderada da adenoide, que foram excisadas. No existe evidncia de mudana na taxa de recorrncia da OME em pacientes que foram submetidos amigdalectomia ou no concomitantemente timpanostomia e insero de tubo de ventilao. No houve diferena entre os limiares auditivos de crianas que foram amigdalectomizadas em comparao com as que no foram. O tipo de tubo de ventilao comumente utilizado nas crianas com OME o de curta durao, dada alta taxa de resposta em curto e mdio prazo da doena. Neste estudo foi inseridos o tubo tipo Donaldson (1021), feitos de silicone, de curta durao, com expectativa mdia de extruso em seis meses.

As crianas com OME apresentam um aumento do limiar de reconhecimento de fala (LRF, ou SRT - Speech Recognition Threshold), resultado da perda auditiva condutiva instalada pelo aumento da impedncia do sistema tmpano-ossicular. Este aumento - mdia pr-operatria de 28,75 dB - implica principalmente no prejuzo do aprendizado escolar, pois as crianas ficam dispersas e no identificam facilmente ordens verbais. A melhora do LRF, para 13 dB no ps-operatrio em mdia, demonstra a eficincia do tratamento cirrgico no aspecto mais importante no acompanhamento destes pacientes, o desenvolvimento psicossocial.

Os limiares auditivos tonais apresentaram pouca variao entre as crianas, com a maioria delas demonstrando intervalos (gap) areo-sseos moderados. A mdia do gap foi de 26 dB nas diferentes frequncias. No ps-operatrio, com a maior admitncia da caixa mdia produzida pela drenagem do fluido, a curva dos limiares areos se aproximou da curva dos limiares sseos, permitindo uma audio dentro da normalidade. O intervalo areo-sseo ps-operatrio foi de 6,9 dB, dentro da normalidade.

Neste estudo a mdia quadritonal pr-operatria das crianas foi de 29,8 dB nas duas orelhas, caracterizando perda condutiva leve. A literatura mostra o percentil 50 prximo de 25 dB(8), com aproximadamente 20% das crianas apresentando limiares maiores que 35 dB. Neste estudo 8 orelhas apresentaram limiares quadritonais pr-operatrios maiores que 35 dB, sendo o maior 46,3. Esta amostra representa um quarto das crianas. Esta perda de audio , em muitas destas crianas, responsvel por queda no rendimento escolar, desateno e desajustamento social.

A abordagem cirrgica interrompe bruscamente o principal fator da disacusia condutiva, o aumento da impedncia do sistema tmpano-ossicular transmisso sonora, pela presena de lquido, geralmente espesso e viscoso na orelha mdia. A retirada da secreo feita sob aspirao, porm o rudo produzido neste ato intenso e pode gerar trauma acstico e perda auditiva neurossensorial, transitria ou permanente. A aspirao, ento, deve ser feita, assim como todo o ato cirrgico, com cautela, de modo a evitar iatrogenias. Pela mudana nas condies da orelha mdia, as crianas tendem a ter um ganho rpido de limiares auditivos, porm, esta informao no transmitida pela dificuldade de expresso da idade.

No ps-operatrio a mdio prazo todas as crianas apresentaram ganhos nos limiares auditivos e a mdia quadritonal mostrou melhora, por conseguinte. A mdia quadritonal no ps-operatrio foi de 10,4 dB, considerada normal e de acordo com a literatura, embora levemente mais alta(9). A diferena entre as mdias pr e ps-operatria foi de 19,4 dB, notvel para a audio da criana. No houve, nas crianas avaliadas, perda auditiva neurossensorial identificada no pr ou ps-operatrio.


CONCLUSO

OME muito prevalente em crianas e seu diagnstico importante para a identificao de fatores de risco para o aprendizado e para o desenvolvimento da linguagem. O tratamento clnico til em distinguir os casos de OME transitria da persistente.

As crianas submetidas timpanostomia e insero de tubo de ventilao avaliados neste estudo apresentaram melhora significativa dos limiares auditivos, permitindo audio dentro da faixa normal no ps-operatrio.

A avaliao comparativa entre dados audiomtricos pr e ps-operatrios no comumente abordada na literatura. Por tratar-se de dados obtidos atravs de exame objetivo, acreditamos ser uma tima forma de monitorar o resultado cirrgico da timpanostomia para tubo de ventilao em crianas.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1. Graduao em Medicina/UFMG. Mdico Residente Otorrinolaringologia.
2. Mdico Otorrinolaringologista. Mdico Assistente da Clnica de Otorrinolaringologia do Hospital das Foras Armadas.
3. Graduao em Medicina/UFMS. Mdico Residente Otorrinolaringologia.
4. Fonoaudiloga do Hospital das Foras Armadas.
5. Mestrado em Cincias da Sade - Universidade de Braslia. Coordenador do Programa de Residncia Mdica de Otorrinolaringologia do Hospital das Foras Armadas.

Instituio: Hospital das Foras Armadas - Braslia. Braslia / DF - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Henrique Fernandes de Oliveira
Hospital das Foras Armadas
Avenida Contorno do Bosque s/n
Clnica de Otorrino Cruzeiro Novo
Braslia / DF - Brasil - CEP: 70658-900
Telefone: (+55 61) 3966-2350 / 8185-6177
E-mail: hfdoliveira@yahoo.com.br

Artigo recebido em 24 de Maio de 2009.
Artigo aceito em 09 de Junho de 2009.
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