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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Infeces Cervicais Profundas - Classificao em Nveis de Gravidade
Deep Neck Infections - Classification in Levels of Severity
Author(s):
Marina Serrato Coelho1, Gyl Ramos2, Luciano Campelo Prestes3, Andrea Soccol4, Marcela Schmidt B. de Oliveira5, Paulo Lobo6
Palavras-chave:
pescoo, condutas teraputicas, inflamao.
Resumo:

Introduo: As infeces dos espaos cervicais constituem quadros graves e que apresentam elevada mortalidade quando evoluem com complicaes. Objetivo: Estabelecer um protocolo de graduao dos abscessos cervicais e organizar uma sequncia para o atendimento desses pacientes. Mtodo: Foi realizado um estudo retrospectivo de 150 pacientes portadores de abscesso cervical no qual se avaliou a impresso clnica, estado geral, condio respiratria, estado loco-regional, antibiticos utilizados e comorbidades. Aps, organizou-se a classificao em nveis de gravidade. Resultados: A idade mdia foi de 31 anos e em 37% dos casos a origem era dentria. Na avaliao loco - regional em 67% o acometimento se estendia at nvel I e II. Conforme a gravidade, os pacientes foram classificados da seguinte maneira: Grau I (46%), II (36%), III (15%) e IV (3%). Somente antibioticoterapia foi utilizada em 27% dos casos. A associao com cirurgia ocorreu em 73% Concluso: A padronizao da conduta teraputica e a sua classificao em gravidade fundamental para a sistematizao do atendimento e diminuio da morbi-mortalidade.

INTRODUO

Apesar da prevalncia de infeces dos espaos cervicais profundos (IECP) terem diminudo com a terapia antimicrobiana moderna, essas infeces continuam a ser causa de significante morbidade e mortalidade. As IECP podem surgir a partir de numerosos focos da cabea e pescoo, sendo mais comum os de origem dentria e adenotonsilar (1).

O entendimento da anatomia da regio fundamental para prever a extenso da infeco e principalmente para definir o tratamento cirrgico. Mltiplas camadas de fscia revestem e dividem as estruturas do pescoo criando espaos virtuais. As fscias cervicais so divididas em superficial e profunda. A fscia superficial fica imediatamente abaixo da derme e envolve o tecido adiposo, nervos, vasos superficiais, linfticos e musculatura da mmica. A fscia profunda dividida em camadas superficial, mdia e profunda (2).

Pelo menos 11 espaos profundos fazem parte da complexa estrutura formada pelos planos faciais e constituem possveis stios de infeco, podendo ser classificados da seguinte maneira baseado na sua relao com o hioide: espaos localizados acima do nvel do hioide (peritonsilar, submandibular, parafarngeo, mastigador/temporal, bucal e parotdeo); espaos que envolvem a inteira circunferncia do pescoo (retrofarngeo, "danger space", prevertebral e carotdeo) e o espao visceral anterior ou pr-traqueal, localizado abaixo do hioide (3).

As IECP so geralmente polimicrobianas. Entre os agentes comumente encontrados esto: Streptococcus viridans, Streptococcus milleri, Prevotella spp, Peptosstreptococcus spp e Klebisiella pneumoniae, sendo este ltimo mais comum em pacientes diabticos (4, 5)

O tratamento desses pacientes consiste em trs aspectos principais: manuteno da via rea, antibioticoterapia e manejo cirrgico (5).

As principais complicaes incluem: obstruo respiratria, mediastinite, empiema pleural, pericardite, trombose de veia jugular e choque sptico. Apesar da incidncia de complicaes ter diminudos em relao era pr-antibitica, a mortalidade nessas condies bastante alta, chegando a atingir ndices de at 40 a 50% (6).

Por essa razo, a classificao desses pacientes de acordo com a severidade do caso poderia ser til para facilitar o reconhecimento dos casos com maior chance de evoluir com complicaes e dessa forma administrar tratamento apropriado e reduzir a morbi-mortalidade desses casos.

Este artigo tem por objetivo avaliar retrospectivamente os pacientes portadores de infeco cervical do servio de otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paran no perodo de janeiro de 2000 a janeiro de 2007 e estabelecer um protocolo de graduao dos abscessos cervicais e dessa forma organizar um protocolo para o atendimento desses pacientes.


MTODO

O presente estudo um trabalho retrospectivo que seguiu a normativa do comit de tica e pesquisa da instituio - Universidade Federal do Paran (2007/022084).

Foram avaliados 150 pacientes portadores de abscesso cervical atendidos no servio de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paran no perodo de janeiro de 2000 a janeiro de 2007.

Todos os pacientes eram avaliados nos seguintes itens:

1 - Impresso Clnica.
2 - Estado Geral.
3 - Condio Respiratria.
4 - Estado Loco-Regional.
5 - Antibiticos j Usados.
6 - Comorbidades.

Em relao impresso clnica o paciente era classificado em:

1 - Paciente Bem.
2 - A Melhora Vir como Sempre.
3 - Paciente Mal.

Em relao ao estado geral:

1 - Sem Sinais de Comprometimento.
2 - Alterao Hemodinmica Mnima.
3 - Toxemia.
4 - Choque.

Em relao a sua funo respiratria:

1 - Sem Sinal de Dificuldade Respiratria.
2 - Sinais Incipientes.
3 - Dificuldades Evidentes.

Avaliao loco-regional era classificada em:

1 - Nivel I E II.
2 - At Nivel III.
3 - At Frcula.
4 - Enfisema Subcutneo.

Em relao ao uso de antibioticoterapia prvia:

1 - Sem Uso Prvio.
2 - Adequado, Sem Melhora.
3 - Adequado, j Trocado, Piora.

E por fim em relao comorbidades apresentadas pelos pacientes:

1 - Sem Histria e ou Sinais.
2 - Diabetes Tratado e Compensado.
3 - Diabetes Tratado e No Compensado.

Aps avaliao sistemtica de todos esses itens organizou-se a classificao de gravidade.

Todos os pacientes so submetidos a uma conduta padro que consiste em:

1 - Cateterizar Veia.
2 - Antibioticoterapia.
3 - Manuteno de Via Area.
4 - Tratamento de Comorbidades.
5 - Antiinflamatrios.
6 - Drenagem do Abscesso.

Quando classificado em grau II, III ou IV solicitou-se um exame de imagem - a tomografia computadorizada com contraste nas incidncias axial e coronal para avaliao loco-regional e melhor planejamento cirrgico.


RESULTADOS

Foram avaliados 150 pacientes, todos atendidos no servio de otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da UFPR, entre janeiro de 2000 e janeiro de 2007. Dentre eles, 80 do sexo masculino, observando-se uma relao 4:3 homens x mulheres. A idade mdia foi de 31,86 anos.

Na admisso, os pacientes foram avaliados quanto impresso clnica, estado geral e funo respiratria.

Na determinao do provvel foco sptico, 50 apresentavam origem dentria (37%), seguidos de foco indefinido em 49 (33%), infeces farngeas e amigdalianas em 30 (20%), infeces das glndulas salivares em 6 (4%)e traumatismos em 5 (3%).

Quanto ao uso de antibioticoterapia prvia, 111 negaram (74%). Dentre o grupo que utilizou (39), as penicilinas benzatinas foram as mais utilizadas (8%), seguidas das cefalosporinas de primeira gerao (5%).

Em 114 pacientes no havia registro de comorbidades (76%). Houve 4 casos de diabetes tratado e compensado (3%), 5 casos de diabetes no tratado ou descompensado (3%), 2 casos de HIV (1,3%), 1 gestante e 1 paciente com paralisia cerebral (0,6%).

Quanto avaliao loco-regional, em 99 casos o acometimento se estendia at nvel I e II (67%), 35 at nvel III (23%), 14 at a frcula (9%) e 2 casos apresentavam enfisema subcutneo (1%).

Os pacientes foram classificados quanto gravidade do quadro. Grau I ocorreu em 69 casos (46%), II em 54 casos (36%), III em 22 casos (15%) e 4 em 5 casos (3%).

O tempo mdio at o atendimento em nosso servio foi de 7,89 dias. O tempo de internao mdio foi de 8,48 dias. Houve necessidade de UTI em 3 casos (2%), com uma mdia de 6 dias. Houve 1 caso de bito.

No houve necessidade de manuteno de vias areas em 133 pacientes (8%). Nos 17 casos em que esta foi necessria, 4 receberam oxignio por cateter (3%), 2 foram intubados (1%) e 11 foram submetidos traqueostomia (7%).

Somente antibioticoterapia foi teraputica utilizada em 41 casos (27%). Houve necessidade da associao com drenagem cirrgica em 109 (73%). A associao de cefalosporina de primeira gerao e metronidazol foi utilizada em 96 casos (64%). Em 27 optou-se por cefalosporina de terceira gerao e metronidazol (18%), e em 9 casos cefalosporina de primeira gerao associada metronidazol e amicacina (6%). Outros esquemas foram utilizados conforme necessidade individual.


DISCUSSO

As infeces cervicais profundas podem ter como origem diversos focos na cabea e pescoo, incluindo os dentes, glndulas salivares, tecido linfoide cervical e tecido adenotonsilar (1). Na era pr-antibitica as infeces faringotonsilares eram responsveis por ate 70% dos casos de IECP (7). Atualmente, muitos estudos mostram declnio importante dessa incidncia (7-9). O mesmo pode ser observado no nosso estudo, no qual o foco dentrio, foi tido como origem dos abscessos em 37% dos pacientes, enquanto que as afeces farngeas e amigdalianas estiveram presentes em 20% dos casos. No foi possvel identificar o provvel foco inicial da infeco em 33% dos pacientes. Outros autores tambm relataram proporo significante de infeces profundas do pescoo de origem primria desconhecida (1, 6, 8, 10).

As comorbidades mais frequentemente encontradas nos pacientes com IECP so o diabetes mellitus, hepatite cnica, insuficincia renal crnica e estados de imunossupresso como HIV/AIDS ou pacientes em quimioterapia (2). No presente estudo 8% dos pacientes apresentavam comorbidades, predominando os casos de diabetes. Apesar de outros autores tambm relatarem maior incidncia de diabetes entre as doenas associadas nos pacientes com IECP, nosso estudo mostrou menor incidncia geral de comorbidades quando comparado com outros trabalhos (7, 8, 12).

Lee et al tambm mostraram maior incidncia de diabetes entre as comorbidades, porm em seu estudo, DM no mostrou estar relacionado a maiores ndices de complicaes, mesmo assim os autores consideram esses pacientes como de alto risco para complicaes, assim como os pacientes com mais de dois espaos cervicais profundos envolvidos (8).

Por outro lado, Huang et al realizaram estudo no qual os autores mostraram que em comparao com o grupo de pacientes no diabticos portadores de IECP, os pacientes diabticos tiveram maior tempo de hospitalizao (19.7 dias versus 10.2 dias, P < 0.0001), maior frequncia de complicaes (33.9% versus 8.5%, P < 0.0001), alm de maior frequncia de intubaes e traqueostomias (19.6% versus 6.2%, P = 0.0123)

Especial ateno deve ser dada para a manuteno da via area nos pacientes com IECP e qualquer sinal de comprometimento deve ser prontamente tratado.

A intubao traqueal com laringoscopia rgida pode ser difcil nesses pacientes pela possibilidade de distoro da anatomia das vias areas, rigidez dos tecidos e acesso limitado boca (11). Por essa razo, a traqueostomia deve ser considerada sempre que alguma dificuldade for prevista, visto que nesses casos tentativas de intubao podem acabar piorando uma via area j prejudicada (2).

No nosso estudo 11% dos pacientes necessitaram de manuteno da via area, sendo que destes, dois pacientes foram submetidos intubao e 11 a traqueostomia. Este resultado esta de acordo com dados da literatura que indicam que uma obstruo das vias areas em um grau suficiente para necessitar de uma traqueostomia esta presente em aproximadamente 12 a 16% dos pacientes (2).

Ovassapian et al sugerem como primeira escolha para manejo da via area nos pacientes com IECP a intubao com fibra ptica usando anestesia tpica deixando a traqueostomia para casos onde no esteja disponvel a fibrobroncoscopia ou tentativa de intubao tenha falhado (11).

Houve apenas 1 bito entre a amostra estudada, o que corresponde a uma taxa de mortalidade de aproximadamente 0,7% que se mostrou prximo ao encontrado em outros estudos (6, 7, 8).

Na suspeita de abscesso cervical profundo, os pacientes devem ser internados, com instituio de antibioticoterapia endovenosa, corticoterapia (se possvel), alm dos cuidados com hidratao, analgesia, entre outros.

A antibioticoterapia inicial emprica, com cobertura para gram positivos e anaerbios, dependendo da gravidade do caso, do foco mais provvel, e a existncia de tratamento prvio (3).

O esquema teraputico preconizado em nosso servio a associao de cefalosporina de primeira gerao e metronidazol, utilizados em 96 casos (64%). Outros esquemas foram utilizados conforme necessidade individual.

Houve necessidade da associao com drenagem cirrgica em 73% dos casos, para os demais a antibioticoterapia foi nica teraputica utilizada. Dependendo da literatura, drenagem cirrgica necessria em 10 a 83% dos pacientes com IECP (2).

Apesar de Mayor et al mostrarem sucesso em 90,32% dos pacientes com IECP tratados exclusivamente com antibioticoterapia e sugerir que o tratamento medicamentoso exclusivo pode ser to eficaz quanto abordagem cirrgica, a maioria dos autores concorda que o tratamento cirrgico esta indicado para todos os casos graves.

Nesse contexto a classificao dos quadros clnicos conforme a gravidade realizada em nosso trabalho pode ajudar na definio do tratamento adequado para cada paciente. No nosso estudo a Drenagem cirrgica realizada nos casos de gravidade II, III, e IV, sempre mantendo drenos na cavidade.

A aspirao pode ser utilizada para obteno de material para culturas, principalmente nos pacientes com risco para infeco por patgenos atpicos, como os imunodeprimidos por exemplo (3).


CONCLUSO

As complicaes das infeces cervicais profundas so potencialmente fatais e a identificao dos principais preditores desse desfecho pode ser difcil. Dessa forma, a definio da gravidade do quadro clnico de fundamental importncia na sistematizao do atendimento desses pacientes. Para tanto propomos que uma classificao em nvel de gravidade pode auxiliar tanto para o reconhecimento de pacientes com maior potencial de evoluir para complicaes como tambm para padronizao da conduta teraputica dos pacientes com IECP e com isso reduzir a morbi-mortalidade dessa patologia.


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1. Mdica Residente em Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
2. Mestre. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
3. Mdico Residente em Otorrinolaringologia.
4. Mdica Otorrinolaringologista.
5. Mdica Estagiria do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
6. Mdico.

Instituio: Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da UFPR. Curitiba / PR - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Marina Serrato Coelho
Rua Francisco Juglair, 298 - 301-B
Curitiba / PR - Brasil - CEP: 81200-230
Telefone: (+55 41) 3532-8482
E-mail: ma.serrato@hotmail.com

Artigo recebido em 31 de Maro de 2009.
Artigo aceito em 12 de Junho de 2009.
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