Title
Search
All Issues
7
Ano: 2011  Vol. 15   Num. 3  - Jul/Set
DOI: 10.1590/S1809-48722011000300007
Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português Versão em PDF PDF em Ingls TextoTexto em Ingls
Potenciais evocados auditivos em indivduos com sndrome vestibular perifrica
Auditory evoked potentials in peripheral vestibular disorder individuals
Author(s):
Carla Gentile Matas1, Sara Manami Silva2, Dbora Dong Mei Wen3, Cristiane da Silva Nunes4, Seisse Gabriela Gandolfi Sanches5.
Palavras-chave:
potenciais evocados auditivos, tontura, doenas vestibulares.
Resumo:

Introduo: Os sistemas auditivo e vestibular esto localizados no mesmo receptor perifrico, porm adentram ao SNC e percorrem caminhos distintos, estabelecendo uma srie de conexes e abrangendo uma vasta regio do encfalo. Mesmo percorrendo caminhos diferentes, algumas alteraes podem comprometer ambos os sistemas. Testes como os Potenciais Evocados Auditivos podem auxiliar no diagnstico com alteraes vestibulares. Objetivo: Caracterizar os resultados dos Potenciais Evocados Auditivos de indivduos com queixa de tontura ou vertigem com Sndromes Vestibulares Perifricas e com indivduos normais, com a mesma queixa. Mtodo: Foram realizados os Potenciais Evocados Auditivos de curta, mdia e longa latncia, sendo um estudo prospectivo transversal. Concluso: Indivduos com queixa de tontura ou vertigem podem apresentar alteraes no PEATE, PEAML e P300.

INTRODUO

A tontura e a vertigem tm muitos fatores etiolgicos (3,4,5,6,7). Diversos sinais da disfuno vestibular podem ser detectados por meio da anamnese, exame clnico, exame otoneurolgico, alm de exames que avaliam o sistema auditivo (8). Testes como os Potenciais Evocados Auditivos (PEA) auxiliam no diagnstico de indivduos com alteraes vestibulares (1).

Alguns autores indicam a presena de anormalidades no Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE) em indivduos com vertigem ou tontura, sendo este achado mais frequente quando a origem do comprometimento central (3,9,10,11). Outros estudos com vertigem ou tontura, nos quais a etiologia no estava estabelecida para todos os indivduos, observaram um aumento do interpico III-V ou ausncia das ondas III e/ou V (11), bem como um aumento das latncias das ondas I, III e V (10,13).

Estudos que relacionem os Potenciais Evocados Auditivos de Mdia Latncia (PEAML) e o Potencial Cognitivo (P300) com alteraes vestibulares so escassos.

Considerando a grande incidncia de queixa de tontura ou vertigem, as inter-relaes entre os sistemas auditivo e vestibular e os exames de PEA, que auxiliam no diagnstico, o objetivo desta pesquisa foi caracterizar os resultados dos PEA de indivduos com Sndromes Vestibulares Perifricas (SVP), comparando-os com indivduos normais com queixa de tontura ou vertigem.


MTODO

O presente estudo foi desenvolvido no Setor de Audiologia do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo e no Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica em Potenciais Evocados Auditivos do Curso de Fonoaudiologia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Foi aprovado pelos Comits de tica das instituies em que foi realizado, sob protocolo nmero 0311/08. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado por todos os indivduos da pesquisa.

A casustica foi composta por 44 indivduos, sendo 15 com exames vestibulares sugestivos de Sndrome Vestibular Perifrica Deficitria (SVPD), pertencentes ao grupo estudo 1 (GE1), 15 sugestivos de Sndrome Vestibular Perifrica Irritativa (SVPI), pertencentes ao grupo estudo 2 (GE2) e 14 com exame vestibular normal e com queixa de vertigem ou tontura, pertencentes ao grupo controle (GC). Para composio da amostra adotaram-se os seguintes critrios de incluso: idade entre 18 e 60 anos; concluso do exame vestibular sugestivo de SVPI, SVPD ou exame vestibular normal com queixa de vertigem ou tontura; limiares auditivos at 55 dB NA na faixa de frequncia de 250 a 2000 Hz, bem como mdia dos limiares auditivos nas frequncias de 3000 a 6000 Hz at 60 dB NA (com o intuito de excluir alteraes auditivas que poderiam influenciar nos resultados dos PEA).

Vale ressaltar que a mdia das idades foi de 52,2 anos no GC; 52 no GE1 e 46,6 no GE2. A mdia geral das frequncias de 500 a 2000 Hz foi de 9,6 dB NA para o GC; 12,8 e 12,1 dB NA para os grupos GE1 e GE2, respectivamente. A mdia geral nas frequncias de 3000 a 6000 Hz foi de 14; 20,5 e 17,3 dB NA para o GC, GE1 e GE2, respectivamente.

Os indivduos foram submetidos primeiramente a anamnese, inspeo do meato acstico externo, avaliaes audiolgicas (audiometria tonal e vocal), medidas de imitncia acstica e exames vestibulares (vectoeletronistagmografia e provas calricas). A partir destes resultados, respeitando os critrios de incluso adotados, foi selecionada a amostra. A seguir foram realizados os exames eletrofisiolgicos da audio, na seguinte ordem: P300, PEAML e PEATE. O P300 foi o primeiro a ser realizado, pois necessita a ateno do paciente para a sua realizao.

Os testes foram realizados em ambiente eletricamente protegido e silencioso.

Os equipamentos utilizados foram: otoscpio da marca Heine; analisador de orelha mdia GSI-33 e audimetro GSI-61, ambos da marca Grason Stadle; equipamento Vectonistagmgrafo Digital VECWIN e estimulador visual e Otocalormetro a Ar Modelo OAT-10 da marca Neurograff; equipamento porttil para a captao dos PEA Traveler Express da marca Biologic, sendo que os eletrodos foram fixados pele em posies pr-determinadas, de acordo com a norma International Electrode System (IES)10-20.

No P300, o estmulo acstico utilizado foi o toneburst, apresentado monoauralmente a 75 dB NA, numa velocidade de apresentao de 1,1 estmulos por segundo, sendo empregado um total de 300 estmulos. Os eletrodos foram posicionados no vrtex (Cz), fronte (Fz) e nas orelhas direita e esquerda (A2 e A1). O indivduo foi orientado a identificar e contar os estmulos raros (frequncia de 1.500 Hz), que apareceram aleatoriamente, dentro de uma srie de estmulos frequentes (frequncia de 1.000 Hz). Foram analisados os valores da latncia da onda P300, utilizando como normalidade os valores propostos na literatura (14).

No PEAML, foi utilizado o estmulo acstico clique apresentado monoauralmente a 70 dB NA, em uma velocidade de apresentao de 10 cliques por segundo, sendo empregado um total de 1000 estmulos. Os eletrodos foram fixados na fronte (Fz), nas orelhas direita e esquerda (A2 e A1) e nas junes temporo-parietais direita e esquerda (C4 e C3). Foram registradas as latncias das ondas Na e Pa, e as amplitude Na-Pa, para as modalidades ipsilaterais (C3/A1 e C4/A2) e contralaterais (C3/A2 e C4/A1). Os valores das latncias Na, Pa e da amplitude Na-Pa foram analisados seguindo o proposto na literatura (15,16).

No PEATE, os eletrodos foram posicionados na fronte (Fz) e nas mastoides das orelhas direita e esquerda (A2 e A1), sendo que os valores de impedncia dos eletrodos foram menores do que 5 kOhms. O estmulo acstico utilizado foi o clique de polaridade rarefeita e durao de 0,1 ms, apresentado monoauralmente numa intensidade de 80 dB NA. A velocidade de apresentao aplicada foi de 19,1 estmulos por segundo, sendo empregado um total de 2.000 estmulos. Foram obtidos dois traados em cada orelha. A anlise foi realizada a partir das latncias absolutas das ondas I, III e V e dos interpicos I-III, III-V e I-V. Os resultados foram classificados em normais e alterados, considerando dois desvios padro, de acordo com a normalidade estabelecida para indivduos acima de 24 meses, proposta pelo manual do equipamento utilizado.

Os dados quantitativos passaram por anlise estatstica descritiva (mdia, mediana e desvio padro) e inferencial (Teste T). O nvel de significncia adotado foi de 0,05, sendo os grupos comparados dois a dois.

Para a anlise qualitativa foi realizada a comparao da ocorrncia de resultados normais e alterados, pelo Teste Qui Quadrado. Para a classificao dos resultados em alterado, foi necessrio que pelo menos uma orelha estivesse comprometida e um dos parmetros analisados estivesse alterado. Para a classificao em normal, foi necessrio que ambas as orelhas apresentassem resultados dentro da normalidade. O nvel de significncia adotado foi de 0,05, e os grupos foram comparados dois a dois.


RESULTADOS

A seguir, sero apresentados os resultados obtidos nas avaliaes eletrofisiolgicas da audio.

Na Tabela 1, encontram-se os resultados referentes anlise dos dados qualitativos das latncias das ondas do PEATE, PEAML e P300, nos grupos GC, GE1 e GE2.

Foram observadas diferenas significantes no P300, na comparao do GC com o GE1; e no PEAML nas comparaes entre GC e GE1, e GC com GE2.

No PEAML, os grupos com SVP (GE1 e GE2) obtiveram maior diferena dos resultados para a latncia da onda Pa, em comparao com o GC . Por sua vez, para a amplitude Na-Pa, no se afirma que os grupos so diferentes, pois os p-valores apresentarem-se acima do nvel de significncia.

As tabelas a seguir apresentam os resultados quantitativos.

Na Tabela 2 so apresentadas as medidas descritivas dos resultados obtidos no P300 nos trs grupos.

Comparando-se os resultados obtidos da latncia de P300, no foram observadas diferenas estatisticamente significantes entre os grupos.

Na Tabela 3 encontram-se os resultados da estatstica descritiva da amplitude Na-Pa do PEAML, para os grupos GC, GE1 e GE2.Com relao amplitude Na-Pa, no foram encontradas diferenas estatisticamente significantes ao compararmos os trs grupos.

Para as latncias das ondas Na e Pa, tambm no foram encontradas diferenas estatisticamente significantes.

A Tabela 4 apresenta os resultados referentes anlise dos dados quantitativos do PEATE.

Foi observada diferena estatisticamente significante somente no interpico III-V, entre o GC e o GE1.



Legenda: * diferena estatstica (p-valor < 0,05).







DISCUSSO

No presente estudo, analisando o P300 e o PEAML, em todos os grupos observaram-se resultados alterados, com maior ocorrncia de alterao no GE1, seguido do GE2. Nas anlises dos dados qualitativos, os grupos foram estatisticamente diferentes em ambos testes eletrofisilogicos. No P300, o GE1 se diferenciou do GC; e no PEAML, os grupos GE1 e GE2 se diferenciaram do GC, principalmente para a latncia da onda Pa (Tabela 1).

Estes achados demonstraram que pacientes com queixa de tontura ou vertigem, quando comparados aos padres de normalidade utilizados (14,15,16), podem apresentar alterao no P300 e no PEAML. No P300, aqueles com exame vestibular sugestivo de SVPD, tendem a apresentar mais alterao quando comparado a indivduos com exame vestibular normal. No PEAML, em indivduos com vertigem ou tontura, o exame vestibular sugestivo de SVP prediz mais alteraes, principalmente com relao onda Pa.

No existem estudos na literatura consultada que correlacionem o P300 e o PEAML com SVP. Porm, maior a ocorrncia de alteraes no P300, nos grupos GE1 e GE2, talvez se expliquem pelas dificuldades de memria, ateno ou concentrao, que foram relatados na literatura em pacientes com SVP (17,18); ou alguma disfuno auditiva central, visto que o P300 avalia este aspecto (19,20,21). As alteraes encontradas no PEAML provavelmente refletem desordens do SNC, devido localizao de seus geradores (20).

Nas anlises quantitativas do P300 e do PEAML, no ocorreram diferenas significantes (Tabelas 2 e 3). Este achado sugere que nestes exames, em indivduos com queixa de tontura ou vertigem, os valores mdios encontrados para as latncias do P300 e ondas Na e Pa, do PEAML, bem como a amplitude Na-Pa, independem do resultado do exame vestibular (SVPD, SVPI ou normal). Porm, quando se compara resultados embasados na mdia de grupos, os valores mais extremos podem no ser enfatizados, pois se encontram "diludos" na mdia geral. Assim, a classificao em normal e alterado parece nos dar mais informaes sobre o P300 e o PEAML, em indivduos com queixa de tontura ou vertigem.

Para o PEATE, nas anlises dos dados qualitativos no foram observadas diferenas significantes entre os grupos. No entanto, ressalta-se que os trs grupos apresentaram alteraes (Tabela 1), sugerindo que indivduos com queixa de tontura ou vertigem podem apresentar alguma alterao no PEATE, concordando com alguns estudos na literatura que demonstram anormalidades nos PEATE em indivduos com vertigem (3,9-13).

Na anlise quantitativa do PEATE, o GC e GE1 foram diferentes em relao ao interpicos III-V (Tabela 4). Entretanto, notam-se valores muito prximos e dentro da normalidade para ambos os grupos.

Ressalta-se que, neste estudo, a etiologia da queixa de tontura ou vertigem no foi estabelecida em todos os casos, devido ao fato dos indivduos estarem ainda em processo de diagnstico e pela diversidade dos fatores etiolgicos (3,4,5), nem sempre diagnosticados. Um estudo mais apronfudado da etiologia poderia auxiliar na classificao e em uma melhor compreenso das alteraes encontradas nos exames eletrofisiolgicos, visto que, estas parecem ser de origem mais central (3,9-11).

Neste sentido, refora-se a ideia que os potenciais evocados auditivos, em conjunto a procedimentos de avaliao utilizados rotineiramente, permitem uma integrao de informaes que podem auxiliar no correto diagnstico, favorecendo a obteno de resultados mais precisos e melhor avaliao do sistema como um todo. Os testes eletrofisiolgicos tm como benefcios no serem invasivos, serem rpidos e de fcil aplicao, alm de serem utilizados para o diagnstico topogrfico, no monitoramento da evoluo e tratamento de diversas doenas que afetam as estruturas enceflicas.

Estudos futuros so necessrios para uma melhor caracterizao dos PEA nas sndromes vestibulares perifricas e centrais, bem como para a investigao do uso dos PEA no monitoramento do processo de reabilitao de indivduos com sndromes vestibulares.






Legenda: * diferena estatstica (p-valor < 0,05).




CONCLUSO

Indivduos com queixa de tontura ou vertigem podem apresentar alteraes no PEATE, PEAML e P300.

Na comparao com indivduos que apresentam queixa de tontura ou vertigem e exame vestibular normal, pacientes com SVP tendem a apresentar mais alteraes no PEAML, sendo que os com SVPD apresentam tambm alteraes no P300.

Vale ressaltar que os testes eletrofisiolgicos da audio oferecem uma medida objetiva do funcionamento do sistema auditivo, permitindo resultados mais precisos e melhor avaliao do sistema como um todo, integrando informaes que podero auxiliar no diagnstico diferencial das vestibulopatias.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Welsh LW, Welsh JJ, Rosen LG. Evaluation of vertigo by auditory brainstem response. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002, 111:730-5.

2. Tiensoli LO, Couto ER, Mitre EI. Fatores associados vertigem ou tontura em indivduos com exame vestibular normal. Rev CEFAC. 2004, 6(1):94-100.

3. Silva MLG et al. Quadros clnicos otoneurolgicos mais comuns. So Paulo: Atheneu, 2000; 3.

4. Ojala M, Palo J. The Aetiology of dizziness and how to examine dizzy patient. Annals of Medicine. 1991, 23:224-230.

5. Kanashiro AMK, Pereira CB, Melo ACP, Scaff M. Diagnstico e tratamento das principais sndromes vestibulares. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2005, 63(1):140-144.

6. Amor-Dorado JC, Barreira-Fernandez MP, Vazquez-Rodriguez TR, Gomez-Acebo I, Miranda-Filloy JA, Diaz de Teran T, Llorca J, Gonzalez-Gay MA. Audiovestibular manifestations in patients with ankylosing spondylitis. Medicine (Baltimore). 2011, 90(2):99-109.

7. Karatas M. Vascular vertigo: epidemiology and clinical syndromes. Neurologist. 2011, 17(1):1-10.

8. Ganana MM, Caovilla HH. Como lidar com as tonturas e sintomas associados. In: Ganana MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG. So Paulo: Atheneu; 2001. cap. 1, p.1-20.

9. Ahmed I. Brainstem auditory evoked potentials in dizziness. Clin Electroencephalogr. 1984, 15(2):110-5.

10. Cassvan A, Ralescu S, Moshkovski FG, Shapiro E. Brainstem auditory evoked potential studies in patients with tinnitus and/or vertigo. Arch Phys Med Rehabil. 1990, 71(8):583-586.

11. Eggermont JJ, Don M, Brackman DE. Electrocochleography and auditory brainstem electric responses in patients with pontine angle tumors. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980, 89(Suppl 75):1-19.

12. Ojala M, Vaheri E, Larsen TA, Matikainen E, Juntunen J. Diagnostic value of electroencephalography and brainstem auditory evoked potentials in dizziness. Acta Neurol Scand. 1988, 78:518-23.

13. Murano G, Silveira AF, Rossi AG, Korbes D, Finkler AD. Results of brainstem evoked response in patients with vestibular complaints. Braz J Otorhinolaryngol. 2010, 76(3):384-91.

14. Mcpherson D. Late potentials of the auditory system. San Diego: Singular Publishing Group; 1996.

15. McPherson DL, Ballachanda BB, Kaf W. Middle and long latency auditory evoked potentials. In: Roeser RJ, Valente M, Hosford-Dunn H. Audiology Diagnosis. 2 ed. New York: Thieme; 2007, 443-477.

16. Musiek, FE, Lee WW. Potenciais auditivos de mdia e longa latncia. In: MusieK, FE & Rintelmann WF. Perspectivas Atuais em Avaliao Auditiva. Barueri: Manole; 2001. p.239-67.

17. Caovilla HH, Ganana FF. Um Giro pela Vertigem. (Fascculos). Propedutica Otoneurologica Avanada. So Paulo: Janssen-Cilag; 1997; 4.

18. Deus LHR, Ganana CF, Ganana FF, Ganana MM, Caovilla HH, Sintomas otoneurolgicos em crianas e adolescentes com distrbios de linguagem. ACTA ORL. 2008, 26(2):118-123.

19. Picton TW. The P300 wave of the human event-related potential. J Clin. Neurophysiology. 1992, 9:456-479.

20. Schochat E. Potenciais evocados auditivos. In: Carvallo RMM. Fonoaudilogia Informao para a formao: Procedimentos em Audiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.

21. Cser MJS, Cser P L, Pedroso F S, Rigon R, Cioqueta E. Latncia do potencial evocado auditivo P300 em idosos. Braz J Otorhinolaryngol. 2010, 76(3):287-293.









1) Professora Livre Docente pelo Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2) Especialista em Fonoaudiologia pelo Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga Bolsista pelo Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3) Graduada em Fonoaudiologia pelo Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga.
4) Especialista em Fonoaudiologia pelo Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga Ps-graduanda (Mestrado) pelo programa de Ps-graduao em Cincias da Reabilitao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
5) Fonoaudiloga Doutora em Cincias da Reabilitao pelo Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga Assistente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Instituio: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Carla Gentile Matas - Rua Cipotnea, 51 - Cidade Universitria - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 05360-000 - Telefone: (+55 11) 3091-8411.

Artigo recebido em 4 de Maro de 2011. Artigo aprovado em 15 de Maio de 2011.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024