INTRODUÇÃO

A estomatite aftóide recidivante (EAR), também chamada de aftas recorrentes, constitui uma moléstia relativamente comum. Caracteriza-se por ulcerações superficiais, dolorosas, únicas ou múltiplas, localizadas na mucosa oral. A lesão aftóide típica é pequena, redonda ou ovóide, com margens circunscritas, halo eritematoso e fundo cinzento ou amarelado. O que diferencia o quadro de uma afta isolada da EAR é a sua periodicidade. O paciente apresenta intervalos de remissão curtos, irregulares, mas em geral de uma ou duas semanas apenas. Além disso, a recorrência a distingue das lesões aftóides de origem traumática. Na grande maioria dos casos, a EAR tem início na infância ou adolescência.

Quanto à sua epidemiologia, a EAR tem distribuição universal. Sua ocorrência é mais rara na infância, porém lentamente sua freqüência vai aumentando com a idade, até atingir seu pico de incidência na terceira década de vida. Antes da puberdade, afeta igualmente os dois sexos, porém nos adultos acomete mais as mulheres. A ocorrência familiar tem sido relatada com relativa freqüência.

A etiologia da EAR é incerta. Muitos casos aparecem como um defeito menor da imunorregulação. Em cerca de 30% dos pacientes, encontra-se história familiar, acompanhada de aumento na freqüência dos antígenos de histocompatibilidade HLA-A2, A11, B12 e DR-2, emba­sando as bases genéticas de suscetibilidade de alguns portadores de EAR.

Tentativas de implicar vários microorganismos na etiologia da EAR não obtiveram sucesso, mas pode haver reações cruzadas entre antígenos da mucosa oral e bactérias como Streptococcus sanguis. Além disso, vários trabalhos tentaram implicar o vírus do herpes simplex, o varicela-zoster vírus, o citomegalovírus e o vírus Epstein-Barr como agentes etiológicos da EAR. No entanto, os trabalhos mostraram-se inconclusivos.

Mecanismos imunológicos mediados por células (mononucleares, T-cells e natural-killer cells) parecem estar envolvidos e há evidências de que ocorra reação citotóxica tecidual anticorpo-dependente, durante os surtos de EAR. Além disso, os níveis de IL-10 parecem estar diminuídos em pacientes com EAR, de acordo com Buño e cols.7.

O aspecto histopatológico encontrado é o de um processo crônico ulcerativo não-específico, com sinais próprios de reação de hipersensibilidade do tipo tardio. Os exames citológicos e de ultramicroscopia não revelam alterações conclusivas.

As lesões da EAR não são causadas por um simples fator, mas ocorrem em um ambiente favorável ao aparecimento dessas lesões. Esses fatores incluem trauma, estresse, estado hormonal, história familiar, hipersensibili­dade alimentar e fatores imunológicos e infecciosos. O clínico deve considerar esses elementos de um processo multifatorial levando ao desenvolvimento de EAR.

Não há evidência de que a EAR seja doença auto-imune clássica, porque não se conhece a sua associação com nenhuma das doenças auto-imunes sistêmicas. Além disso, nenhum dos auto-anticorpos comuns são encontrados nestes pacientes e a EAR tende a resolver-se ou melhorar espontaneamente com a idade.

ASPECTOS CLÍNICOS

Alguns pacientes referem um período prodrômico de cerca de 24 horas antes do aparecimento das lesões, no qual apresentam sensação de prurido e queimação no próprio local onde irá surgir a afta. Neste ponto surge, em seguida, uma mancha eritematosa, com discreta zona central esbranquiçada onde irá aparecer a erosão. Com a evolução do processo, verificamos que as bordas tornam-se regulares, com margens eritematosas bastante características. Após período médio de seis a dez dias, ocorre cura espontânea, sem seqüelas.

Todas as aftas são bastante dolorosas, o que constitui ótimo elemento para o diagnóstico. Mais freqüente­mente são únicas, em geral poucas e pequenas, porém mais raramente podem ser muito numerosas e grandes. Podem se situar na mucosa labial ou bucal, língua, palato mole e faringe. São raras nas gengivas.

Normalmente não causam sintomas gerais nem adenopatias regionais; contudo, isto pode ocorrer se o número de lesões for muito grande e houver infecção secundária.

Os elementos morfológicos das lesões são bastante constantes e característicos, permitindo diagnóstico clínico seguro. A ausência de fatores traumáticos e irritantes externos e a história de recorrência confirmam o diagnóstico.

Fatores predisponentes: 1) baixos níveis séricos de ferro ou ferritina, deficiência de folatos ou de vitamina B12; 2) estresse emocional; 3) algumas pacientes apresentam EAR em associação com o ciclo menstrual, a gravidez e a menopausa; entretanto, os dados de literatura a esse respeito são conflitantes13; 4) parar de fumar, embora o mecanismo seja incerto, também é capaz de precipitar as ulcerações orais em alguns pacientes14. Há indícios de que a prevenção de aftas nos fumantes ocorre por aumento da queratinização da mucosa oral.

Se houver dúvida, os exames laboratoriais, especialmente o micológico direto, o citológico e o histopato­lógico, são de grande valor para afastar outros processos patológicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

De modo a diagnosticar e tratar um paciente com lesões de EAR, o clínico deve identificar ou excluir apropriadamente desordens sistêmicas associadas3.

Úlceras orais observadas na SIDA podem ser muito graves. São, em geral, úlceras gigantes, de difícil tratamento, além de poderem servir como indício de progressão da doença. Deve-se considerar a possibilidade de internamento desses pacientes, inclusive para introdução de alimentação parenteral, pois as úlceras orais estão associadas com alto grau de morbidade (severa adinofagia e perda de peso). Além disso, as úlceras orais que não melhoram em pacientes HIV-positivos devem ser biopsiadas, de modo a se fazer o diagnóstico diferencial com processos neoplásicos e infecções atípicas da mucosa oral11.

A associação de lesões de EAR com doenças hematológicas (exemplo: neutropenia cíclica, rara desordem hematológica, que ocasiona episódios de aftas recorrentes causados por diminuição periódica na contagem de neutrófilos), deficiências vitamínicas e doenças gastrointestinais, como a doença celíaca e a doença de Crohn, leva à possibilidade de estarmos frente a um paciente que, com tratamento apropriado, pode resultar na remissão ou numa significativa diminuição da atividade da doença. Rehberger e cols. relatam que o envolvimento intraoral na doença de Crohn é observado em apenas aproximadamente 9% dos casos, mas a inflamação oral precede os sintomas intestinais em cerca de 60% desses pacientes6.

Outro importante diagnóstico diferencial deve ser feito com primoinfecção herpética (gengivoestomatite herpética): nesta afecção, há também inúmeras lesões vesi­culosas ou vesicopustulosas nos lábios e regiões periorais, ao lado de outros sintomas importantes para o diagnóstico diferencial, tais como febre alta, sialorréia e intenso infartamento ganglionar nas regiões submandi­bulares.

Outros inúmeros quadros mórbidos que podem causar lesões erosivas na cavidade bucal, como o eritema multiforme, o pênfigo vulgar, o penfigóide, o líquen plano e outros, poderão ser diagnosticados com segurança pela presença de sintomatologia cutânea que os acompanha. É necessário chamar a atenção para o fato de que o pênfigo vulgar pode causar, por longo período de tempo, lesões recorrentes exclusivamente na cavidade oral, merecendo, portanto, toda a atenção do examinador para que não confunda o quadro com aftas recorrentes.

Além disso, devemos lembrar que um dos critérios maiores para o diagnóstico da doença de Behçet é a presença de úlceras orais e/ou genitais4. A EAR é um achado universal na doença de Behçet. Krause e cols. referem que 100% dos pacientes com doença de Behçet por eles estudados tinham EAR, e que a recorrência desta moléstia naqueles pacientes era maior do que comparados com o grupo-controle5.

É preciso lembrar também que as estomatites medicamentosas, sobretudo aquelas causadas pelo metotrexate e pelo fluoracil, costumam não raramente causar lesões aftóides.

TERAPÊUTICA

O tratamento da EAR deve obedecer aos seguintes critérios:

1) Excluir envolvimento sistêmico, como a doença de Behçet, doenças dermatológicas e reumatológicas, ou do trato gastrointestinal (doença de Crohn, doença celíaca, etc);

2) Tratar os fatores predisponentes, corrigindo a anemia, as alterações do pH bucal, bem como aquelas relacionadas ao ciclo menstrual;

3) Promover a higiene mental do paciente, evitando o estresse emocional ou solicitando a ajuda especia­lizada no tratamento de distúrbios de natureza psíquica;

4) Promover a adequada higiene bucal, através do uso de soluções tópicas para bochecho, como o gluconato aquoso de clorhexedine a 0,2%;

5) E, finalmente, as opções de tratamento incluem:

a) Não tratar, ou seja, proceder uma conduta expectante.

b) Tratamento local:

 bochechos com solução aquosa de novocaína a 1% ou bicarbonato de sódio a 10% para aliviar a dor;

 tetraciclina em suspensão (250 mg em 5 ml) em bochechos, quatro vezes por dia, para aliviar o desconforto e apressar a involução das lesões;

 aplicação de corticosteróides (0,1% ou 0,2%), em ungüento, creme ou orobase, como as pomadas de acetoniltriamcinolona, quatro ou cinco vezes ao dia, podendo determinar a cura mais rápida;

 cáusticos como nitrato de prata, fenol e ácido tricloroacético interrompem o crescimento, aliviam a dor e apressam a cicatrização. O tratamento abrasivo visa converter a afta oral em uma ferida através de queimadura.

c) Tratamento sistêmico:

Utilizado em situações específicas. Em pacientes com SIDA, a droga de eleição para o tratamento da estomatite aftóide é a talidomida, na dose de 100 a 300 mg/dia. A contracepção é essencial em mulheres em idade fértil.

Observações:

I) Em determinadas situações, é necessário fazer um tratamento adjuvante com analgésicos.

II) Em pacientes que apresentam uma estomatite erosiva grave, terapia-resistente, devemos estar alertas para a possibilidade de doenças imunológicas e/ou a possibilidade de tumores, sendo a estomatite uma manifestação paraneoplásica2,8.

III) No trabalho de Nolan e cols., observamos que os pacientes com deficiência vitamínica tiveram melhora significativa de suas aftas recorrentes, após a reposição terapêutica com as vitaminas B1, B2 e B6 (tiamina, riboflavina e piridoxina)18.

CONCLUSÃO

A EAR continua sendo uma afecção de difícil manejo na prática clínica, devido à sua etiologia multifatorial, a seu amplo diagnóstico diferencial e ao fato de seu tratamento ser, na maioria das vezes, inespecífico. Além disso, os dados de literatura a respeito dessa importante afecção são conflitantes. Por isso, propomos o seguinte protnocolo:

PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE PACIENTES COM ESTOMATITE AFTÓIDE RECIDIVANTE

* O paciente apresenta características clínicas de EAR, e as aftas foram observadas pelo médico. Proceder o seguinte questio­nário:

1. Sexo

2. Idade de início da EAR

Pacientes que não tiveram o início de seus sintomas na infância, na adolescência ou até a faixa etária do adulto jovem devem levar o médico a pesquisar doença de base.

3. Períodos de remissão

Devem ser anotados para efeito de comparação após a instituição da terapêutica.

4. História familiar

Se positiva, a possibilidade de estarmos frente a um paciente com EAR criptogênica é maior. Se houver interesse, pode-se realizar a pesquisa dos antígenos de histocompatibilidade HLA-A2, A11, B12 e DR-2.

5. Associação das crises com os ciclos menstruais, gravidez ou menopausa

Se, na anamnese, houver confirmação dessa hipótese, o médico deve pesquisar a presença de deficit hormonal. Se necessário, solicitar avaliação do endocrinologista ou do ginecologista.

6. Na presença de outras lesões orais, como leucoplasia pilosa, queilite angular, candidíase oral, etc., sugestivas de SIDA, realizar sorologia para o HIV.

7. Estresse emocional

Se for muito intenso, é possível que esteja relacionado à EAR. Nesses casos, é essencial uma avaliação psicológica.

8. Tabagismo

Se o paciente cessou o seu hábito de fumar, é possível que esse fator seja responsável pelo aparecimento da EAR.

9. Doenças dermatológicas

Se houver lesões sugestivas de eritema multiforme, pênfigo vulgar, penfigóide, líquen plano, etc., o tratamento da doença dermatológica constitui, obviamente, a melhor abordagem terapêutica. Faz-se necessária uma avaliação do dermatologista. NOTA: o pênfigo vulgar, doença grave, que necessita de terapia agressiva, tem muitas vezes a boca como sede de sua manifestação inicial. As lesões bucais são vesículas ou bolhas, embora as bolhas intactas sejam raras, porquanto tendem a romper-se assim que se formam. Sangram com facilidade e são extremamente dolorosas.

10. Doenças gastrintestinais

Questionar o paciente a respeito de sintomas relacionados à doença celíaca, principalmente diarréia crônica, e à doença de Crohn, como diarréia, dor abdominal, sangramento retal, etc. Se esse dado for positivo, é essencial uma avaliação do gastroenterologista.

11. Doenças reumatológicas

A mais importante, e que deve ser ressaltada, é a síndrome de Behçet, definida como a presença de ulceração oral recidivante mais duas das seguintes manifestações:

* ulceração genital recidivante,

* lesões oculares (irite, uveíte posterior, neurite óptica),

* lesões cutâneas (foliculite, eritema nodoso, exantema),

* pesquisa de patergia. Requerer uma avaliação do reumatologista.

12. Uso de metotrexate ou fluoracil

O uso dessas drogas freqüentemente está associado ao aparecimento de ulcerações orais, o que não configura o diagnóstico de EAR.

13. Hemograma

Dosagens das vitaminas B1, B2, B6 e B12

Dosagem dos folatos

Dosagens do ferro e da ferritina

Qualquer alteração deve ser considerada como potencialmente responsável pela EAR. Constituem uma causa freqüente e de tratamento relativamente fácil. Em caso de dúvida, requerer uma avaliação do hemato­logista.

14. Em casos de dúvida a respeito do diagnóstico de EAR, pode-se realizar um exame micológico, citológico ou histopatológico.

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Endereço para correspondência: Antonio Celso Nunes Nassif Filho - Rua Buenos Aires, 444 7º andar, sala 75CEP 80250-070 - Curitiba - PR- Telefax: (0xx41) 223-7247.
Instituição onde o trabalho foi realizado: Hospital Universitário Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

1- Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Mestre em Cirurgia pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

2- Médico especialista em Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.


3- Médica especialista em Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

4- Acadêmico de Medicina da PUC-PR.

5- Acadêmico de Medicina da PUC-PR.

6- Acadêmica de Medicina da PUC-PR.