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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Tratamento cirrgico da rinite atrfica
Author(s):
Marcelo L. Mendona, Richard L. Voegels, Luiz U. Sennes, Ossamu Butugan
Palavras-chave:
rinite atrfica, obstruo nasal, turbinectomia.
Resumo:

Ozena uma doena nasal crnica com mecanismo etiopatolgico ainda desconhecido, caracterizado por atrofia osteomucosa progressiva sem ulcerao, crostas amarelo-esverdeadas, sensao de obstruo nasal e fetidez intensa. A rinite atrfica secundria pode ser decorrente de uma cirurgia nasal, tornando-se cada vez mais comum como consequncia de turbinectomia total, manifestando-se principalmente por sensao de obstruo nasal e dor intranasal durante a inspirao. A rinite atrfica pode ser tratada cirurgicamente com o estreitamento das fossas nasais. Acreditamos que o implante de material biolgico na parede lateral do nariz seja a melhor tcnica cirrgica e nos parece ser o tratamento mais fisiolgico, apresentando melhores resultados em pacientes portadores de rinite atrfica secundria ps-turbinectomia. Nosso trabalho analiza esta tcnica, com reviso da literatura sobre o assunto.

Segundo classificao de Cadar1, as rinites atrficas podem ser classificadas como primria, secundria e ozenosa. A primria (simples) uma doena nasal crnica de etiologia desconhecida, em que existe uma atrofia moderada da mucosa, normalmente assintomtica2. A rinite atrfica secundria ocorre aps uma agresso da mucosa nasal, como infeco local, doena granulomatosa, trauma ou cirurgia nasal. A RA secundria est se tornando cada vez mais comum, principalmente como conseqncia de turbinectomia inferior total, cirurgia intranasal que causa importante mutilao local, alterando de forma danosa a antomo-fisiologia nasal. A ozena caracterizada pela trade sintomtica composta de atrofia osteomucosa sem ulceraes, crostas amarelo-esverdeadas e fetidez intensa.

Embora rara em pases desenvolvidos3,4, frequente em pases com nvel scio-econmico baixo, sendo que 90% dos casos so pacientes de origem rural5. A raa amarela a mais atingida, seguinda da branca e negra, sendo o sexo feminino mais acometido. O maior nmero de casos encontrado na faixa etria entre 15 a 35 anos. A RA secundria ocorre preferencialmente na 3a dcada de vida enquanto a ozena, na 4a dcada. Embora discreta, h uma tendncia da RA secundria acometer pacientes mais jovens do que a ozena. Essa tendncia pode ser justificada pelo fato das cirurgias sobre as conchas nasais serem geralmente indicadas em adultos jovens, propiciando a RA secundria quando realizadas de forma intempestiva. J a ozena, embora tambm acometa adultos jovens, sua instalao progressiva e lenta, favorecendo os sintomas mais tardios.

O mecanismo etiopatolgico da rinite atrfica ainda no totalmente conhecido, existindo inmeras hipteses para tentar explic-lo. A teoria da infeco bacteriana causada pela Klebsiella ozaenae, defendida por Ssali6, Chatterji7 e Fergusson8. Entretanto, outras teorias consideram como possveis etiopatogenia o espasmo simptico (diminuindo o suprimento sanguneo), as sndromes distrficas reflexas, alteraes imunolgicas, infeco viral e carncia nutricional (principalmente ferropriva).

O quadro clnico clssico da RA caracterizado por presena de crostas amarelo-esverdeadas, secreo nasal ftida e sensao de obstruo nasal. No existe ulcerao da mucosa das fossas nasais, porm atrofia da mesma geralmente pronunciada. Nos pacientes com RA secundria ps turbinectomia frequente a queixa de dor intranasal, principalmente durante a inspirao e em dias frios. importante salientar que estes pacientes, apesar de serem classificados como portadores de RA, no apresentam atrofia de mucosa. H portanto uma tendncia de maior predomnio de sintomas dolorosos e obstrutivos na RA secundria do que na ozena, que por sua vez mostra uma maior tendncia de sintomas relacionados a secreo, crostas e fetidez.

Na RA secundria ps-turbinectomia inferior total, o direcionamento do fluxo areo pelas estruturas de uma parede lateral normal desejvel para que ocorra umidificao, aquecimento e filtragem do ar de forma fisiolgica, evitando sintomas dolorosos. J nos casos com ozena, as fossas nasais so tambm amplas, mas em geral as estruturas sseas (conchas) esto preservadas, existindo atrofia da mucosa que as recobre. Desta forma, o relevo nasal preservado, existindo, embora em menor grau, melhor orientao do fluxo areo inspiratrio. Assim poderamos imaginar que a dor menos prevalente por existir menor choque areo direto, ou, quem sabe, por existir uma reduo da sensibilidade da mucosa acompanhando essa atrofia. A atrofia, por sua vez, prejudica o "clearance" muco-ciliar, propiciando a estase de secrees, levando formao de crostas com consequente fetidez.

Na literatura so descritas inmeras formas de tratamento, incluindo higiene nasal com lavagem nasal utilizando soluo fisiolgica ou hipertnica, mucolticos e uso de mel, antibioticoterapia tpica e/ou sistmica, terapia com vitamina A, ferro e autoimunizao com extrato dializvel de leuccitos1,7,9-12. Entretanto, os resultados so usualmente pobres.

Nielsen13, utilizando Ciprofloxacim 500-750mg via oral, duas vezes ao dia por 1 a 3 meses, refere excelentes resultados no tratamento da ozena, debelando a superinfeco por K.ozaenae. Jian14 utiliza aminoglicosdeos endovenosamente como terapia adjuvante ps sinusectomia endonasal, com 92,6% de sucesso no tratamento de pacientes portadores de ozena.

A rinite atrfica permanece como doena rebelde e incurvel atravs de mtodos clnicos, havendo concordncia entre os autores que a cirurgia para estreitamento das fossas nasais promove melhores resultados. Entretanto, ainda se discute qual a melhor tcnica cirrgica a ser empregada, no existindo consenso entre os autores.

As tcnicas para estreitamento da fossa nasal baseiam-se no implante de materiais sintticos ou biolgicos abaixo do mucoperisteo ou mucopericndrio das fossas nasais. Machado15 idealizou a tcnica de incluso submucosa por via sublabial, atravs de uma inciso do sulco gengivolabial superior, expondo-se a abertura piriforme e descolando o mucoperisteo da parede lateral. Essa tcnica foi utilizada e divulgada por Eyri16. Saunders17 preconiza a colocao de um implante em um tnel mucoperiosteal lateral s conchas mdia e inferior. J Goodman e De Souza18 estenderam o enxerto ao longo da parede anterior do assoalho nasal e parte do septo.

Com relao aos implantes, tambm no h concordncia na literatura quanto ao melhor material. Numerosos e variados tipos de enxerto de tecidos vivos ou implantes sintticos so utilizados. A maioria dos artigos cita a preferncia pelos implantes sintticos (silicone, acrlico, parafina, marfim e celulide) pela facilidade de aquisio e por evitar um segundo acesso cirrgico no mesmo paciente. Paradoxalmente, muitos autores que preferem os implantes sintticos citam o alto ndice de eliminao dos mesmos. Por outro lado, os enxertos homlogos (cartilagem, costela, tbia, crista ilaca, gordura e tendo) tm um menor percentual de rejeio, alm de serem de menor custo. Bertrand19 utiliza como implante o Triosite, uma mistura de hidroxiapatita (60%) com trifosfafato de clcio (40%), associado a cola de fibrina, permitindo uma moldagem mais fcil do implante, durante o ato cirrgico, sem rejeio ou extruso do material. Meirelles20 utilizou implante de enxerto sseo homlogo de costela em 39 pacientes com RA ozenosa, sendo bem tolerado e propiciando melhora significativa da sintomatologia.

A utilizao da tcnica de Eyri-Machado, com implante em parede lateral da fossa nasal, mimetizando o volume da concha inferior, nos parece a mais fisiolgica. Consideramos que esse aspecto seja ainda mais importante quando estamos tratando as RA secundrias ps-turbinectomia. Na RA ozenosa, onde o relevo da fossa nasal est parcialmente preservado, o implante no septo, "redimensionando" o volume da cavidade nasal ao volume das conchas nasais atrficas, nos parece tambm eficaz.

Existem vrias publicaes que referem complicaes frequentes com esses implantes. Piaget 21 relata ndices de eliminao de implantes de acrlico variando entre 5 e 39% no primeiro ms de ps-operatrio. Dogheim22 apresenta rejeio de silastic (polmero de dimetilsiloxane) em 30% dos pacientes. Para Sinha23, 80% dos pacientes rejeitaram implante de material sinttico em perodo de dois anos. Zohar24 cita 100% de eliminao de implante de Dacron em um ano de evoluo. Porm Cadar1, seguindo a tcnica de Eyri-Machado, refere timos resultados (80%) com uso de bastonetes de acrlico.

Em nosso Servio temos procurado evitar os materiais sintticos, seja pelo custo, seja porque acreditamos em uma maior integrao dos materiais biolgicos. Embora consideramos o uso do osso muito adequado, temos dado preferncia a cartilagem pela facilidade de obteno (concha do pavilho auricular ou cartilagem do septo nasal, por exemplo). Sempre que possvel, evitamos a utilizao de cartilagem de banco (ps-septoplastia) por riscos de contaminao.

Em trabalho realizado pelos autores25, foram analizados12 pacientes portadores de rinite atrfica submetidos a tratamento cirrgico para estreitamento das fossas nasais. A maioria dos pacientes foi submetida a implante submucoso na parede lateral do nariz. Em um caso foi realizado implante em septo nasal. Utilizou-se como material para implante cartilagem (oito pacientes), silicone (trs) e osso (um). Todos os pacientes tiveram melhora significativa aps cirurgia, com seguimento mnimo de um ano. Ocorreu complicao em dois pacientes: extruso de implante de silicone em um e sinquia no caso do implante septal.

Nos pacientes com R.A secundria ps-turbinectomia, todos os sintomas tendem a desaparecer, inclusive a dor inspiratria. Entretanto, nos pacientes com ozena, apesar de importante diminuio dos sintomas, frequentemente permanecem queixas de secreo e formao de crostas.

Como j referimos, a principal diferena entre estes dois grupos a presena de atrofia da mucosa, que no pode ser corrigida cirurgicamente. Este fato pode efetivamente justificar essa diferena com relao aos resultados. A reduo do volume da fossa nasal resulta em melhora dos sintomas, como j discutimos. Nas RA secundrias, onde a mucosa a princpio normal, a cirurgia restabeleceu as condies originais da fossa nasal, com desaparecimento dos sintomas. Entretanto, na ozena, a atrofia de mucosa no foi resolvida, e assim, o "clearance" muco-ciliar permaneceu prejudicado, tendendo a persistir a formao de crostas, porm em menor quantidade, uma vez que houve reduo do turbilhonamento de ar pelo estreitamento da fossa nasal.

Recentemente alguns autores tm utilizado a sinusectomia endonasal como meio de diminuir a superinfeco pela K. ozaenae, com bons resultados14,26. Os mesmos se baseiam no fato de que o controle da infeco pode ser um importante fator no sucesso do tratameto da RA, j que a sinusite crnica parece sempre acompanhar esta patologia, tendo papel preponderante na sua etiologia.

A nossa experincia sugere que a rinite atrfica pode ser tratada cirurgicamente com o estreitamento das fossas nasais, melhorando significativamente os sintomas, sem maiores complicaes. Acreditamos, tambm, que o implante de material biolgico na parede lateral das fossas nasais pela tcnica de Eyri-Machado apresenta bons resultados, parecendo-nos a mais fisiolgica. Melhores resultados so esperados nos pacientes com R.A secundria ps-turbinectomia, pois no apresentam atrofia da mucosa nasal.

Tornamos a realar a turbinectomia inferior total como etiologia direta da RA secundria, devendo este procedimento ser definitivamente excludo do arsenal cirrgico otorrinolaringolgico. A turbinectomia inferior, quando estritamente necessrio e baseado em indicaes restritas, deve ser realizada sempre de forma parcial.

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Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Univerisidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Departamento de Otorrinolaringologia - Av. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - 6o andar - sala 6021 - So Paulo/SP, CEP: 05403-000, Telefone: (0xx11) 3067-6288 - Fax: (0xx11) 270-0299.

1- Ps-graduando em nvel de Doutorado da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica Hospital das Clnicas da FMUSP.

2- Mdico Chefe da Enfermaria da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica Hospital das Clnicas da FMUSP.

3- Professor Doutor da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica da FMUSP.

4- Professor Associado da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica da FMUSP.
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