INTRODUÇÃO

A compreensão da fala possibilita ao homem comunicar-se com o outro de forma eficiente, sendo fundamental para a sua integração social. Dessa forma, a habilidade para compreender a fala deve ser considerada o aspecto mais importante a ser mensurado na função auditiva humana, pois permite avaliar a função comunicativa receptiva, fornecendo dados de como o sujeito funciona em situações de escuta diária, por meio de informações objetivas, facilmente quantificáveis (1).

Vários testes clínicos foram elaborados para a avaliação da percepção da fala em crianças pequenas devido à necessidade de se estudar quais são as habilidades auditivas que a criança desenvolve frente ao uso dos aparelhos de amplificação sonora individuais (AASI) ou do implante coclear (IC) (2,3,4). Esses procedimentos permitem também avaliar o programa de habilitação ou reabilitação auditiva. Entretanto, poucos destes testes estão disponíveis em português.

Vários fatores contribuem negativamente com a habilidade de compreensão da fala no momento da realização de avaliações, como as características do ouvinte, incluindo experiência de linguagem e audição, o tipo e nível de apresentação do material e sua resposta (4,6). Desta forma, salienta-se a importância da realização de testes na presença de ruído, uma vez que os resultados de avaliações de pacientes com as mesmas habilidades de reconhecimento de fala no silêncio podem apresentar-se completamente diferentes em situações com ruído (2).

Sabe-se que nos dias atuais os indivíduos estão expostos ao ruído em muitas atividades do cotidiano, e pesquisas demonstram que mesmo indivíduos com audição normal tem a percepção de fala afetada pelos ruídos do ambiente (5,6). É comum encontrar queixas quanto à dificuldade para ouvir e entender no ruído de pessoas com perda auditiva (7). Para avaliar e diagnosticar a quão prejudicada está a audição de um individuo, são utilizados vários testes na prática clínica; mas estes testes não são capazes de detectar como está a capacidade funcional do paciente para perceber e entender a fala em ambientes ruidosos, visto que são aplicados no silêncio, sendo ainda mais complexa a avaliação da habilidade auditiva de crianças nessas condições.

A partir dessas considerações este estudo teve como objetivo analisar a percepção da fala em crianças com audição normal em diferentes situações de escuta no ruído.


MÉTODO

O trabalho foi desenvolvido após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa (processo 136/2007). Os pais, após esclarecimento sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa, assinaram um termo de consentimento atestando sua permissão para a participação da criança no trabalho e publicação dos dados obtidos. O anonimato e a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento foi garantido aos participantes. O estudo envolveu procedimento não-invasivo, sendo então caracterizado como de risco mínimo à saúde dos envolvidos.

Participaram vinte e uma crianças e adolescentes com faixa etária entre sete e quatorze anos com audição dentro dos padrões de normalidade e ausência de alterações cognitivas. Para compor a casuística, foi realizado contato aleatório com os funcionários e profissionais da Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP), a fim de convidar seus filhos pertencentes à faixa etária de 7 a 14 anos a participarem deste estudo. Como critérios de inclusão, as crianças não deveriam apresentar queixas escolares e/ou comportamentais, histórico ou dificuldades de atenção, problemas de compreensão, assim como queixas e/ou alterações auditivas.

Para excluir presença de qualquer alteração audiológica e alterações da orelha média na situação de avaliação, anteriormente foi realizada inspeção visual do conduto auditivo externo pelo médico otorrinolaringologista e triagem auditiva.

Os seguintes equipamentos foram utilizados para o desenvolvimento do estudo: HINTPro 7.2 Audiometric System (Bio-logic Systems Corp) (8); cinco caixas de campo livre; computador com gravador de CD; impressora; sala com tratamento acústico.

Para avaliação da percepção da fala, o procedimento realizado foi à aplicação do teste Hearing in Noise Test (HINT), versão brasileira (9) em campo livre. O HINT é um teste adaptativo onde o indivíduo é solicitado a reconhecer e repetir sentenças simples no silêncio e no ruído (7). É composto por 12 listas de sentenças com 20 sentenças em cada, totalizando 240 sentenças disponíveis. A intensidade de apresentação é variável até que seja estabelecido o Limiar de Reconhecimento de Sentenças (LRF/HINT), que é obtido quando 50% das sentenças são repetidas corretamente, diante das seguintes situações:

a) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionada frontalmente (0o.) no silêncio (S);

b) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionada frontalmente (0o.) com ruído na intensidade fixa de 65 dBNA e apresentado também à frente: 0o.(RF);

c) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionada frontalmente (0o.) com ruído na intensidade fixa de 65 dBNA e apresentado à direita: 90o.(RD);

d) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionada frontalmente (0o.) com ruído à esquerda: 90o.(RE);

e) Ruído Composto (RC): calculado pelo software do HINTPro por meio de uma média ponderada das quatro condições anteriores: RC = (2*RF+RD+ RE)/4.

f) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionada frontalmente (0o.) apresentado em quatro caixas de campo livre a 45o, 135o, 225o e 315o (4 caixas). O ruído fixado em 65 dBNA no dial.

g) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionada frontalmente (0o.) com ruído na intensidade fixa de 65 dBNA e apresentado por trás: 180o (RT);

É importante ressaltar que a sequência de aplicação dos estímulos de fala e as listas utilizadas nas diferentes situações ocorreu de forma aleatória, a fim de eliminar variáveis relacionadas ao cansaço, atenção dos participantes e do fenômeno de aprendizagem.

Baseado em cálculos do tamanho da amostra, para um desvio padrão estimado de 1,7, e adotando  = 0,05 e poder do teste de 80%, a amostra de tamanho (n) 21 é suficiente para provar uma diferença de 1,7 entre as condições estudadas.

Análise estatística

Para comparação entre as 7 condições foi utilizada Análise de Variância a um critério para medidas repetidas e o Teste de Tukey para as comparações múltiplas.

Para verificar a correlação entre a idade e os valores de HINT foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson.

Em todos os procedimentos estatísticos foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).


RESULTADOS

Os resultados do teste Hearing in Noise Test (HINT), versão brasileira, em 21 crianças de 7 a 14 anos (média = 10,4 anos; dp = 2,4 anos) com audição dentro dos padrões de normalidade, e sem alterações cognitivas são apresentados individualmente na Tabela 1.

A análise estatística revelou diferença significativa (p<0,05) entre as seguintes situações: a pior situação foi com 4CXS com diferença para todas as outras condições, e RF foi pior do que RD e RT. Entre as outras condições não houve diferença estatisticamente significante.

A análise de correlação entre a idade e os valores HINT, mostrou significância estatística somente na condição ruído à frente (RF) (r = -0,62; p= 0,003).

Legenda: S = Silêncio; RD = Ruído Direita; RE = Ruído Esquerda; RC = Ruído Composto; RF = Ruído Frente; RT = Ruído Trás; 4 cxs = 4 caixas. Situações com a mesma letra sobrescrita não possuem diferença estatisticamente significante entre si (p>0,05).

DISCUSSÃO

Conforme apresentado na Tabela 1, os valores médios do Limiar de Reconhecimento de Sentenças (LRF/HINT) no ruído variaram entre -6,5 e 1,4 nas diferentes situações de escuta, sendo que, em diferentes pesquisas com adultos e idosos normo-ouvintes foram encontrados valores variando entre -8,0 a -3,5 (10); -12,2 a 4,6 (11); -8,14 (12). A literatura indica que o reconhecimento de fala das crianças normo-ouvintes é mais afetado por condições adversas como no ruído e/ou em ambiente reverberante quando comparadas aos adultos e esse desempenho pior em crianças para percepção da fala no ruído é esperado até os dez ou doze anos de idade (13-21). Os estudos supraci¬tados não utilizaram ruído difuso, como as quatro caixas de campo livre adotadas no presente trabalho.

Houve diferença significativa entre o ruído composto com ruído difuso a partir de quatro campos de som em 45o; 135o; 225o e 315o, com respostas melhores para o ruído composto (Tabela 1) e diferença significativa entre RD com RF; RT com RF; sendo pior com 4CXS, onde foi encontrada diferença para RD, RT, RC, RE e RF, o que corrobora estudos que demonstram que quando a inteligibilidade de fala é avaliada no ruído em condições espaciais separadas binauralmente (fala e ruído localizados em fontes com angulações diferentes), o limiar de inteligibilidade pode variar em até 10 dB em indivíduos com audição normal. O pior limiar ocorre quando a fala e o ruído estão na mesma posição, justificando os resultados piores encontrados para RF (tabela 1) e a única correlação com a idade em função dos valores HINT ter sido observada apenas para essa situação, em que ruído e fala estavam a 0o. As melhores respostas esperadas são na condição ruído e fala separados a 90o, com a fala a 0o em frente ao indivíduo avaliado e o ruído a 90o à direita ou esquerda do indivíduo, o que também foi encontrado no presente trabalho (Tabela 1) (10 - 14).

Em relação ao perfil audiométrico, não houve diferença significativa entre RD e RE (Tabela 1). Em um estudo brasileiro de base populacional de caracterização da audição de crianças pode-se observar que, nas crianças acima de quatro anos, os limiares apresentaram pouca variação entre as próprias frequências e orelhas avaliadas e a média tritonal da OD foi de 13,95 dB e da OE de 14,79, estando dentro do exposto pela Organização Mundial de Saúde para a referência infantil (22).

O HINT foi desenvolvido em 14 línguas diferentes, onde, em todas as línguas, há a criação de uma lista de sentenças balanceada foneticamente e equilibrada quanto à dificuldade, estimativa da função performance-intensidade, desenvolvimento de normas e confiabilidade. Tendo em conta que, atualmente a maior parte dos testes disponíveis para a avaliação da percepção da fala em deficientes auditivos foram padronizados em um idioma que não o Português Brasileiro, o desenvolvimento do HINT em Português Brasileiro é uma evolução na avaliação da percepção da fala, fornecendo parâmetros de análise tanto clínica quanto para pesquisa (9).

Apesar do HINT Brasileiro não disponibilizar uma versão do teste para crianças como em outras Línguas (Hearing in Noise Test for Children /HINT-C) (23, 24), muitos estudos utilizam o HINT com essa população (6, 25-27), visto que o material de fala desenvolvido para o teste busca metodologicamente controlar as variáveis que podem influenciar a inteligibilidade de fala para adultos e crianças (11).

É importante ressaltar que é restrita a literatura em que o HINT é utilizado e seus resultados analisados conforme indica o manual do usuário do HINTPRo, sendo que vários estudos adotam um número maior de caixas acústicas e descrevem os resultados por porcentagem em procedimentos com relação S/R fixa (28) e outras fazem gravações das sentenças ou as utilizam em viva-voz. Dessa forma, algumas pesquisas com o HINT utilizam para crianças um número menor de sentenças por lista assim como o HINT-C oferece, ou seja, dez sentenças ao invés de vinte por lista.

Devido às variáveis encontradas em testes de fala realizados em campo livre (tamanho da sala, condições acústicas, existência ou não de superfície refletora, nível de reverberação, calibração, o número de pessoas dentro do ambiente de teste, entre outras) (11,12), e a amostra pequena estudada no presente trabalho, assim como em outras pesquisas sugere-se que cada audiologista estabeleça seus próprios parâmetros, levando em consideração a situação em que será realizada a avaliação de seus pacientes (12) e considerando que o índice de reconhecimento da fala no silêncio não reflete o índice de reconhecimento da fala em ambiente competitivo (29), pois, apesar dos testes de percepção da fala no ruído terem surgido no final de 1960 com autores (30) que defendiam que estas medidas deveriam ser parte da rotina de avaliação audiológica, atualmente, quase 40 anos depois, constata-se que menos da metade dos profissionais utilizam algum tipo de avaliação no ruído na rotina de indicação/adaptação de AASI (31).


CONCLUSÃO

As diferenças significativas nos resultados de percepção da fala entre as diferentes condições de escuta no ruído na população estudada sugerem cautela na escolha do estímulo em avaliações de percepção da fala no ruído em crianças deficientes auditivas. Assim, pesquisas nessa linha são necessárias para estabelecer os parâmetros e variáveis relacionadas à sua aplicação e a interpretação dos resultados.


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1 Doutora em Ciências da Reabilitação/Distúrbios da Comunicação Humana pelo HRAC/USP/Bauru. Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
2 Graduada pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Fonoaudióloga.
3 Professora Titular da Universidade de São Paulo - Campus Bauru. Fonoaudióloga. Coordenadora do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP - Campus Bauru.
4 Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva, Ministrando as Disciplinas de Estatística e Metodologia de Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
5 Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Fonoaudióloga. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade de São Paulo, USP. Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.

Instituição: Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.
Bauru / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Regina Tangerino de Souza Jacob - Alameda Dr. Otávio Pinheiro Brizola, 9-75 - Bauru / SP - Brasil - CEP: 17012-901 - Telefone: (+55 14) 3235-8332 - E-mail: reginatangerino@usp.br

Suporte financeiro: FAPESP Processo no. 2007/07599-4

Artigo recebido em 27 de Outubro de 2010. Artigo aprovado em 5 de Fevereiro de 2011.