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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Como o Implante Coclear Pode Interferir na Funo Vestibular?
How Can the Cochlear Implant Interfere with the Vestibular Function?
Author(s):
Patricia Arena Abramides1, Ricardo Ferreira Bento2, Roseli Saraiva Moreira Bitar3,
Rubens Vuono de Brito Neto4, Robinson Koji Tsuji5
Palavras-chave:
implante coclear, tontura, doena de Mnire.
Resumo:

Introduo: O implante coclear uma opo teraputica para pacientes com surdez neurossensorial profunda. Alguns pacientes implantados evoluam com tontura no ps-operatrio, o que deu incio ao interesse pela funo vestibular. Desde ento, muitos estudos relataram a associao entre o implante coclear e as disfunes vestibulares.

INTRODUO

Ouvir uma funo que nos auxilia a compreender o mundo ao nosso redor. A presena da capacidade auditiva foi fundamental para a sobrevivncia de nossa espcie: fugir de predadores, o choro da cria, o chamado do grupo. No entanto, o que diferencia os seres vivos em geral dos humanos a incansvel busca de meios que nos permitam no apenas viver mais, porm viver com qualidade. E a audio assume fundamental importncia na to sonhada qualidade de vida. Foi com a finalidade de resgatar essa funo que vrios pesquisadores se dedicaram ao desenvolvimento de alguma interface que pudesse restituir a percepo do som queles que a perderam ou nunca a possuram.

O implante coclear (IC) uma prtese que pretende substituir o rgo de Corti comprometido, estimulando diretamente as fibras nervosas e as clulas ganglionares do nervo auditivo. Essa opo possibilita a sensao auditiva e o reconhecimento de sons e de fala.

Ao contrario do AASI (aparelho de amplificao sonora individual), que requer a existncia de clulas ciliadas para transferir o sinal para o nevo auditivo, o implante coclear assume a funo dessas clulas, ativando o nervo auditivo diretamente. Assim, em uso do IC, o indivduo com perda auditiva grave e profunda tem a capacidade de perceber sensaes auditivas.

O interesse pela funo vestibular em pacientes implantados teve incio a partir da observao de que alguns deles evoluam com tontura no ps-operatrio. Desde ento, vrios autores se dedicaram investigao e documentao da funo do aparelho vestibular nesses pacientes.

O objetivo deste estudo revisar o conhecimento atual a respeito da funo vestibular em pacientes portadores de IC.


MTODO

O primeiro artigo que trata do assunto de autoria de Black em 1977 (1). Um levantamento da literatura a partir de ento, encontrou 40 artigos referentes funo vestibular em pacientes portadores de IC. A pesquisa bibliogrfica foi realizada entre 1970 at maio de 2008, nos seguintes bancos de dados: PUBMED, MEDLINE, LILACS, OVID.

As palavras-chave utilizadas para a busca foram: implante coclear, vertigem, tontura, doena de Meniere. Os artigos foram selecionados segundo os critrios de incluso: artigos publicados em lngua inglesa; artigos que relacionavam o IC com o sistema vestibular e o estudo do equilbrio corporal; artigos que tratavam de tonturas relacionadas cirurgia de IC. Foram excludos os artigos escritos em outras lnguas, que no o ingls e aqueles de revistas inexistentes no Brasil.

Nosso foco de investigao abrangeu: a presena e o tipo de comprometimento da funo vestibular e a descrio anatmica da interao ccleo-vestibular.


RESULTADOS

Dos 40 artigos encontrados, 31 preencheram os critrios de incluso. Nove artigos foram excludos por estarem dentro dos critrios de excluso: 5 por terem sido publicados em peridicos que no tm exemplares ou numero no Brasil e 4 por serem publicados em outra lngua (1 artigo em japons, 1 em alemo, 1 em russo e 1 em polons).

Na Tabela 1 esto relatados 30 artigos que atendiam os critrios de incluso e foram selecionados para a anlise.




DISCUSSO

Desde que Black (1977) (1, 2) demonstrou reduo ou ausncia das respostas nas provas calricas de pacientes submetidos ao IC, muitos outros estudos relataram o risco potencial do implante coclear interferir na funo vestibular (3, 4, 5, 6).

Os artigos estudados apresentaram qualidade geral varivel. Em 4 artigos no foi definido sequer o nmero ou o grupo de pacientes estudados (vide artigos com ?). A maior parte dos autores realizou estudo prospectivo partindo da observao de pacientes submetidos ao IC que apresentaram alguma queixa relacionada ao equilbrio corporal durante sua evoluo. Mesmo assim, em muitos estudos a varvel "tempo" no foi bem definida. O nmero de pacientes estudados variou de 5 a 469, o que torna difcil e, at certo ponto, pouco confivel estabelecer um padro de comparao entre os vrios resultados encontrados. Outra dificuldade foi agrupar os estudos em torno de um ponto comum, uma vez que apresentavam objetivos diversos. Os autores utilizaram diferentes critrios de avaliao da funo vestibular, desde questionrios como o DHI (dizziness handicap inventory), ABC (activities-specific balance confidences); eletronistagmografia (ENG), videooculografia (VNG), uso de plataformas de fora, posturografia dinmica computadorizada (PDC), prova rotatria pendular decrescente (PRPD), manobra de Dix-Hallpike e at critrios para doena de Mnire. Os critrios de avaliao foram os mesmos antes e aps as intervenes cirrgicas, exceo feita para Bonucci, que utilizou as provas calricas a gua no pr-operatrio e a ar no ps-operatrio; o que dificulta a anlise dos resultados de maneira adequada e fidedigna.

Dos 31 autores 16 elegeram a ENG, isolada ou associada a outros exames, para a avaliao da funo vestibular. Buchman et al (2004) foram os nicos autores a utilizarem a ENG, Posturogafia Dinmica Computadorizada, PRPD e DHI em conjunto, e apresentarem um estudo completo e confivel a respeito da funo vestibular pr e ps-IC (14).

A partir do nosso foco de investigao podemos inferir que em relao funo vestibular, as opinies dos autores so controversas. Alguns acreditam que o IC interfere na funo vestibular e apresenta risco de perda (Brey, Vibert, Enticott, Huygen e Steenerson) (3, 6, 25, 28, 31) enquanto outros acreditam que o IC no tem qualquer efeito sobre a funo vestibular (Einsenberg, Migliaccio e Suarez) (19, 23, 24). Por outro lado h autores que acreditam que o IC pode melhorar o equilbrio corporal (Buchman, Szirmai, Bance e Ribari) (14, 15, 16, 38).

O risco de perda de funo vestibular foi varivel para Huygen et al (6, 39). Enquanto esse risco foi estimado em 31% em um primeiro estudo (6), em uma segunda amostragem o mesmo autor relata risco entre 50-60% de perda da funo vestibular ps-IC (39). Seu ltimo estudo est de acordo com os resultados de Van Den Broek et al (40), que encontraram 60% de risco de perda da funo vestibular ps-IC. No entanto, Bouccara et al (4) encontraram 16% dos adultos e 3% das crianas que apresentaram tontura no ps-operatrio de IC. Para Vibert (28) et al a funo canalicular ficou temporariamente prejudicada em 20% dos casos enquanto a funo otoltica estava preservada em todos os 6 pacientes testados.

Segundo Suarez (24) et al as alteraes do equilbrio no perduram e, apesar da perda de funo vestibular, as crianas conseguem manter um controle do equilbrio adequado, e o IC no afeta a estratgia de organizao sensorial.

Outro grupo de autores acredita que o IC no apresenta risco para o equilbrio, como Einsenberg et al e Migliaccio et al. Bance et al (19,23,38) acreditam ser possvel que o IC multicanal ative o sistema vestbulo-ocular em alguns casos, porm de maneira no significante clinicamente. Opinio compartilhada por Buchman et al (14), que acreditam que os pacientes submetidos ao IC podem ter significante melhora da postura avaliada pela Posturografia Dinmica Computadorizada. Se analisarmos o perodo de seguimento feito por cada autor verificamos que Buchman (14) realizou avaliaes seriadas em 30 dias, 4 meses, 1 ano e dois anos aps IC, enquanto Migliaccio seguiu os pacientes por 4 a 6 semanas aps o IC. Einsenberg (19) e Bance (38) no definiram perodo de seguimento. Ou seja, o fator "tempo" foi determinante em definir a influncia do IC na funo vestibular. O trabalho de Buchman (14), que estudou o maior perodo de seguimento, documentou a melhora da funo vestibular. Sendo assim, os estudos com perodo de seguimento curto ou no definido no podem ser considerados ao se determinar a real influncia de todo trabalho de estimulao e adaptao do IC no equilbrio corporal.

De 60 pacientes estudados por Szirmai et al (16), 16 tiveram melhora da resposta vestibular no ps-operatorio, cuja explicao no est clara para o autor. Para Ribari et al (17) (1999) a melhora tanto auditiva quanto vestibular da orelha contraleral ao IC pode ser atribuda a 2 fatores: inervao eferente e plasticidade cerebral. O mesmo autor em 2002 (15) relata melhora da audio e da resposta na prova calrica da orelha no implantada em 30% dos casos. O autor conclui que essas observaes podem ser explicadas pela plasticidade neuronal sendo que o estmulo auditivo pode afetar o labirinto.

Em relao aos comprometimentos ocorridos no ps-operatrio de IC, tambm h controvrsia na literatura. Para Filipo et al (20) o IC pode induzir a dano vestibular logo aps a colocao ou ativao do IC, que poderia ser uma possvel complicao do trauma intra-operatrio ou, em menor grau, da estimulao eltrica. De acordo com Enticott (3) um tero dos pacientes pode apresentar algum distrbio do sistema vestibular aps IC e, aparentemente os mais velhos possuem maior predisposio para danos vestibulares permanentes.

Fina et al (21) relatam que 39% dos pacientes implantados que apresentaram tontura, esta ocorreu tardiamente, e poderia ser resultado de mudanas na orelha interna (OI) como a hidropisia endolinftica. Para Kubo (22), as leses da OI secundrias ao IC desenvolvem-se gradualmente e so clinicamente comparveis Sndrome de Mnire, indicando a presena de hidropisia labirntica. Segundo Lustig et al (27), pacientes com Doena de Mnire, previamente submetidos cirurgia para controle da vertigem (neurectomia, descompresso saco endolinftico) no apresentam contra-indicao para o IC, que poderia benefici-los do ponto de vista audiolgico.

Para Brey et al (25) a maioria dos sintomas no ps-operatrio transitria, mas quando persistente, o tratamento indicado a reabilitao vestibular. Para Klenzner et al (29), o risco de disfuno vestibular aps a cirurgia de IC, reduzido pela insero atraumtica de eletrodos.

Dentre as disfunes vestibulares descritas, a vertigem postural paroxistica benigna (VPPB) um problema destacado na literatura como complicao ps-IC. A relao entre VPPB e o IC foi estudada por Limb et al (26), Viccaro et al (32) e Zanetti et al (36). Segundo os dois primeiros autores a VPPB no ocorre comumente aps IC, mas apresenta maior incidncia que na populao em geral. O tratamento consiste em manobras de reposicionamento como feito usualmente, e, de acorco com Zanetti (36) a VPPB no interfere na percepo de fala dos pacientes.

Segundo estudos realizados por Black et al, entre 1977 e 1978 (1, 2, 18), o IC estimula o ncleo vestibular atravs de corrente eltrica e, portanto, o estmulo gerado no se limita apenas ao sistema auditivo. Foi observada instabilidade quando os pacientes foram avaliados com o IC ligado, sugerindo a ao sobre o sistema vestibular. Segundo o mesmo autor (1987) (34), os reflexos auditivos, vestibuloclicos e vestibuloespinais demonstraram ser dependentes da durao, frequncia e amplitude do estmulo. De acordo com Ito (5) houve tontura em 18% dos casos quando o IC foi ativado; indicando que a corrente eltrica gerada pelo IC atinge o nervo vestibular.

Recentemente, zdogmus et al (13) demonstraram conexes entre as fibras dos nervos vestibular inferior e coclear, e entre os nervos vestibular superior e facial por meio da microscopia eletrnica. Os descritos de conexes entre os dois sistemas, vestibular e auditivo podem justificar alguns achados clnicos observados em pacientes implantados.


CONCLUSO

H evidncias clnicas de que IC capaz de interferir na funo vestibular. O tipo de alterao funcional balizado por fatores anatmicos, pela predisposio individual ao padro de estmulo produzido pelo IC e ainda pela capacidade plstica do sistema neural de cada indivduo.


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1. Mdica Especialista em Otorrinolaringologia.
2. Professor Titular do Departamento de ORL da FMUSP.
3. Doutora em Medicina pela Universidade de So Paulo. Assistente Doutor do Departamento de ORL do HCFMUSP.
4. Livre Docente pela FMUSP. Professor Assistente da Diviso de Clnica ORL do HCFMUSP.
5. Doutor em Otorrinolaringologia pela FMUSP. Mdico Assistente da Diviso de Clnica ORL do HCFMUSP. Coordenador da Equipe de Implante Coclear HCFMUSP.

Instituio: Departamento de Otorrinolaringologia da FMUSP ICHC. So Paulo / SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Patricia Arena Abramides
Departamento de Otorrinolaringologia da FMUSP ICHC
Avenida Enas de Carvalho Aguiar 255, 6 andar - Sala 6021
So Paulo / SP - Brasil - CEP: 05403-000
Telefone: (+55 11) 8271-0138
E-mail: parena@terra.com.br

Artigo recebido em 30 de Junho de 2008.
Artigo aceito em 28 de Maro de 2009.
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