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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Estudo do retardo de maturao das vias auditivas atravs dos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral. Associao com distrbios de aquisio da linguagem
Author(s):
1Vera Lucia Ribeiro Fuess
Palavras-chave:
linguagem, vias auditivas, BERA.
Resumo:

Estudou-se a evoluo de 81 crianas que apresentavam retardo de maturao das vias auditivas nos Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (BERA) e retardo de aquisio da linguagem apesar dos limiares eletrofisiolgicos normais. Estudou-se a provvel etiologia, a progresso da linguagem e as alteraes ao BERA. Verificou-se que tanto o tempo de transmisso no tronco cerebral quanto a linguagem evoluram, mas poucos casos alcanaram a normalidade. As alteraes morfolgicas, mais freqentes nos casos de ictercia neonatal, permaneceram inalteradas. Os fatores de risco mais frequentemente encontrados foram anxia perinatal, convulses e ictercia, havendo superposio de fatores etiolgicos em alguns casos. Concluiu-se que recm nascidos de alto risco e crianas que no apresentam linguagem verbal sequer rudimentar aos dois anos de idade devem ser submetidos ao BERA. A alterao do intervalo de latncia I-V e/ou da relao de amplitude I/V indica necessidade de estimulao precoce, j que o prognstico no favorvel.

INTRODUO

Com o objetivo de estudar crianas diagnosticadas Audiometria de Tronco Cerebral (BERA) como portadoras de retardo de maturao de vias auditivas, selecionamos crianas com aumento do intervalo de latncia I-V ou da relao de amplitude I/V ao BERA, com retardo de aquisio de linguagem, sem comprometimento auditivo para:

1. Verificar se ocorre a maturao das vias auditivas aps um intervalo de tempo, ou seja, se h normalizao do intervalo I-V ao BERA.

2. Verificar se a criana adquire linguagem aps este tempo;

3. Relacionar a histria pregressa e outros sintomas das crianas com sua evoluo, na tentativa de estabelecermos alguma relao causa/efeito;

4. Tentar estabelecer alguns parmetros para prever quais crianas se enquadrariam em um grupo de risco de no desenvolverem a linguagem, apresentando ou no outros distrbios de desenvolvimento neuropsicomotor.

CASUSTICA E METODOLOGIA

Entre janeiro de 1986 e dezembro de 1992 foram realizadas cerca de 3.200 Audiometria de Tronco Cerebral na Clnica OtoRhinus, em So Paulo, em crianas que apresentavam retardo de aquisio de linguagem e/ou suspeita de hipoacusia. Foram selecionadas para nosso estudo 81 destas crianas, com idade entre um e oito anos, por apresentarem alargamento do intervalo de latncia I-V (maior ou igual a 4.5 ms) e/ou aumento desproporcional da amplitude da onda I em relao da onda V. Inclumos apenas as crianas que apresentavam limiar ao BERA de at 60 dB HL em pelo menos uma orelha (o que corresponde a cerca de 40 dB HL de limiar psico acstico em nossa padronizao).

Em 79 crianas o relatrio do examinador foi de exame compatvel com retardo de maturao das vias auditivas; em duas crianas com amplitude da onda I maior que da onda V, sem alargamento do intervalo I-V, foi diagnosticada alterao difusa do tronco cerebral.

Neste primeiro exame os responsveis pelas 81 crianas responderam um questionrio sobre fatores pr e perinatais considerados como de risco para leses neurolgicas assim como afeces apresentadas no perodo ps-natal. O desenvolvimento neuropsicomotor foi avaliado com base apenas nas respostas sobre idade ao sentar, andar e sobre o comportamento da criana. Solicitamos aos responsveis que tambm nos fornecessem sua impresso sobre a acuidade auditiva das crianas e que nos informassem sobre a linguagem por elas apresentada.

No primeiro semestre de 1993 enviamos um segundo questionrio a 53 destas crianas (as que apresentavam endereo completo) e obtivemos 29 respostas s perguntas sobre a evoluo da linguagem e os diagnsticos e tratamentos institudos nestas crianas, alm de confirmao de dados sobre o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). A idade das crianas poca deste segundo questionrio variava de 2 anos e 4 meses a 11anos.

No primeiro semestre de 1994 convidamos estas 29 crianas que responderam ao segundo questionrio a repetir o exame, e obtivemos comparecimento de 16 destes pacientes. O segundo BERA foi realizado nestes pacientes com intervalo mnimo de 6 meses e mximo de 7 anos e 1 ms, com tempo mdio de 2 anos e 11 meses entre os dois exames. O BERA foi, desta vez, realizado sem anestesia, e nos preocupamos em obter tanto o intervalo I-V e a relao de amplitude I/V como o limiar ao BERA.

Obtivemos, desta forma, de um total de 81 crianas estudadas:

- 81 pacientes submetidos ao BERA e a um primeiro questionrio

- 29 pacientes que responderam ao segundo questionrio

- 16 pacientes que repetiram o BERA e haviam respondido o segundo questionrio

AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (BERA)

Foi utilizado um aparelho Life Tech 8101 AR, com eletrodos subdrmicos, tipo agulha, sendo o eletrodo ativo no vrtex; o eletrodo referncia no lbulo da orelha a ser testada; e o eletrodo terra no lbulo da orelha contra lateral.

As crianas menores de 6 anos ou no colaboradoras eram submetidas a anestesia geral com halotano.

RESULTADOS

ANLISE DO PRIMEIRO QUESTIONRIO (81 crianas)

Idade mdia das crianas:

3 anos e 1 ms +/- 1 ano e 3 meses

Classificao segundo o sexo:

69 crianas (85%) so do sexo masculino e 12 (15%) so do sexo feminino.

Audio segundo a impresso dos pais:

67% das crianas eram consideradas normoacsicas, 23% hipoacsicas e 10% anacsicas.

Linguagem apresentada poca do primeiro exame:

A maioria (59%) apresentava linguagem ausente ou rudimentar, e apenas 6 % apresentava vocabulrio mais amplo, mas sem formao de frases ou trocando letras:

9 crianas sem idade para considerar atraso de linguagem (11,1%)

31 crianas no falavam nada (38,3%)

17 crianas apresentavam linguagem verbal rudimentar (21%)

19 crianas falavam poucas palavras (23,4%)

2 crianas no formavam frases (2,4%)

3 crianas trocavam letras (3,7%)

Desenvolvimento Neuropsicomotor:

Mais da metade (60,4%) apresentavam algum grau de retardo de DNPM:

32 crianas apresentavam DNPM normal (39,5%)

37 crianas apresentavam retardo de DNPM discreto a moderado (45,6%)

12 crianas apresentavam retardo acentuado de DNPM (14,8%)

Etiologia

Na investigao dos possveis fatores de risco para distrbios neurolgicos, observamos mltiplas possveis causas, s vezes vrias presentes na histria do mesmo paciente Observa-se preponderncia de fatores de risco associados ao perodo perinatal (31 casos) como anxia (19 casos), ictercia (5 casos) e prematuridade (5 casos). Em 16 casos a instalao do possvel fator etiolgico est no perodo pr-natal (sendo 5 casos de consanguinidade) e em 14 casos no perodo ps-natal (sendo 7 casos de convulso e 6 de infeces)

ANLISE DO PRIMEIRO BERA (81 crianas)

Limiar eletrofisiolgico:

52 crianas apresentam limiar entre 20 e 30 dB (64%)

12 crianas apresentam limiar de 40 dB (15%)

17 crianas apresentam limiar entre 50 e 60 dB (21%)

Intervalo de Latncia I-V

Observamos intervalos de latncia entre as ondas I e V que variavam de 4,0 a 5,7 ms, a maioria concentrada entre 4,5 e 4,9 ms (116 orelhas, 72%) (Figura 1).

Morfologia das ondas:

Apenas um paciente apresentou alterao morfolgica da onda V. Doze pacientes (14,8%) apresentaram onda I de amplitude maior que a da onda V.

ANLISE DO SEGUNDO QUESTIONRIO

(29 crianas)

Vinte e nove (35,8%) pais responderam ao segundo questionrio, enviado em mdia 3 anos e 1 ms aps o primeiro BERA.

Idade mdia das crianas:

5 anos e 6 meses

Linguagem apresentada:

Notamos que 41% apresentavam vocabulrio mais amplo que poca do primeiro questionrio e 27 % persistiam com linguagem nula ou rudimentar:

5 crianas no falavam nada (17,2%)

3 crianas apresentavam linguagem verbal rudimentar (10,3%)

9 crianas falavam poucas palavras (31%)

7 crianas no formavam frases (24,1%)

3 crianas trocavam letras (10,3%)

2 crianas falavam normalmente (6,8%)

Tratamento:

Das 29 crianas cujos responsveis responderam ao segundo questionrio, 24 se submetiam a tratamento fonoaudiolgico associado ou no a psicoterapia.

Comportamento Segundo os pais

Com exceo de uma criana com severo retardo de DNPM, e outra com suspeita de apresentar autismo, todas as crianas apresentam afetividade considerada normal pelos pais; algumas crianas eram consideradas agitadas mas nenhuma foi considerada agressiva. A compreenso verbal foi considerada boa, apesar de ser freqente a observao de que as crianas confundem palavras de significado semelhante (p.ex. balde por bacia) e/ou tm dificuldade de aprender as cores.

ANLISE DO SEGUNDO BERA (16 crianas)

Destes 29 pacientes que interrogamos uma segunda vez, 16 compareceram para realizar um BERA de controle.

Limiar eletrofisiolgico:

Permaneceu o mesmo, exceto em dois casos, onde observamos melhora mdia de 20 a 30 dB HL em ambos os ouvidos.

Morfologia das ondas:

Metade dos 16 exames de controle revelavam persistncia do aumento da amplitude da onda I em relao amplitude da onda V.

Intervalo de latncia I-V:

O intervalo de latncia entre as ondas I e V encontrou-se, na maioria dos registros (20 orelhas-64,5%) entre 4,4 e 4,7 ms, como observa-se na Figura 2

DISCUSSO

Linguagem verbal e Desenvolvimento neuropsicomotor

MURRAY et al.(1985) e GORGA et al. (1987) observam que h indcios de que lactentes com latncias de resposta prolongadas ao BERA tm maior risco de apresentar outros retardos do desenvolvimento; neste presente estudo, das 29 crianas questionadas em duas ocasies, 17 (58%) apresentaram retardo de desenvolvimento neuropsicomotor.

Destes 29 pacientes, 22 (75%) evoluram sua expresso verbal, mas apenas dois (6,8%) adquiriram linguagem normal.

No se observou relao entre intensidade de retardo motor com qualidade da linguagem adquirida (Figura 3).

Bera, Desenvolvimento Neuropsicomotor e Linguagem

O intervalo de latncia I-V mostrou-se normal em apenas cinco (31,2%) dos 16 exames realizados (Figura 4), mas trs destes cinco exames no foram considerados normais por apresentarem aumento da amplitude da onda I em relao da onda V (Figura 5). Das duas crianas que foram diagnosticadas como normais do ponto de vista eletrofisiolgico, uma no formava frases a outra falava poucas palavras no momento do segundo exame.

O intervalo I-V persistiu moderadamente aumentado em 54,8% dos ouvidos estudados, mas apenas trs crianas (18,7%) no apresentaram diminuio do intervalo I-V no segundo exame, sendo que duas destas apresentavam tambm aumento da amplitude relativa da onda I e uma destas revelava ainda uma alterao morfolgica da onda V.

Em nove casos (56,2% dos 16 BERA de controle) a anormalidade ao BERA deveu-se a outra afeco central que no somente a falta de mielinizao (apresentavam amplitude da onda I maior que da onda V), e aqui no houve evoluo no sentido de normalizao da relao I/V.


Figura 1. Intervalo de latncia entre as ondas I e V no primeiro BERA realizado (81 crianas).


Figura 2 - Intervalo de latncia entre as ondas I e V no BERA de controle realizado em 16 crianas.


Figura 3. Evoluo da linguagem das crianas entre os dois questionrios.


Figura 4. Exemplo BERAs realizados em M.A., aos 4a10m e aos 11anos de idade, exames direita, a 90 dB HL. Nota-se a acentuada reduo do tempo de transmisso do tronco cerebral (4,7 e 4,2 ms), mantendo-se a morfologia das curvas.


Figura 5. Exemplo BERAs realizados em RGDS, aos 3a11m e aos 12 anos de idade, exames do ouvido esquerdo, com estmulos de 90 dB HL. Nota-se a melhora do intervalo de latncia (4,6 e 4,4 ms) mas tambm a persistncia do predomnio da amplitude da onda I com relao da onda V.


Provvel Etiologia e BERA

Foram registrados cinco casos de ictercia (6,1%), associados ou no a outros fatores de risco. Em quatro destes casos observou-se aumento significativo da amplitude da onda I em relao amplitude da onda V. Estes dados esto de acordo com LENHARDT et al. (1984), que acreditam que a hiperbilirrubinemia cause mais degenerao axonal e perda de mielina do que perda de clulas ciliadas.

Dos sete casos que apresentavam convulses, a mdia do intervalo de latncia I-V nestes casos revelou-se significativamente maior (4,89 ms) que a mesma mdia nos outros 74 pacientes (4,74 ms).

Dos doze casos onde se observou aumento da relao de amplitude I/V, quatro estavam relacionados a ictercia, dois a convulses, um a anxia perinatal, um a prematuridade e quatro sem fator etiolgico correlacionvel.

Para se determinar o fator de risco determinante das alteraes encontradas ao BERA, no DNPM e na evoluo da linguagem do paciente, devemos considerar que h interdependncia de muitos riscos pr, peri e ps natais, havendo dificuldade em isolar relaes causa/efeito simples.

No presente estudo observou-se histria de anxia perinatal em 23,4% de 81 crianas com alterao a nvel de tronco cerebral confirmada ao BERA e com retardo de aquisio da linguagem verbal.

Tratamento

Das 29 crianas que obtivemos uma resposta ao segundo questionrio, apenas cinco no se submetem a tratamento fonoaudiolgico associado ou no a psicoterapia.

Nossos pacientes foram examinados na infncia, no no berrio, e apresentaram uma melhora, ainda que menos acentuada, do registro ao BERA. Sabendo que pode haver uma recuperao, mesmo que mais lenta, temos que oferecer todas as condies para que esta recuperao ocorra da forma mais precoce e completa possvel. Talvez possamos diminuir a alta incidncia de seqelas como deficincias na linguagem e no aprendizado (SIEGEL, 1983). Como ainda impossvel determinar se a criana vai melhorar ou no, ento o melhor estimular logo, no esperar (ENGLISH, 1994).

CONCLUSES

1. No grupo estudado houve ntido predomnio do sexo masculino.

2. A maturao das vias auditivas continuou nas crianas estudadas mesmo aps os 30 meses de idade, havendo diminuio do intervalo de latncia entre as ondas I e V na maioria dos casos. A normalizao deste intervalo, entretanto, s ocorreu em 31,2% dos casos. As alteraes morfolgicas persistiram.

3. A linguagem das crianas melhorou na maioria dos casos, mas a aquisio da fala normal foi exceo.

4. Os fatores de risco mais freqentemente encontrados foram anxia perinatal, convulses, ictercia, prematuridade e consanginidade entre os pais. Estes fatores s vezes se superpem.

5. A histria pregressa de ictercia foi relacionada ao aumento da relao de amplitude I/V.

6. Os pacientes que apresentaram convulses revelaram uma mdia de intervalo de latncia I-V maior que a mdia deste intervalo nos pacientes que no apresentaram convulses.

7. No se observou relao entre o grau de comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor, a intensidade de retardo ou recuperao da linguagem, e as alteraes encontradas ao BERA.

8. Os recm-nascidos considerados como do grupo de risco de apresentarem disacusia devem ser submetidos ao BERA no apenas para detectar o limiar auditivo mas tambm para investigar o intervalo de latncia I-V e a relao de amplitude I/V. No caso destes parmetros estarem alterados deve-se observar com ateno o desenvolvimento da criana e a evoluo do BERA, pois a aquisio da linguagem verbal deve ser comprometida.

9. Se uma criana, que no foi investigada precocemente, no apresentar linguagem verbal sequer rudimentar aos dois anos de idade, ela deve ser submetida a uma Audiometria de Tronco Cerebral. Caso revele-se aumento do intervalo de latncia I-V a criana deve ser encaminhada para avaliao neurolgica, fonoaudiolgica e psicolgica, de modo a se procurar um diagnstico e iniciar precocemente a estimulao, pois o prognstico no favorvel. No caso de se observar Audiometria de Tronco Cerebral um aumento da amplitude da onda I em relao amplitude da onda V e/ou alterao morfolgica da onda V, os cuidados devem ser redobrados, pois neste caso a anomalia do tronco cerebral no tende a se recuperar.

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1- Professora Adjunta de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes.
Tese de doutorado realizada na Clnica OtoRhinus, em So Paulo, e apresentada Faculdade de Medicina da USP em 1997.
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