INTRODUÇÃO

Os splints intranasais têm sido usados para manter a estabilidade septal e prevenir adesões intranasais que podem acontecer a seguir da cirurgia de correção de desvio de septo nasal e/ou turbinectomia. A turbinectomia parcial bilateral associada ou não à septoplastia, é hoje uma das cirurgias mais realizadas pelo Otorrinolaringologista para corrigir a obstrução nasal2. Várias são as complicações referentes a este ato cirúrgico, como por exemplo: hemorragia, rinite atrófica, perfurações septais, hiposmia ou anosmia, sinéquia e infecções como sinusites1.

Destas, a sinéquia é uma complica ção mais ou menos comum no pós-operatório de cirurgias funcionais do nariz12. Várias técnicas foram descritas com o intuito de evitá- las.

Destas, a que mais tem se popularizado entre os Otorrinolaringologistas é o uso do splint nasal, por período variado de uma semana a um mês, podendo ser de plástico, silicone ou filme de RX.

Portanto, o objetivo desse estudo foi comprovar a eficácia da utilização do splint nasal na cirurgia funcional do nariz através de um estudo comparativo, em pacientes com rinite crônica hipertrófica com ou sem desvio de septo nasal. REVISÃO DA LITERATURA Dawes em 19874, estudando retrospectivamente 90 pacientes que se submeteram a turbinectomia, detectou 20% de complicações, entre elas a sinéquia. Odetoryinbo (1987)10 na Nigéria, concluiu que mesmo em regiões de clima seco, a turbinectomia está indicada e parece não deturpar a função do nariz. Ophir e col.

(1992)11 demonstraram a efetividade da turbinectomia em 186 pacientes com melhora da respira- ção em 88%, com seguimento de 12,3 anos em média, sem complicações pós-operatórias. Dessie e col.

(1992)5, em 29 turbinectomias com se guimento de 2 anos, tiveram 1 caso com sinéquia como complicação. Cook e col.

(1992)3 utilizaram splints intranasais de silicone em 100 pacientes submetidos a cirurgia de septo nasal unicamente (50 casos) ou associada a turbinectomia (50 casos), concluindo que o splint promoveu um desconforto significante no pós-operatório destes pacientes e não demonstrou benefício nenhum. El-Silimy (1993)6 recomenda que o tamponamento nasal anterior pós-turbinectomia deva permanecer por 48 horas para evitar hemorragia pós-operatória imediata. Ogurra (1995)9 encontrou 15% de sinéquia em 34 pacientes operados de turbinectomia inferior bilateral, além de 12% de obstrução persistente, 15% de rinite atrófica e 9% de sensação nasal anormal. Percodani e col.

(1996)14 fizeram 38 turbinectomias inferiores bilaterais em crianças entre 9 e 16 anos, obtendo 1 caso de sinéquia não sintomática. Grymer e col.

(1996)7 fizeram rinometria acústica pré e pós-operatória em 45 pacientes submetidos a turbinectomia inferior bilateral, demonstrando 93% de melhora subjetiva.

Não teve complicações. MATERIAL Foram operados de turbinectomia parcial bilateral 64 pacientes do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia e do Hospital Santa Genoveva, no período de Julho de 1997 à Maio de 1998. Estes pacientes foram examinados por um médico especialista do Serviço de Otorrinolaringologia, confirmando a obstrução nasal e indicando cirurgia após falha dos tratamentos clínicos possíveis. Destes pacientes, 40 (62,5%) eram do sexo masculino e 24 (37,5%) do sexo feminino, com idade compreendida entre 13 e 55 anos (média de 27,7 anos). Dos 64 pacientes operados, 48 portavam desvio de septo nasal que foi corrigido no mesmo tempo cirúrgico. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética de ambos os Serviços e obtido consentimento por escrito de todos os pacientes. MÉTODO Realizamos um total de 64 cirurgias, com 38 (59,4%) pacientes utilizando splint nasal e 26 (40,6%) sem splint nasal.

Em 48 pacientes associamos septoplastia, e destes, 33 (68,7%) utilizaram splint nasal e 15 (31,3%) não. A análise estatística dos dados foi feita no programa Epi Info Versão 5.00.

Realizamos as comparações pelo método do X2 (Qui-quadrado) e, quando necessário, pelo Teste Exato de Fischer. TÉCNICA CIRÚRGICA Os pacientes foram submetidos à cirurgia sob anestesia geral ou local.

Todos receberam infiltração local ao longo das conchas nasais inferiores, com Bipuvacaína 0,5% associada à Adrenalina 1:80.000, após colocação de algodão nas narinas embebido em Tetracaina 20% e Cloridato de Oximetazolina por 10 minutos. No per-operatório empregou-se antibiótico (Cefalosporina 1g EV) e analgésico (Dipirona). Após a assepsia e colocação dos campos cirúrgicos, fez-se a infiltração.

Usando um fraturador de corneto, fraturou- se as conchas inferiores na direção cefálica.

Com pinça hemostática, pinçou-se o excesso de corneto inferior, no sentido ântero-posterior, para fazer a remoção. Com a tesoura de Knight, avançou-se posteriormente retirando o excesso marcado pelo pinçamento.

O espécie foi retirado com pinça de Hartmann.

Refraturou-se as conchas inferiormente, retirando-se a cauda da concha inferior, com a pinça Takahashi num movimento no sentido ântero-posterior.

O leito sangrante é cauterizado com o bisturi de alta freqüência13. A septoplastia, quando necessária, foi feita antes da turbinectomia, com incisão hemitransfixante columelar, descolamento submucopericondral do lado côncavo do desvio, seguido da remoção de 3 fitas de cartilagem septal de mais ou menos 2 mm de largura (uma perpendicularmente no ângulo máximo do desvio, outra perpendicularmente na junção da cartilagem quadrangular com a lâmina perpendicular do etmóide e uma terceira horizontal e inferiormente no assoalho do nariz) juntando as outras duas incisões.

A incisão hemitransfixante foi suturada com 3 pontos separados de mononylon 4.08,12. Após a septoplastia e a turbinectomia, colocou-se o splint nasal, feito de material plástico esterilizado, obtido de frasco de soro, e recortado no momento da cirurgia, de forma retangular, para recobrir toda a extensão do septo nasal, com tamanho de 6,0 cm de comprimento por 3,0 cm de largura, com arredondamento das bordas para evitar traumatismo da mucosa nasal.

Pode ser feito um corte longitudinal e no meio, nos 2/3 posteriores do splint, para facilitar a introdução na fossa nasal.

Coloca-se um splint em cada fossa nasal e fixa-se com um ponto transfixante envolvendo o septo e o splints, com mononylon 3.0.

O tamponamento nasal é bilateral, feito de gaze embebida em pomada de Neomicina e Subgalato de Bismuto. O paciente permaneceu no Hospital por no máximo 12 horas, fazendo uso de antibiótico e analgésicos.

O tampão foi retirado no máximo com 24 horas. Com 10 dias retirou-se o splint nasal, fazendo-se revis ões com 20, 30 e 60 dias, com remoção de crostas e sinéquias, se presentes. RESULTADOS Dos 38 pacientes que utilizaram splint nasal, 76,3% (29) não apresentaram sinéquias no pós operatório e 23,7% (9) as apresentaram.

Dos 26 pacientes que não utilizaram o splint nasal, 76,9% (20) não apresentaram sinéquias no pós-operatório e 23,1% (6) as apresentaram (Gráfico 1). Dos 48 pacientes submetidos a septoplastia concomitantemente, 33 usaram splint nasal, e destes, 77,8% (25) não apresentaram sinéquias; dos 15 pacientes que não o usaram, 66,7% (10) não apresentaram sinéquias. Não houve diferença estatística significante (p>0,05) entre o uso do splint nasal e a ocorrência de sinéquia no pós-operatório.

GRÁFICO 1. Distribuição dos pacientes segundo o uso do splint nasal e a ocorrência de sinéquia nos pacientes submetidos a cirurgia funcional do nariz.

DISCUSSÃO

Concordando com Dawes (1987), Dessi (1992), Ogura (1995), e Percodani (1996)4,5,9,14 uma das complicações mais freqüentes nas cirurgias funcionais do nariz é a sinéquia.

Nos nossos pacientes obtivemos formação de sinéquias em 23,7%, num seguimento de 60 dias, que foram corrigidas com uma simples secção, ou com secção e pequeno tampão nasal por 24 horas, sob anestesia local. Acreditamos a facilidade para corrigir as sinéquias se deva à metodologia de reavaliar estes pacientes quase que semanalmente até completar 30 dias, após a cirurgia que parece ser a fase mais crítica de cicatrização, com mais possibilidade de formar sinéquias. El-Silimy (1993)6 recomenda tampão nasal anterior por 48 horas pós turbinectomia. Graças à utilização do bisturi de alta freqüência para cauterizar a área cruenta da concha nasal inferior e à associação de subgalato de bismuto com a pomada de neomicina, no tampão nasal de gaze, nossos pacientes têm permanecido tamponados por no máximo 24 horas. Assim como descreve Cook (1992)3, muitos dos nossos casos referem desconforto e dor pelo uso do splint nasal, além de queixarem da obstrução nasal que permanece até a remoção do mesmo. Como Grymer (1996)7, os nossos pacientes demonstraram uma melhora subjetiva clara da obstrução nasal, apesar de não termos feito controle rinométrico.

Também não aconteceu deturpação da função no nariz, ainda que Uberlândia apresenta um clima muito seco, com umidade média de 25% de Maio a Setembro.

Odetorynbo (1987)10 referiu o mesmo em seus casos na Nigéria. Como ficou demonstrado neste estudo, a permanência do splint nasal por 10 dias, não interfere na formação de sinéquias.

Talvez, este resultado modificar-se-ia se o splint permanecesse por mais tempo, por exemplo, por 20 ou 30 dias. Se os resultados fossem satisfatórios, poder íamos utilizá-los em crianças ou em pacientes que dificultam a realização de curativos semanais. Mas acreditamos que o seguimento semanal destes pacientes com limpeza das crostas que se formam no pós-operatório (principalmente nas 4 primeiras semanas) é o que faz com que se previna as sinéquias, e não o uso do splint. Quando o paciente não retorna a cada 7 ou 10 dias, para os curativos e limpeza, aí sim poderemos ter como complica ção sinéquia e devemos idealizar um tratamento para evitá-la.

CONCLUSÃO

Concluímos que a utilização do splint nasal com perman ência de 10 dias nas turbinectomias parciais inferiores bilaterais, associadas ou não a septoplastia, não interfere na formação de sinéquias.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia e Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital Santa Genoveva de Uberlândia.
Endereço para correspondência: José Antônio Patrocínio . Hospital Santa Genoveva . Av. Vasconcelos Costa, 962 .
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235-5475 . E-mail: hsg@nanet.com.br

1- Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de
2- Uberlândia e do Hospital Santa Genoveva de Uberlândia.
3- Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.
4- Aluno do Curso de Graduação de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
5- Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.
6- Médica Otorrinolaringologista e Preceptora de Residentes do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia e do Hospital Santa Genoveva.