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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 3  - Jul/Set
DOI: 10.1590/S1809-48722011000300013
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Avaliao da reprodutibilidade ultrassonogrfica como mtodo para medida do tecido subcutneo da ponta nasal
Evaluation of the ultrasound reproducibility as a method to measure the subcutaneous tissue of the nasal tip
Author(s):
Marcell de Melo Naves1, Rogrio Costa Sousa1, Raphael Alves Ferreira Tom2, Nicholas Godoy Canazza Damian2, Anglica Lemos Debs Diniz3, Lucas Gomes Patrocinio4.
Palavras-chave:
rinoplastia, cartilagens nasais, ultrassonografia.
Resumo:

Introduo: A prvia avaliao da anatomia do paciente fundamental para atingir uma ponta nasal bem definida em rinoplastia. A espessura do tecido subcutneo essencial para a harmonia esttica dessa regio. Tcnicas de mensurao dessas estruturas no paciente "in vivo" no esto padronizadas na literatura. Objetivo: Avaliar a variabilidade interobservador do mtodo ultrassonogrfico para medida da espessura do tecido subcutneo da ponta nasal por de ultrasonografia. Mtodo: 47 voluntrios submeteram-se a ultrasonografia da ponta nasal por dois especialistas em radiologia que utilizaram a mesma tcnica de exame com transdutor eletrnico linear na frequncia de 5 a 9 MHz. Avaliou-se a espessura do tecido subcutneo atravs da medida do ponto de maior projeo do domo da cartilagem alar maior at a pele. Estudo prospectivo. Resultados: As mdias das medidas do tecido subcutneo da ponta nasal obtidas pelos examinadores no apresentaram diferenas estatisticamente significante (p = 0.5303). Na anlise da reprodutibilidade entre examinadores encontrou-se coeficiente de correlao interclasse r (Pearson) 0,9333, isto , uma excelente reprodutibilidade interobservadores. Concluso: A ultrassonografia demonstrou-se reprodutvel e excelente concordncia entre os examinadores para avaliao da espessura do tecido subcutneo da pele, auxiliando o cirurgio na anlise pr-operatria do paciente e na escolha da melhor tcnica cirrgica para cada caso.

INTRODUO

A avaliao pr-operatria baseada na anatomia do paciente extremamente importante para o sucesso da rinoplastia (1,2). O tipo de pele, a espessura do tecido subcutneo, o suporte da ponta e o tamanho, forma e posicionamento das cartilagens alares maiores so de extrema importncia na escolha entre as tcnicas disponveis para alcanar uma definio adequada da ponta nasal (2,3,4,5).

A espessura do tecido subcutneo nasal extremamente varivel. Em um mesmo nariz, normalmente mais espesso na ponta e na raiz nasal. Varia tambm de acordo com a raa, sendo mais espesso nos pacientes afro-descendentes do que nos pacientes brancos (6).

O espao interdomal definido como o espao entre a maior projeo das cartilagens alares maiores, sendo tipicamente ocupado por tecido adiposo (7). A forma das cartilagens alares maiores, especialmente se o domo (cpula) largo, pode contribuir para a largura do complexo da ponta (6). considerado normal o ngulo de divergncia interdomal de 30o e o arco domal menor ou igual a 4 mm.

Estudos anatmicos em cadveres demonstram que pontas nasais mal definidas, em caixote e bulbosas apresentam tecido subcutneo nasal mais espesso (8). Entretanto, tcnicas de mensurao da espessura do tecido subcutneo no paciente "in vivo" no est padronizada na literatura.

O objetivo deste estudo avaliar a variabilidade interobservador do mtodo ultrassonogrfico para medida da espessura do tecido subcutneo da ponta nasal por meio de tcnica padronizada.


MTODO

Foram selecionados 47 voluntrios para serem submetidos a ultrassonografia da ponta nasal. Os critrios de incluso foram: idade entre 18-70 anos. Os critrios de excluso foram: cirurgia nasal prvia, cicatriz na ponta nasal, trauma nasal prvio e presena de qualquer doena que altere a anatomia da pele, subcutneo e cartilagens da ponta nasal.

Os exames ultrassonogrficos foram realizados por dois mdicos especialistas em radiologia, que utilizaram a mesma tcnica de exame previamente padronizada. A avaliao de cada paciente foi realizada no mesmo dia, porm os observadores no tiveram acesso aos resultados das medidas anteriormente obtidas, com o objetivo de evitar a contaminao das amostras.

O equipamento utilizado para realizao da ultrassonografia foi da marca Medison, modelo Sonoace 8000 SE, com transdutor eletrnico linear na frequncia de 5 a 9 MHz. Todos os pacientes foram avaliados em decbito dorsal. O transdutor foi posicionado sobre a ponta nasal, sem exercer nenhuma presso sobre a mesma, a fim de no subestimar a aferio. Foi avaliada a espessura do tecido subcutneo atravs da medida do ponto de maior projeo do domo da cartilagem alar maior at a pele, quantificada em milmetros.

Anlise Estatstica

A anlise estatstica descritiva foi usada para a caracterizao scio-demogrfica e para calcular as mdias e desvios-padro das medidas obtidas das aferies dos dois observadores. Por meio do teste de Lilliefors verificou-se a normalidade dos dados. O teste t de Student foi utilizado na comparao das medidas obtidas pelos dois observadores. O coeficiente de correlao intraclasse e o respectivo intervalo de confiana foram utilizados para determinar a reprodutibilidade das medidas obtidas pelos dois examinadores. Utilizou-se tambm o grfico de Bland-Altman para avaliar a concordncia entre medies. O nvel de significncia estatstica foi definido com p < 0,05.


RESULTADOS

O grupo de estudo foi constitudo por 47 pacientes, sendo 16 do sexo masculino e 31 do feminino, com idade variando de 18 a 70 anos (mdia de 35 anos 14 anos).

A medida ultrassonogrfica do tecido subcutneo da ponta nasal foi realizada em mdia em 1,2 minutos (0,9-2 minutos). As mdias das medidas do tecido subcutneo da ponta nasal obtidas, com seus respectivos desvios-padro, foram: 4,352 mm 0,6222 para o primeiro examinador e 4,330 mm 0,674 para o segundo examinador.

As comparaes das medidas obtidas pelos avaliadores um e dois no apresentaram diferenas estatisticamente significante (p = 0.5303), indicando que os examinadores no diferem entre si em relao s medidas (Grfico 1). A boa concordncia pode ser confirmada observando-se grfico das mdias. A mdia das diferenas foi muito baixa, ou seja, 0,02234 mm e desvio-padro de 0,24 mm, mostrando excelente concordncia entre os examinadores.

Na anlise da reprodutibilidade entre examinadores encontrou-se coeficiente de correlao interclasse r (Pearson) 0,9333 (intervalo de confiana [IC] 95= 0,88 a 0,96 p < 0.0001), isto , uma excelente reprodutibilidade interobservadores.



Figura 1. Imagem ultrasonogrfica da ponta nasal evidenciando a medida da espessura do tecido subcutneo da ponta nasal (maior projeo do domo da cartilagem alar maior at a pele).




Grfico 1. Mdias e desvios-padro das medidas obtidas pelos examinadores 1 e 2. No se observam diferenas significativas entre as mdias das trs medidas obtidas pelos dois examinadores.




DISCUSSO

A cirurgia da ponta nasal uma parte extremamente complexa da rinoplastia (1). Como esta, influenciada por fatores como tipo de pele, espessura do tecido subcutneo, suporte da ponta e tamanho, forma e posicionamento das cartilagens alares maiores. Portanto, o conhecimento anatmico detalhado dessa regio auxilia o cirurgio no planejamento cirrgico e deciso da tcnica a ser aplicada, influenciando diretamente no resultado esttico final (2,3,4).

Ademais, a espessura da pele e do tecido subcutneo um fator extremamente importante para a escolha da tcnica a ser usada para alcanar uma melhor definio da ponta nasal (5). Logo, a anlise ultrassonogrfica da ponta nasal concomitantemente anlise pr-operatria pode auxiliar o cirurgio a decidir sobre a tcnica a ser escolhida para cada paciente.

A utilizao da ultrassonografia na avaliao da ponta nasal foi introduzida por TASMAN e HELBIG, em 2000, com o objetivo de avaliar as modificaes ocorridas na ponta nasal em decorrncia da rinoplastia (9). Em 2004, COPCU et al. aplicaram a ultrassonografia para demonstrar a presena do tecido adiposo interdomal como uma estrutura independente ocupando o espao interdomal na ponta nasal (8). COSKUN et al., em 2008, publicaram a anlise tridimensional do tecido adiposo interdomal atravs da ultrassonografia com medidas vertical, transversa e longitudinal dessa estrutura e a confirmao da mesma pela disseco (10). Entretanto, nenhum estudo foi realizado para validao do mtodo para avaliao da espessura do tecido cutneo da ponta nasal.

A definio da ponta nasal pode ser atingida por vrios mtodos, incluindo tcnicas de sutura, resseces e enxertos (11,12). A escolha da tcnica a ser aplicada em cada paciente totalmente dependente da pele e do tecido subcutneo. As tcnicas de sutura so aplicadas para pacientes de pele de espessura fina e normal e objetivam a correo de deformidades das cartilagens da ponta nasal naqueles pacientes com ponta em caixote (5,13,14,15) Pacientes com deformidades maiores da ponta nasal e pele de espessura grossa no so satisfatoriamente abordados com tcnicas de sutura. Necessitam de enxertos para promover definio e refinamento adequados da ponta nasal (16). Tcnicas de diviso de domo tambm podem ser necessrias em pacientes de pele extremamente espessa (17,18).

Vrios autores concordam que a melhora da definio da ponta nasal deve ter como princpio aplicao de tcnicas mais conservadoras para alteraes mais discretas em indivduos de pele e tecido subcutneo finos e tcnicas mais agressivas para deformidades maiores em pacientes de pele e tecido subcutneo espessos (5).

A avaliao ultrassonogrfica da ponta nasal um mtodo objetivo de identificao da anatomia dessa regio e mostrou-se eficiente na avaliao da pele e tecido subcutneo da ponta nasal. Os resultados obtidos evidenciaram boa reprodutibilidade sem diferena estatisticamente significante nas medidas obtidas pelos examinadores, fato que d confiabilidade ao mtodo como mais uma arma para o cirurgio na anlise pr-operatria e consequentemente na programao cirrgica.


CONCLUSO

A utilizao da ultrassonografia para avaliao da espessura do tecido subcutneo da pele demonstrou-se reprodutvel e de excelente concordncia entre os examinadores. um mtodo seguro, no invasivo e de baixo custo que pode auxiliar o cirurgio na avaliao da pele e tecido subcutneo do paciente e na escolha da melhor tcnica cirrgica para cada caso.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1) Mdico. Servio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia.
2) Mdico. Servio de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia.
3) Professor Doutor. Servio de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia.
4) Professor Doutor. Chefe do Servio de Residncia Mdica em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia.

Instituio: Hospital Santa Genoveva. Uberlndia / MG - Brasil. Endereo para correspondncia: Lucas Gomes Patrocinio - Rua Artur Bernardes 555, 1 Andar - Uberlndia / MG - Brasil - CEP: 3840-368 - Telefone: (+55 34) 3215-1143 - E-mail: lucaspatrocinio@clinicaotoface.com.br

Artigo recebido em 28 de Abril de 2011. Artigo aprovado em 25 de Junho de 2011.
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