INTRODUÇÃO

O processo de aquisição e desenvolvimento da fala e da linguagem possuem estreita relação com a audição. A identificação das alterações auditivas logo nos primeiros meses de vida do bebê permite que ocorra a intervenção ainda no período crítico e ideal de estimulação da linguagem e da audição, possibilitando o desenvolvimento da capacidade de receber, reconhecer, identificar e discriminar os sons que os cercam (1,2).

Com isso, a preocupação e as recomendações sobre a intervenção fonoaudiológica, como forma de prevenir e/ou amenizar as consequências da falta de estimulação sonora devido à perda auditiva têm impulsionado muitas pesquisas (3), que apontam que no Brasil 65% dos casos de surdez na infância são decorrentes de problemas adquiridos no período pré e/ou pós-natal, enquanto que 4% são resultantes de causas hereditárias (4).

Sabe-se que 2-4:100 recém-nascidos que egressam de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresentam perda auditiva bilateral (5), que podem ser causadas por infecções congênitas por transmissão materno-infantil. Estas têm merecido atenção há algumas décadas devido à preocupação com as sequelas e prejuízos que trazem à audição (6).

Em 1974, o infectologista NAHMIAS (7), já preocupado com as sequelas das doenças infecto-contagiosas por transmissão materno-infantil e, com o objetivo de chamar a atenção dos médicos para a existência desse grupo de infecções congênitas, com características semelhantes, criou a sigla TORCH (Toxoplasmose, Rubéola Congênita, Citomegalovírus e Herpes). Em 1982, o JCIH acrescentou à sigla TORCH a letra S, indicativa da Sífilis Congênita, e atualmente, é escrita como TORSCH-A, pois foi acrescida mais uma vez, recebendo a letra A, de AIDS.

Entretanto, mesmo com a preocupação de alguns estudiosos, observa-se ainda que os indicadores de risco presentes ao nascimento não têm sido valorizados como indicadores de alteração auditiva (8), mesmo sendo estabelecida a associação entre algumas infecções congênitas e a perda de audição, como mostra um estudo sobre os agentes infecciosos mais frequentes relacionados com hipoacusia que são o Citomegalovírus, o vírus da Rubéola, o Toxoplasma gondii e o vírus Herpes (9,10,11,12,13).

Diante dos dados apresentados vê-se a necessidade de estudos epidemiológicos sobre a ocorrência de indicadores de risco, principalmente das doenças do grupo TORSCH-A na população de recém-nascidos, pois um levantamento dessa natureza permitirá que ações e programas de promoção de saúde à mulher possam ser implementados (14,15).

Assim como, recomendações orientando sobre como prevenir as doenças infecto-contagiosas por transmissão materno-infantil, alertando de forma segura e eficaz os riscos para a audição de seus filhos, além de manter um olhar mais atencioso sobre a Toxoplasmose, a Herpes e o Citomegalovírus na categoria de notificação recomendada, uma vez que essas fazem parte dos indicadores de risco para surdez apresentados pelo JCIH.

Devido a isso, o objetivo deste estudo foi o de verificar e comparar a ocorrência de indicadores de risco para deficiência auditiva durante o intervalo de 10 anos (1995 e 2005) em um hospital municipal da cidade de São Paulo - SP.


MÉTODO

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisa do Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva - SP, sob número 39/08, e foi caracterizada como quantitativa, retrospectiva. Realizou-se um levantamento e análise de dados secundários dos registros de cadernos fornecidos pelo Berçário do Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva - SP, popularmente conhecido como Maternidade Vila Nova Cachoeirinha.

A amostra foi constituída pelos registros secundários disponíveis dos bebês nascidos na maternidade, no período de janeiro a dezembro dos anos entre 1995 e 2005.

A escolha do intervalo de 10 anos dos anos de 1995 e 2005 resultou da análise do histórico das ações do Ministério da Saúde que ocorreram no país para as doenças do grupo TORSCH-A consideradas indicadores de risco para surdez.

Com a perda de alguns dos dados do ano de 1995 foi possível levantar o número de 2.077 nascidos vivos, e para o ano de 2005, o valor de 5.129. Após esse primeiro levantamento foi iniciada a análise dos Cadernos de Diagnóstico referentes aos anos estabelecidos, passando por um processo de triagem. Os critérios de inclusão adotados foram:

 Possuir indicadores de risco para a Deficiência Auditiva: Prematuridade, Baixo Peso e Asfixia;

 Possuir casos confirmado, suspeito ou exposto de uma das doenças infecto-contagiosas do grupo TORSCH-A, apontados pelo JCIH em 2007.

Ao final dessa seleção foram encontrados 565 recém-nascidos com indicadores de risco para a Deficiência Auditiva (D.A.) no ano de 1995, e 1047 recém-nascidos com algum indicador de risco para a D.A. para o ano de 2005, sendo esses valores considerados como a constituição da amostra para cada ano.

Assim, o estudo seguiu envolvendo a análise de amostras de prontuários de 565 crianças nascidas em 1995 e 1047 crianças nascidas em 2005. Foram observadas as seguintes variáveis:

 Gênero: feminino ou masculino;

 Peso: em kg;

 Idade Gestacional: em semanas;

 Prematuridade: sim ou não;

 Baixo peso: sim ou não;

 Asfixia: sim ou não;

 Consanguinidade: sim ou não;

 Toxoplasmose: confirmado, suspeito ou não;

 Rubéola: confirmado, suspeito ou não;

 Sífilis: confirmado, suspeito ou não;

 Citomegalovírus: confirmado, suspeito ou não;

 Herpes: confirmado, suspeito ou não;

 HIV: exposto ou não.

Os demais indicadores de risco descritos pelo JCIH em 1994 e 2007 foram desconsiderados mediante a falta de informações na descrição da Alta Hospitalar dos sujeitos.

A variável Peso, além de ter sido verificada como possuir baixo peso ou não, foi utilizada na criação de categoria de faixa de peso: < 1500g, 1500 a 2500g e >2500g, a partir dos números referidos no caderno de registro. Os dados obtidos em cada ano foram colocados em uma planilha do programa Microsoft Excel 2003.

Para comparar as distribuições do Sexo, faixa de Peso e Indicadores de risco nos anos de 1995 e 2005 foi adotado o teste Qui-Quadrado (BUSSAB e MORETTIN, 2002). Nos testes de hipótese foi fixado nível de significância de p< 0,05, e a análise foi realizada com o auxílio dos aplicativos Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 11.0 e Minitab versão 15.


RESULTADOS

Ao comparar cada indicador de risco entre os dois anos foi visto que a Prematuridade apresentou diferença significativa entre as distribuições das porcentagens nos dois anos, sendo a porcentagem de crianças prematuras maior no ano de 1995 (p<0,001). O indicador de risco Baixo Peso não apresentou diferença significativa entre as porcentagens de ocorrência (p=0,209); e a Asfixia apresentou diferença significativa entre as porcentagens nos dois anos (p=0,027), sendo a porcentagem de ocorrência em 1995 maior que em 2005 (Tabela 1).

Na Tabela 2 são apresentadas as distribuições de frequências e porcentagens das doenças encontradas nos cadernos analisados (Toxoplasmose, Sífilis e HIV) nos dois anos. Crianças que não foram classificadas na planilha como casos confirmados, suspeitos ou expostos foram consideradas como não tendo a doença. Em 2005, houve 17 casos (1,6%) confirmados ou suspeitos de Toxoplasmose, havendo diferença significativa entre as porcentagens de ausência dessa doença nos dois anos, com ocorrência (confirmado ou suspeito) maior em 2005 (p=0,008). Para Sífilis, houve apenas 1 caso confirmado em 1995 (0,2% do total de crianças nesse ano). Em 2005 houve 14 casos confirmados e 21 suspeitos, que correspondem a 3,3% das crianças nascidas nesse ano. Houve diferença significativa entre as porcentagens de ocorrência de Sífilis nos dois anos (p<0,001), sendo a porcentagem de ocorrência maior em 2005. Para o HIV, houve diferença entre as porcentagens de crianças expostas à doença nos dois anos (p<0,001), com porcentagem de expostos em 2005 maior que em 1995.

A associação entre os 3 indicadores de risco analisados mostrou que no ano de 1995, 1,2% das crianças não apresentaram nenhum destes, enquanto que em 2005 essa porcentagem foi de 9,1%. Em 1995, a maior porcentagem observada entre os indicadores foi de crianças com Prematuridade e Baixo Peso (28,9%), enquanto que em 2005 só o Baixo Peso (31,1%). Ainda em 1995, houve ocorrência simultânea dos 3 indicadores em 7,3% das crianças, enquanto que em 2005 a porcentagem foi de 3,2%. Houve diferença significativa entre as distribuições de porcentagens conjunta de Prematuridade, Baixo Peso e Asfixia nos dois anos (p<0,001) (Tabela 3).

Considerando os 3 indicadores de risco e as 3 doenças encontradas foi calculado o número de indicadores e doenças presentes em cada criança. As frequências e porcentagens dos números encontrados nos dois anos são apresentadas na Tabela 4. Nos dois anos, o maior número de indicadores e doenças observado em uma mesma criança foram 3. A maioria das crianças apresentou 1 único indicador de risco ou doença (57,1% em 1995 e 69,4% em 2005). As crianças nascidas em 1995 tenderam a ter um maior número de indicadores de risco e/ou doenças do que as nascidas em 2005 (p<0,001).

As análises das associações entre Prematuridade, Baixo Peso e Asfixia com a Toxoplasmose, nos anos de 1995 e 2005. No ano de 2005, dos 16 casos suspeitos, 14 (87,5%) não apresentaram nenhum dos riscos analisados e 2 (12,5%) apresentaram prematuridade. O único caso confirmado de Toxoplasmose, em 1995, apresentou somente Prematuridade. O caso de Sífilis confirmado em 1995 não apresentou nenhum dos indicadores Prematuridade, Baixo Peso ou Asfixia. Em 2005, a maioria dos casos confirmados ou suspeitos também não apresentou nenhum desses indicadores. Dos 12 casos expostos por HIV em 1995, 41,7% apresentaram Prematuridade, e 33,3% não apresentaram nenhum dos riscos Prematuridade, Baixo Peso ou Asfixia. Em 2005 a maioria dos expostos (88,3%) não apresentou nenhum dos 3 riscos.

DISCUSSÃO

O indicador Prematuridade mostrou diferença significativa na comparação entre os anos (p<0,001), com maior prevalência nos recém-nascidos do ano de 1995, assim como o indicador Asfixia que obteve maior prevalência nesse mesmo ano (p<0,027), só não havendo diferença significativa para o indicador Baixo Peso (p<0,209). Esses achados podem ser justificados de acordo com as melhorias ao longo dos anos na maternidade, auxiliando e provendo bons recursos e profissionais de qualidade às mulheres que procuram atendimento e acompanhamento durante o período puerperal, diminuindo ao longo de 10 anos o índice de recém-nascidos pré-termos ou com Asfixia (16,17,18).

Somente a Toxoplasmose, Sífilis e HIV foram encontrados e analisados, isso pode ser explicado pelo fato de que em 1995 o atendimento e atenção dada à gestante era precária e a maioria dos testes para a identificação de doenças transmitidas pela mãe não eram realizados. Mais tarde, após a década de 90, com a inserção de programas voltados a saúde da mulher foi possível chamar a atenção de um grupo maior dessas, desde o início da gestação para o acompanhamento do pré-natal, podendo triar de forma mais fidedigna, alertando os casos suspeitos e confirmados destas doenças (19,20,21).

Quando analisados e comparados os indicadores de risco (Prematuridade, Baixo peso e Asfixia) e as doenças (Toxoplasmose, Sífilis e HIV) em 1995 e 2005, houve maior ocorrência de indicadores de risco que as doenças propriamente, já que os indicadores são evidenciados logo ao nascimento dessas crianças, não dependendo de exames mais objetivos e invasivos para a sua identificação (8,12,22).

Ao associar a porcentagem de casos de Toxoplasmose nos dois anos (1995 e 2005) com a presença de indicadores de risco, somente o ano de 1995 apresentou alguma relação, nesse caso, com a Prematuridade.

Não foram encontrados estudos que corroborassem esse achado, mas outros indicadores de risco como Peso ao nascer tiveram melhor relação em alguns estudos (23), que encontraram como segunda doença mais frequente na gestação das mães de muito Baixo Peso as infecções, chamando atenção o grande número de mães com Sífilis, Toxoplasmose e HIV.

A Sífilis, quando associada aos indicadores de risco, não apresentou nenhuma relação, o que difere dos resultados da pesquisa (24) na Guiné-Bissau, que verificaram uma forte associação de sorologia positiva para Sífilis com parto prematuro e natimortalidade.

O HIV quando associado aos indicadores de risco apresentou casos somente no ano de 1995, em que 41% desses relacionaram com a Prematuridade, o que vem corroborar com alguns estudos (25,26,27), que ao compararem a ocorrência dos indicadores de risco e doenças infecto-contagiosas para a deficiência auditiva infantil. O indicador de risco mais frequente foi à permanência em UTI neonatal com período superior a 48 horas, ficando em torno de 80% o número de recém-nascidos que permaneceram. Esse dado foi esperado, visto que a maioria dos RN pré-termo necessita de cuidados intensivos ao nascimento.

A partir da análise dos dados levantados foi possível mostrar a importância, para a saúde pública e para a fonoaudiologia, do levantamento realizado sobre os indicadores de risco e a necessidade de melhorar programas de assistência à mulher. Desse modo a identificação de doenças infecto-contagiosas e de indicadores de risco para a surdez logo no início da gestação e/ou da vida de um bebê poderão permitir o adequado encaminhamento para os programas de identificação e reabilitação, diminuindo a extensão das sequelas sobre o desenvolvimento da criança. Ao mesmo tempo, com campanhas de adesão aos programas, que promovem saúde pode-se conseguir a diminuição desses indicadores e das doenças que possam acarretar em perda de audição.

CONCLUSÃO

A partir da análise dos dados foi possível mostrar a ocorrência de indicadores de risco para deficiência auditiva, e a importância para a saúde pública e para a fonoaudiologia, da necessidade de melhorar programas de assistência à mulher. Uma vez que, os dados obtidos revelam um maior número de indicadores de risco no ano de 1995, havendo uma melhoria ao longo dos anos, sendo evidenciado programas voltados a saúde da mulher criado ao longo de 10 anos. Desse modo a identificação de doenças infecto-contagiosas e de indicadores de risco para a surdez logo no início da gestação e/ou da vida de um bebê poderão permitir o adequado encaminhamento para os programas de identificação e reabilitação, diminuindo a extensão das sequelas sobre o desenvolvimento da criança. Ao mesmo tempo, com campanhas de adesão aos programas, que promovem saúde pode-se conseguir a diminuição desses indicadores e das doenças que possam acarretar em perda de audição.


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1 Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC/SP). Preceptora da Residência Multiprofissional do HU - MA em Fonoaudiologia. Fonoaudiológa da UTI Neonatal do HU Materno Infantil - MA.
2 Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana (Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São Paulo. Diretora clínica e de pesquisa do Instituto de Estudos Avançados da Audição Momensohn Santos; Professora titular da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Instituição: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. São Paulo / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Monique Kelly Duarte Lopes - Rua Tarquinio Lopes, 11A - Anil - São Luís / MA - Brasil - CEP: 65047-170 - Telefone: (+55 98) 8712-7118 - E-mail: moniqlopes@gmail.com

Artigo recebido em 30 de Agosto de 2010. Artigo aprovado em 20 de Novembro de 2010.