INTRODUÇÃO

Neste artigo apresentamos caso de paciente com obstrução nasal e cornetos inferiores bolhosos bilateralmente, com ampla comunicação com seios maxilares, e sua abordagem cirúrgica. Trata-se de condição clínica muito rara, com pouquíssimos casos descritos. Na literatura em língua inglesa foram descritos 12 casos de cornetos inferiores bolhosos, 06 deles bilaterais.

Obstrução nasal é uma das queixas mais comuns em consultas otorrinolaringológicas e relaciona-se proporcionalmente à resistência das fossas nasais. Esta, por sua vez, tem como principal fator a hipertrofia dos cornetos inferiores, notadamente na sua região anterior (1), que faz da região da válvula nasal o menor diâmetro da coluna aérea das vias aéreas superiores.

Os cornetos inferiores (CI) são compostos pela porção interna, constituída pelo osso conchal, esponjiforme, que se articula com a face nasal da maxila e com a lâmina perpendicular do osso palatino; e pela porção externa que recobre o osso, a superfície mucosa com capacidade expansiva (2). Os CI têm papel importante na fisiologia nasal e na proteção das vias aéreas, proporcionando umidificação e regulação da temperatura do ar inalado. Ambos componentes (ósseo e mucoso) podem, separados ou conjuntamente (mais comum), ser responsáveis pela hipertrofia dos cornetos inferiores, manifestando-se clinicamente pela obstrução nasal.

Os CI podem ser classificados tomograficamente de acordo com sua configuração óssea (3) em Tipo I, ou lamelar, com osso caracterizado por fina lamela; Tipo II, ou compacto, com volumosa massa óssea; Tipo III, o misto, combinando características dos tipos anteriores; e o Tipo IV, uma variante rara do corneto inferior, o tipo bolhoso, que tem sido diagnosticado incidentalmente pela difusão da tomografia computadorizada (TC) (4).


RELATO DO CASO

Paciente de 18 anos, masculino, apresentou-se em nosso serviço com obstrução nasal importante bilateral, sem resposta à terapia medicamentosa. Sem história de sinusopatia ou cirurgia nasossinusal. Apresentou hipertrofia de cornetos inferiores e desvio septal acentuado para esquerda à rinoscopia anterior.

Exame endoscópico de rotina pré-operatório apontou cornetos inferiores obstrutivos e não responsivos volumetricamente à vasoconstrição, além do desvio septal.

Na TC de seios paranasais (Figura 1) encontrou-se cornetos inferiores bolhosos (pneumatizados) bilateralmente, ambos com ampla comunicação de sua cavidade óssea com o seio maxilar ipsilateral.

Figura 1. TC coronal mostrando pneumatização dos cornetos inferiores.

Durante ato operatório foi feita correção do desvio do septo nasal seguida pela abordagem do corneto inferior, com incisão mucosa na porção antero-inferior e dissecção subperiostal das mucosas medial e lateral, com exposição do osso turbinal. Na porção médio-posterior do CI, correspondente a porção bolhosa, foi ressecada porção inferior do osso turbinal. Neste momento estava feita a antrostomia maxilar pelo corneto inferior, agora com a disposição de duas lâminas ósseas permitindo a aproximação da lâmina lateral a lamina medial, desfazendo a porção bolhosa. As mucosas lateral e medial foram dispostas de modo a recobrir o osso (Figura 2).

Figura 2. A- Pré-operatório. B- Intra-operatório - Meatotomia turbinal. C- Intra-operatório - Dissecção e lâminas mucosa(m), ósseas(o) e maxilar (*). D- Aspecto pós-operatório.

O acompanhamento pós-operatório foi sem particularidades e na terceira semana de seguimento, com melhora da respiração nasal, nova endoscopia nasal permitiu a visualização da imagem do corneto inferior de tamanho normal, sem sinal de comunicação do meato inferior com seio maxilar.


DISCUSSÃO

A avaliação de paciente com queixa de obstrução nasal deve incluir exame físico e endoscopia nasal de rotina, visando identificar alterações funcionais e anatômicas que embasem o tratamento clínico e/ou cirúrgico. Em pacientes com quadro suspeito de rinossinusite é fundamental o estudo tomográfico para planejamento cirúrgico e acompanhamento.

Até dois terços da resistência das vias aéreas superiores é produzida pela cabeça do corneto inferior na região da válvula nasal (1), tornando esta região a de menor diâmetro transverso das vias aéreas superiores. Geralmente a hipertrofia mista dos cornetos inferiores (óssea e mucosa) é observada em pacientes com obstrução nasal e inúmeras técnicas são descritas e aplicadas no tratamento desta alteração.

O manejo cirúrgico está indicado quando tratamento medicamentoso com anti-histamínicos e corticosteroides tópicos falharam e o paciente tem causa tratável cirurgicamente de obstrução, que pode ser feita pelo uso de lâmina fria, eletrocautério, laser, microdebridador, entre outros (2).

Cornetos inferiores bolhosos (pneumatizados) são raramente encontrados e por isso ignorados por muitos otorrinolaringologistas.

Este achado bilateral é ainda mais raro e deve ser tratado (5) quando é responsável por sintomas obstrutivos, como no caso apresentado. Entretanto, a ampla comunicação da região pneumatizada do corneto com o seio maxilar mostrou-se um desafio, no sentido de abordar o corneto sem provocar uma comunicação do meato inferior com o seio.

Apesar de achado raro, o corneto inferior pnematizado deve fazer parte do diagnóstico diferencial da obstrução nasal, a fim de possibilitar programação cirúrgica adequada e evitar surpresas durante operações comuns como a turbinectomia inferior.


REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Egeli E, Demirci L, Yazýcý B, Harputluoglu U. Evaluation of the inferior turbinate in patients with deviated nasal septum by using computed tomography. Laryngoscope. 2004, 114:113-17.

2. Berger G, Balum-Azim M, Ophir D. The Normal Inferior Turbinate: Histomorphometric Analysis and Clinical Implications. Laryngoscope. 2003, 113:1192-98.

3. Akoglu E, Karazincir S, Balci A, Okuyucu S, Sumbas H, Dagli AS. Evaluation of the turbinate hypertrophy by computed tomography in patients with deviated nasal septum. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007, 136(3):380-4.

4. Braun H, Stammberger H. Pneumatization of turbinates. Laryngoscope. 2003, 113:668-72.

5. Kiroglu AF, Cankaya H, Yuca K, Kara T, Kiris M. Isolated turbinitis and pneumatization of the concha inferior in a child. Am J Otolaryngol. 2007, 28(1):67-8.










1. Médico. Residente R3 do Hospital das Forças Armadas.
2. Médico. Residente R2 de Otorrinolaringologia.
3. Médico. Residente R3 de Otorrinolaringologia.
4. Otorrinolaringologista. Chefe da Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital das Forças Armadas.

Instituição: Hospital das Forças Armadas. Brasília / DF - Brasil.

Endereço para correspondência:
Caio Athayde Neves
Avenida Contorno do Bosque S/N - HFA (Otorrinolaringologia)
Cruzeiro Novo - Brasília - DF - Brasil - CEP: 7065-8900

Artigo recebido em 20 de Julho de 2008.
Artigo aceito em 05 de Março de 2009.