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Ano: 1999  Vol. 3   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Estomatite aftide recidivante - reviso e proposta de protocolo no seu atendimento
Author(s):
1Antonio Celso Nunes Nassif Filho, 2Silvio Gomes Bettega, 3Sandra Lunedo, 4Fernando Gortz, 5Joo Eduardo Maestri, 6Marcielle Denardi Abicalaffe
Palavras-chave:
INTRODUO

A estomatite aftide recidivante (EAR), tambm chamada de aftas recorrentes, constitui uma molstia relativamente comum. Caracteriza-se por ulceraes superficiais, dolorosas, nicas ou mltiplas, localizadas na mucosa oral. A leso aftide tpica pequena, redonda ou ovide, com margens circunscritas, halo eritematoso e fundo cinzento ou amarelado. O que diferencia o quadro de uma afta isolada da EAR a sua periodicidade. O paciente apresenta intervalos de remisso curtos, irregulares, mas em geral de uma ou duas semanas apenas. Alm disso, a recorrncia a distingue das leses aftides de origem traumtica. Na grande maioria dos casos, a EAR tem incio na infncia ou adolescncia.

Quanto sua epidemiologia, a EAR tem distribuio universal. Sua ocorrncia mais rara na infncia, porm lentamente sua freqncia vai aumentando com a idade, at atingir seu pico de incidncia na terceira dcada de vida. Antes da puberdade, afeta igualmente os dois sexos, porm nos adultos acomete mais as mulheres. A ocorrncia familiar tem sido relatada com relativa freqncia.

A etiologia da EAR incerta. Muitos casos aparecem como um defeito menor da imunorregulao. Em cerca de 30% dos pacientes, encontra-se histria familiar, acompanhada de aumento na freqncia dos antgenos de histocompatibilidade HLA-A2, A11, B12 e DR-2, embasando as bases genticas de suscetibilidade de alguns portadores de EAR.

Tentativas de implicar vrios microorganismos na etiologia da EAR no obtiveram sucesso, mas pode haver reaes cruzadas entre antgenos da mucosa oral e bactrias como Streptococcus sanguis. Alm disso, vrios trabalhos tentaram implicar o vrus do herpes simplex, o varicela-zoster vrus, o citomegalovrus e o vrus Epstein-Barr como agentes etiolgicos da EAR. No entanto, os trabalhos mostraram-se inconclusivos.

Mecanismos imunolgicos mediados por clulas (mononucleares, T-cells e natural-killer cells) parecem estar envolvidos e h evidncias de que ocorra reao citotxica tecidual anticorpo-dependente, durante os surtos de EAR. Alm disso, os nveis de IL-10 parecem estar diminudos em pacientes com EAR, de acordo com Buo e cols.7.

O aspecto histopatolgico encontrado o de um processo crnico ulcerativo no-especfico, com sinais prprios de reao de hipersensibilidade do tipo tardio. Os exames citolgicos e de ultramicroscopia no revelam alteraes conclusivas.

As leses da EAR no so causadas por um simples fator, mas ocorrem em um ambiente favorvel ao aparecimento dessas leses. Esses fatores incluem trauma, estresse, estado hormonal, histria familiar, hipersensibilidade alimentar e fatores imunolgicos e infecciosos. O clnico deve considerar esses elementos de um processo multifatorial levando ao desenvolvimento de EAR.

No h evidncia de que a EAR seja doena auto-imune clssica, porque no se conhece a sua associao com nenhuma das doenas auto-imunes sistmicas. Alm disso, nenhum dos auto-anticorpos comuns so encontrados nestes pacientes e a EAR tende a resolver-se ou melhorar espontaneamente com a idade.

ASPECTOS CLNICOS

Alguns pacientes referem um perodo prodrmico de cerca de 24 horas antes do aparecimento das leses, no qual apresentam sensao de prurido e queimao no prprio local onde ir surgir a afta. Neste ponto surge, em seguida, uma mancha eritematosa, com discreta zona central esbranquiada onde ir aparecer a eroso. Com a evoluo do processo, verificamos que as bordas tornam-se regulares, com margens eritematosas bastante caractersticas. Aps perodo mdio de seis a dez dias, ocorre cura espontnea, sem seqelas.

Todas as aftas so bastante dolorosas, o que constitui timo elemento para o diagnstico. Mais freqentemente so nicas, em geral poucas e pequenas, porm mais raramente podem ser muito numerosas e grandes. Podem se situar na mucosa labial ou bucal, lngua, palato mole e faringe. So raras nas gengivas.

Normalmente no causam sintomas gerais nem adenopatias regionais; contudo, isto pode ocorrer se o nmero de leses for muito grande e houver infeco secundria.

Os elementos morfolgicos das leses so bastante constantes e caractersticos, permitindo diagnstico clnico seguro. A ausncia de fatores traumticos e irritantes externos e a histria de recorrncia confirmam o diagnstico.

Fatores predisponentes: 1) baixos nveis sricos de ferro ou ferritina, deficincia de folatos ou de vitamina B12; 2) estresse emocional; 3) algumas pacientes apresentam EAR em associao com o ciclo menstrual, a gravidez e a menopausa; entretanto, os dados de literatura a esse respeito so conflitantes13; 4) parar de fumar, embora o mecanismo seja incerto, tambm capaz de precipitar as ulceraes orais em alguns pacientes14. H indcios de que a preveno de aftas nos fumantes ocorre por aumento da queratinizao da mucosa oral.

Se houver dvida, os exames laboratoriais, especialmente o micolgico direto, o citolgico e o histopatolgico, so de grande valor para afastar outros processos patolgicos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

De modo a diagnosticar e tratar um paciente com leses de EAR, o clnico deve identificar ou excluir apropriadamente desordens sistmicas associadas3.

lceras orais observadas na SIDA podem ser muito graves. So, em geral, lceras gigantes, de difcil tratamento, alm de poderem servir como indcio de progresso da doena. Deve-se considerar a possibilidade de internamento desses pacientes, inclusive para introduo de alimentao parenteral, pois as lceras orais esto associadas com alto grau de morbidade (severa adinofagia e perda de peso). Alm disso, as lceras orais que no melhoram em pacientes HIV-positivos devem ser biopsiadas, de modo a se fazer o diagnstico diferencial com processos neoplsicos e infeces atpicas da mucosa oral11.

A associao de leses de EAR com doenas hematolgicas (exemplo: neutropenia cclica, rara desordem hematolgica, que ocasiona episdios de aftas recorrentes causados por diminuio peridica na contagem de neutrfilos), deficincias vitamnicas e doenas gastrointestinais, como a doena celaca e a doena de Crohn, leva possibilidade de estarmos frente a um paciente que, com tratamento apropriado, pode resultar na remisso ou numa significativa diminuio da atividade da doena. Rehberger e cols. relatam que o envolvimento intraoral na doena de Crohn observado em apenas aproximadamente 9% dos casos, mas a inflamao oral precede os sintomas intestinais em cerca de 60% desses pacientes6.

Outro importante diagnstico diferencial deve ser feito com primoinfeco herptica (gengivoestomatite herptica): nesta afeco, h tambm inmeras leses vesiculosas ou vesicopustulosas nos lbios e regies periorais, ao lado de outros sintomas importantes para o diagnstico diferencial, tais como febre alta, sialorria e intenso infartamento ganglionar nas regies submandibulares.

Outros inmeros quadros mrbidos que podem causar leses erosivas na cavidade bucal, como o eritema multiforme, o pnfigo vulgar, o penfigide, o lquen plano e outros, podero ser diagnosticados com segurana pela presena de sintomatologia cutnea que os acompanha. necessrio chamar a ateno para o fato de que o pnfigo vulgar pode causar, por longo perodo de tempo, leses recorrentes exclusivamente na cavidade oral, merecendo, portanto, toda a ateno do examinador para que no confunda o quadro com aftas recorrentes.

Alm disso, devemos lembrar que um dos critrios maiores para o diagnstico da doena de Behet a presena de lceras orais e/ou genitais4. A EAR um achado universal na doena de Behet. Krause e cols. referem que 100% dos pacientes com doena de Behet por eles estudados tinham EAR, e que a recorrncia desta molstia naqueles pacientes era maior do que comparados com o grupo-controle5.

preciso lembrar tambm que as estomatites medicamentosas, sobretudo aquelas causadas pelo metotrexate e pelo fluoracil, costumam no raramente causar leses aftides.

TERAPUTICA

O tratamento da EAR deve obedecer aos seguintes critrios:

1) Excluir envolvimento sistmico, como a doena de Behet, doenas dermatolgicas e reumatolgicas, ou do trato gastrointestinal (doena de Crohn, doena celaca, etc);

2) Tratar os fatores predisponentes, corrigindo a anemia, as alteraes do pH bucal, bem como aquelas relacionadas ao ciclo menstrual;

3) Promover a higiene mental do paciente, evitando o estresse emocional ou solicitando a ajuda especializada no tratamento de distrbios de natureza psquica;

4) Promover a adequada higiene bucal, atravs do uso de solues tpicas para bochecho, como o gluconato aquoso de clorhexedine a 0,2%;

5) E, finalmente, as opes de tratamento incluem:

a) No tratar, ou seja, proceder uma conduta expectante.

b) Tratamento local:

 bochechos com soluo aquosa de novocana a 1% ou bicarbonato de sdio a 10% para aliviar a dor;

 tetraciclina em suspenso (250 mg em 5 ml) em bochechos, quatro vezes por dia, para aliviar o desconforto e apressar a involuo das leses;

 aplicao de corticosterides (0,1% ou 0,2%), em ungento, creme ou orobase, como as pomadas de acetoniltriamcinolona, quatro ou cinco vezes ao dia, podendo determinar a cura mais rpida;

 custicos como nitrato de prata, fenol e cido tricloroactico interrompem o crescimento, aliviam a dor e apressam a cicatrizao. O tratamento abrasivo visa converter a afta oral em uma ferida atravs de queimadura.

c) Tratamento sistmico:

Utilizado em situaes especficas. Em pacientes com SIDA, a droga de eleio para o tratamento da estomatite aftide a talidomida, na dose de 100 a 300 mg/dia. A contracepo essencial em mulheres em idade frtil.

Observaes:

I) Em determinadas situaes, necessrio fazer um tratamento adjuvante com analgsicos.

II) Em pacientes que apresentam uma estomatite erosiva grave, terapia-resistente, devemos estar alertas para a possibilidade de doenas imunolgicas e/ou a possibilidade de tumores, sendo a estomatite uma manifestao paraneoplsica2,8.

III) No trabalho de Nolan e cols., observamos que os pacientes com deficincia vitamnica tiveram melhora significativa de suas aftas recorrentes, aps a reposio teraputica com as vitaminas B1, B2 e B6 (tiamina, riboflavina e piridoxina)18.

CONCLUSO

A EAR continua sendo uma afeco de difcil manejo na prtica clnica, devido sua etiologia multifatorial, a seu amplo diagnstico diferencial e ao fato de seu tratamento ser, na maioria das vezes, inespecfico. Alm disso, os dados de literatura a respeito dessa importante afeco so conflitantes. Por isso, propomos o seguinte protnocolo:

PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE PACIENTES COM ESTOMATITE AFTIDE RECIDIVANTE

* O paciente apresenta caractersticas clnicas de EAR, e as aftas foram observadas pelo mdico. Proceder o seguinte questionrio:

1. Sexo

2. Idade de incio da EAR

Pacientes que no tiveram o incio de seus sintomas na infncia, na adolescncia ou at a faixa etria do adulto jovem devem levar o mdico a pesquisar doena de base.

3. Perodos de remisso

Devem ser anotados para efeito de comparao aps a instituio da teraputica.

4. Histria familiar

Se positiva, a possibilidade de estarmos frente a um paciente com EAR criptognica maior. Se houver interesse, pode-se realizar a pesquisa dos antgenos de histocompatibilidade HLA-A2, A11, B12 e DR-2.

5. Associao das crises com os ciclos menstruais, gravidez ou menopausa

Se, na anamnese, houver confirmao dessa hiptese, o mdico deve pesquisar a presena de deficit hormonal. Se necessrio, solicitar avaliao do endocrinologista ou do ginecologista.

6. Na presena de outras leses orais, como leucoplasia pilosa, queilite angular, candidase oral, etc., sugestivas de SIDA, realizar sorologia para o HIV.

7. Estresse emocional

Se for muito intenso, possvel que esteja relacionado EAR. Nesses casos, essencial uma avaliao psicolgica.

8. Tabagismo

Se o paciente cessou o seu hbito de fumar, possvel que esse fator seja responsvel pelo aparecimento da EAR.

9. Doenas dermatolgicas

Se houver leses sugestivas de eritema multiforme, pnfigo vulgar, penfigide, lquen plano, etc., o tratamento da doena dermatolgica constitui, obviamente, a melhor abordagem teraputica. Faz-se necessria uma avaliao do dermatologista. NOTA: o pnfigo vulgar, doena grave, que necessita de terapia agressiva, tem muitas vezes a boca como sede de sua manifestao inicial. As leses bucais so vesculas ou bolhas, embora as bolhas intactas sejam raras, porquanto tendem a romper-se assim que se formam. Sangram com facilidade e so extremamente dolorosas.

10. Doenas gastrintestinais

Questionar o paciente a respeito de sintomas relacionados doena celaca, principalmente diarria crnica, e doena de Crohn, como diarria, dor abdominal, sangramento retal, etc. Se esse dado for positivo, essencial uma avaliao do gastroenterologista.

11. Doenas reumatolgicas

A mais importante, e que deve ser ressaltada, a sndrome de Behet, definida como a presena de ulcerao oral recidivante mais duas das seguintes manifestaes:

* ulcerao genital recidivante,

* leses oculares (irite, uvete posterior, neurite ptica),

* leses cutneas (foliculite, eritema nodoso, exantema),

* pesquisa de patergia. Requerer uma avaliao do reumatologista.

12. Uso de metotrexate ou fluoracil

O uso dessas drogas freqentemente est associado ao aparecimento de ulceraes orais, o que no configura o diagnstico de EAR.

13. Hemograma

Dosagens das vitaminas B1, B2, B6 e B12

Dosagem dos folatos

Dosagens do ferro e da ferritina

Qualquer alterao deve ser considerada como potencialmente responsvel pela EAR. Constituem uma causa freqente e de tratamento relativamente fcil. Em caso de dvida, requerer uma avaliao do hematologista.

14. Em casos de dvida a respeito do diagnstico de EAR, pode-se realizar um exame micolgico, citolgico ou histopatolgico.

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Endereo para correspondncia: Antonio Celso Nunes Nassif Filho - Rua Buenos Aires, 444 7 andar, sala 75CEP 80250-070 - Curitiba - PR- Telefax: (0xx41) 223-7247.
Instituio onde o trabalho foi realizado: Hospital Universitrio Santa Casa de Misericrdia de Curitiba.

1- Chefe do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Santa Casa de Misericrdia de Curitiba, Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia do Curso de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Mestre em Cirurgia pelo Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran.

2- Mdico especialista em Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Santa Casa de Misericrdia de Curitiba.


3- Mdica especialista em Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Santa Casa de Misericrdia de Curitiba.

4- Acadmico de Medicina da PUC-PR.

5- Acadmico de Medicina da PUC-PR.

6- Acadmica de Medicina da PUC-PR.
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