Introdução
A expressão facial é nosso principal meio de comunicação não verbal10. É como nos apresentamos ao mundo e como os outros distinguem nossas emocões. Através das máscaras fisionômicas, temos como resposta a justa inflexão da palavra4. A movimentação voluntária e o tônus da musculatura da boca revestem-se de extrema importância, quer na alimentação, quer na ingestão de líquidos. A perda dessa função acarreta dificuldades constrangedoras ao processo alimentar 17.
Jongkees (1985)18 relatou que um paciente sofrendo de paralisia desfigurante de sua face necessita cuidados, atenção e compreensão mais do que tratamentos químicos ou cirúrgicos, ao menos nos primeiros dias da doença, seguido pelo tratamento específico. Se considerarmos a paralisia facial como um sintoma, um sinal de alarme de que algo não vai bem, devemos ver mais além do que a face torta. O doente passa por dificuldade de expressar-se naturalmente. Ele não reconhece sua imagem no espelho15. De acordo com Charles Bell, em suas memórias póstumas, um paciente com paralisia facial fica desprovido de certas emoções e, à medida que começa a restabelecer sua mobilidade fisionômica, essas emoções começam a ressurgir4.
Vários tratamentos e terapias têm sido propostos como recursos paralelos ao tratamento médico5. Em 1971, Crouch8 sugeriu a estimulação dos lábios com massagens rápidas para melhorar a competência do fechamento labial. Chevalier et al.7 apresentaram em 1977 exercícios que englobariam a musculatura envolvida na paralisia facial periférica, e Fombeur et al (1978)12, do mesmo grupo, resumiram seus resultados. Em 1984, no V Simpósio Internacional sobre o nervo facial, vários trabalhos abordaram a importância do acompanhamento dos pacientes com paralisia facial, propondo exercícios, massagens, eletroterapia e eletromiobiofeedback2, 3, 6, 19, 22.
Em nosso meio, Guedes (1994)14 apresentou a contribuição fonoaudiológica no acompanhamento dos pacientes portadores de paralisia facial, com orientação de exercícios miofuncionais e massagens.
Irintchev & Wernig (1994)16 sugeriram que o grau de recuperação da função facial dependeria do tipo de lesão (neuropraxia, axonotmese ou neurotmese), duração do período de desnervação, conexões motoras e sensoriais (direcionamento das fibras), grau de reinervação (quantos axônios conseguiram crescer), e estado do músculo. Ou seja, se o músculo já estiver atrofiado, o resultado poderá não ser satisfatório. Segundo Papel (1989)21 e Fagan (1991)11 ocorre a perda de 50% da massa muscular ao cabo de 12 a 18 meses após a desnervação, enquanto Shumrick (1997)23 acredita que após 30 dias a fibra muscular diminuiu pela metade e não recupera seu tamanho original após a reinervação.
Portanto, o trabalho muscular é de suma importância na manutenção da atividade como tentativa de atraso da atrofia. Paralelamente os exercícios miofuncionais visam acelerar o retorno dos movimentos e da função da musculatura mímica, contribuindo para o restabelecimento do equilíbrio da identidade do indivíduo. Optamos pela abordagem miofuncional no trabalho da paralisia facial periférica por acreditarmos que esta leva o indivíduo a trabalhar sua fisionomia original, de forma controlada e simétrica, não somente a musculatura isolada da função.
O trabalho miofuncional tem como proposta exercitar a musculatura da face em casos de paralisia facial de qualquer origem, ou seja, tanto nos casos em que ocorreu secção do nervo (quando há a previsão de regeneração) ou após reconstituição, como nos casos de edema.
Intervenção de acordo com a fase de evolução da doença.
Fase flácida
O trabalho fonoaudiológico inicia-se na primeira visita, onde a avaliação acontece concomitantemente às orientações dos exercícios13. Considerando-se que a maioria dos pacientes refere interferências importantes da simetria e fisionomia no desempenho pessoal nas diferentes áreas, a orientação aborda temas como vida social e profissional, com a intenção de motivá-los e estimulá-los, e quando necessário, faz-se o encaminhamento para avaliação do ponto de vista psicológico. Os olhos, durante a paralisia facial suprageniculada, sofrem a falta do lacrimejamento, e ainda a falta do reflexo do piscamento. Com isso, a necessidade constante de proteção e lubrificação ocular deve ser reforçada.
A avaliação tem como objetivo identificar a musculatura envolvida. Além da observação das estruturas no repouso, identifica-se a posição da pálpebra inferior, a continuidade de rugas na testa, o desvio de filtro labial, o apagamento da rima naso-labial, queda de asa nasal e comissura labial, bem como os movimentos envolvidos na avaliação, a saber: elevação e contração da testa, fechamento natural e forçado dos olhos, elevação do nariz, protrusão e retração labial, competência para o fechamento labial e de sucção.
Na fase inicial da paralisia, basicamente flácida, com pouco ou nenhum esboço de movimento, o trabalho consiste em exercícios isométricos com massagens indutoras1 no sentido do movimento, na hemiface paralisada. As massagens, sempre indutoras, devem ser exclusivamente manuais, lentas e simétricas, com pressão profunda. O efeito circulatório eleva o metabolismo celular e estimula o trofismo muscular. Elas também estimulam os receptores proprioceptivos, preservando o esquema corporal da face3.
Além dos exercícios, existe a preocupação quanto ao processo de alimentação. Sabemos que a incompetência labial, associada à hipofunção de bucinador em manter o bolo alimentar entre as arcadas, impede a mastigação efetiva. Além disso, o fato da falta de participação do bucinador na limpeza do vestíbulo oral lateral também prejudica o processo alimentar. Por isso, no início do tratamento orientamos o paciente a fazer a lateralização, cuidando para que a ausência de lateralização não se perpetue. Caso a paralisia perdure, é realizado trabalho específico de mastigação para melhorar a identidade intraoral e possibilitar a adequação da função, não propriamente visando força de mastigação, pois o músculo masseter e o músculo temporal não são inervados pelo nervo facial, e sim pelo nervo trigêmio.
O prognóstico na fase flácida está diretamente relacionado ao tempo de evolução da paralisia, ou seja, quanto antes ocorrer a intervenção fonoaudiológica, melhor a chance de recuperação funcional.
Fase das seqüelas
A falta de recuperação completa até o terceiro mês após a instalação da paralisia sugere um envolvimento de grau severo de muitas fibras do nervo. Após uma lesão que levou à degeneração walleriana, a regeneração implica em crescimento axonal, que nem sempre acompanha o direcionamento original, e que se faz em "brotos", ocasionando o aumento do número de axônios16.
Nesses casos, após a fase flácida, as fibras que antes tinham destinos específicos, por perderem o endoneuro e eventualmente o perineuro, crescem aleatoriamente, levando às sincinesias. Além disso, cada brotamento de axônio irá inervar a musculatura que sofreu perda de massa e tamanho de fibra, por desnervação (atrofia em algum grau), levando à contratura20.
Schram e Burres (1984)22 relataram que o programa de reabilitação na Universidade de Zurich é baseado no princípio da "plasticidade" da inervação supranuclear e permite ao paciente a reprogramação do controle da motricidade facial. A harmonia da programação da inervação supranuclear com novos padrões de inervação periférica traz a melhor utilização da musculatura. Devriese (1984)9, sugere a conscientização e a mímica como auxiliares no trabalho das seqüelas.
Para contornar as seqüelas, realizamos a identificação dos movimentos associados e trabalhamos sua dissociação. Paralelamente, usamos técnicas passivas e ativas de alongamento da musculatura contraída em repouso. O relaxamento e os exercícios isotônicos contribuem para melhorar a elasticidade da musculatura contraída.
Para a dissociação dos movimentos com sincinesia, usamos exercícios que visam a utilização independente de um grupo muscular enquanto o outro está sendo usado em outra função. Por exemplo, pedimos a protrusão labial enquanto o paciente deve fechar e abrir os olhos; a seguir, ele deve retrair as comissuras num sorriso, e fechar e abrir os olhos novamente.
Segundo Barat (1984)3, o treino neuromuscular pressupõe um longo processo que abrange um estágio passivo e outro ativo, onde o paciente é o responsável pelo treinamento e só o tempo auxiliará nas conquistas com os exercícios para a sua vida diária.
Todos os exercícios devem ser acompanhados de orientação minuciosa sobre a necessidade do controle voluntário do paciente. Sem a conscientização, ou seja, a conexão do sistema nervoso central durante o exercício, o resultado não alcança seu objetivo de reprogramação. O prognóstico na fase das sequelas não está relacionado ao tempo de evolução da paralisia, mas ao grau de conscientização do paciente. Em alguns casos, apesar da conscientização do paciente e de sua efetiva colaboração, podemos encontrar um prognóstico reservado devido ao grau avançado de contratura e limitação da reinervação.
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Trabalho desenvolvido no setor de Fonoaudiologia da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: M. Valéria Schmidt Goffi Gomez, Av. Portugal, 474. ap. 62 - São Paulo - 04559-001 - Telefone: (011) 532 0419 / 535 3508.
1- Fonoaudióloga da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP-EPM.
2- Fonoaudióloga da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3- Fonoaudióloga da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
