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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Disfonia espasmdica em aduo: proposta de um tratamento definitivo
Author(s):
1Domingos Hiroshi Tsuji, 2Nobuhiko Isshiki, 3Luiz Ubirajara Sennes, 4Fabiana Arajo Sperandio, 5Ronaldo Carvalho Santos Jnior, 6Slvia Pinho
Palavras-chave:
disfonia espasmdica em aduo, laringe, fonao, qualidade vocal.
Resumo:

A disfonia espasmdica em aduo um dos mais dramticos distrbios da comunicao humana. Apesar da primeira descrio ter sido feita ainda no sculo passado, a doena tem frustado os laringologistas pela falta de um tratamento efetivo a longo prazo. Recentemente, a injeo de toxina botulnica no msculo tireoaritenoideo tem sido usada com bons resultados, porm seu efeito temporrio e reaplicaes so necessrias a cada 3-6 meses. Este trabalho propem uma nova possibilidade teraputica, definitiva, para a disfonia espasmdica em aduo. Ns realizamos uma cirurgia para afastar a comissura anterior das pregas vocais atravs da interposio de um fragmento de cartilagem nesse local. Dessa forma, ocorre uma pequena fenda triangular anterior diminuindo a resistncia gltica facilitando a fonao. Esse estudo preliminar nos mostra que pode existir uma ampla variedade de novos procedimentos, baseados no conhecimento da anatomia e biomecnica da laringe, que devem ser desenvolvidos para auxiliar a melhora dessa e de outras desordens vocais socialmente to incapacitantes.

INTRODUO

A disfonia espasmdica em aduo (DEA) um dos mais dramticos distrbios da comunicao humana. Primeiramente relatada por Traube em 18711, uma desordem de etiologia incerta. A incidncia da doena pode variar muito de pas para pas, sendo muito mais freqente nos Estados Unidos da Amrica2. A disfonia espasmdica pode ser classificada em 3 tipos: de aduo, de abduo e mista. Entre essas, a de abduo a que apresenta ocorrncia mais rara3.

O diagnstico feito clinicamente, caracterizando-se por uma qualidade vocal tenso-estrangulada, spera, entrecortada, com ataque vocal brusco e com variaes da freqncia fundamental e sonoridade4. A doena bastante resistente terapia vocal, acreditando-se que esta seja efetiva apenas em um estgio inicial da doena, sendo comum a recorrncia dos sintomas2. Injeo de toxina botulnica no msculo tiroaritenoideo tem sido usada com bons resultados, porm seu efeito temporrio e reaplicaes so necessrias a cada 3 a 6 meses5. Diferentes formas de tratamento cirrgico tm sido propostas, como seco do nervo laringeo recorrente, seco seletiva do ramo do nervo para os msculos adutores, seco seletiva do msculo tiroaritenoideo, cirurgias no arcabouo larngeo para lateralizao da prega vocal ou para retruso de comissura anterior (tireoplastias tipo II ou III, respectivamente)2. Este trabalho prope uma nova possibilidade teraputica definitiva, descrita por Isshiki2 e Tsuji et al (1996)6 que consta da expanso da comissura anterior.

RELATO DE CASO COM DESCRIO DA TCNICA CIRRGICA

Paciente do sexo feminino, 30 anos, com quadro clnico de disfonia espasmdica h 4 anos. Confirmado o diagnstico, inicialmente foi proposto paciente tratamento com injeo peridica de toxina botulnica, porm a mesma no concordou por dificuldades scio-econmicas em retornar para as reaplicaes. Desta forma, foi sugerido um tratamento cirrgico definitivo, aplicando-se a tcnica relatada por Isshiki de expanso da comissura anterior. A falta de experincia nesta tcnica, os benefcios e riscos de insucesso foram esclarecidos paciente, a qual aceitou ser submetida cirurgia.

DESCRIO DA TCNICA:

1. A cirurgia foi realizada sob sedao e anestesia local, com infiltrao da pele e tecidos profundos ao nvel da inciso, com soluo de lidocana a 2%, marcana a 0,5% e adrenalina em diluio de 1:120.000, permitindo testar a voz da paciente durante o procedimento.

2. Realizada inciso horizontal da pele e subcutneo ao nvel da comissura anterior, medindo 5 cm de extenso ao nvel da regio mdia da cartilagem tireoidea, com confeco de retalho subplatismal.

3. Afastamento lateral da musculatura extrnseca da laringe com exposio da cartilagem tireide.

4. Inciso paramediana do pericndrio externo esquerda (afastado aproximadamente 2cm da linha mdia), descolando-se o mesmo, formando um retalho com pedculo direita.

5. Retirada de enxerto retangular de cartilagem com pericndrio externo, a nvel do bordo superior da lmina tireidea esquerda, medindo cerca de 10x5mm.

6. Realizada inciso da cartilagem tireidea, ao longo da sua linha mediana, com preservao do pericndrio interno e mucosa endolarngea, exceto ao nvel exato da comissura anterior onde foi feita pequena inciso vertical de 3mm, entrando na luz da laringe (Figura 1).

7. Descolamento do pericndrio interno (cerca de 5mm) para ambos os lados, ao longo da inciso mediana na cartilagem tireidea.

8. Afastamento lateral das lminas da cartilagem tireidea em 3mm, que foi a medida com a qual se obteve a melhor qualidade vocal durante testes realizados no intra-operatrio (Figura 2).

9. Interposto enxerto de cartilagem medindo 4x3x2mm a nvel da comissura anterior e pequenos blocos de silicone com as mesmas medidas nas extremidades superior e inferior da laringofissura, estabilizando-se o arcabouo larngeo. Tanto o enxerto quanto os blocos de silicone foram fixados sobre o retalho de pericndrio externo previamente preparado (Figura 3).

10. A fixao do enxerto de cartilagem e dos blocos de silicone foi realizada com fio de nylon 4.0 em pontos simples nas bordas das lminas da cartilagem tireide.

11. Realizado fechamento da ferida operatria por planos com sutura de vicryl 4-0, fixao de dreno de Penrose e curativo externo.

A paciente recebeu antibioticoterapia profiltica com cefalexina, corticoterapia para reduo do edema no ps-operatrio imediato, sintomticos e repouso vocal absoluto por 1 semana. Evoluiu bem, sem intercorrncias, recebendo alta hospitalar no segundo dia ps-operatrio, aps retirada do dreno.

No segundo ms ps-operatrio a paciente apresentava boa qualidade vocal, porm foi evidenciado granuloma em regio da comissura anterior, sendo institudo corticoterapia inalatria. No quarto ms ps-operatrio, no havia sinais do granuloma e a qualidade vocal estava mantida (Figura 4).

Atualmente, aps dois anos da cirurgia, a paciente mantm qualidade vocal satisfatria, com discreta soprosidade.


Figura 1. Deslocamento pericndrio externo e inciso da cartilagem tireide; inciso do pericndrio interno e mucosa somente ao nvel da comissura anterior.


Figura 2. Afastamento das bordas da cartilagem tireide (cerca de 3 mm) com monitorizao intraoperatria da voz.


Figura 3. Interposio dos enxertos de cartilagem e silicone sobre o pericndrio externo.


Figura 4. Laringoscopia no 4 ms ps-operatrio: note o afastamento da comissura anterior.


DISCUSSO

Disfonia espasmdica em aduo (DEA) uma heterognea alterao vocal de etiologia desconhecida que resulta em uma qualidade vocal tenso-estrangulada, entrecortada e trmula que pode impedir o uso social da voz pelo paciente.

Fatores psicognicos tm sido considerados como precipitadores da doena2. Aronson e cols. em 1968, propuseram uma origem neurolgica para a doena, sugerindo o trato extrapiramidal como possvel local da leso3. Estudos histolgicos do nervo laringeo recorrente (NLR) de pacientes com disfonia espasmdica mostraram discretas diferenas morfolgicas em relao a grupos controles, no sendo significativas o bastante para explicar a etiologia desta doena4. Estes achados determinam que a disfonia espasmdica, provavelmente no uma doena nica, mas sim um sintoma complexo de vrias doenas com naturezas etiolgicas distintas.

Apesar de sua primeira descrio ter sido feita no sculo passado, a doena tem frustado os laringologistas devido a falta de um tratamento efetivo e definitivo. Em 1976, Dedo10 props a seco cirrgica do NLR como tratamento para a DEA, obtendo uma dramtica melhora imediata da voz. Esse tratamento foi realizado por vrios cirurgies com diferentes graus de sucesso a longo prazo. Aronson11 e De Santo12 (1981, 1983) obtiveram apenas 36% de melhora persistente em 3 anos. J Dedo13,14 refere 10 a 15% de recorrncia tardia. A partir de achados eletromiogrficos se assume que na maioria dos casos a recorrncia devida reinervao da musculatura da hemilaringe paralizada aps seco do NLR, possivelmente a partir do coto distal ou at pelo nervo contralateral ou pelo laringeo superior ipsilateral2 .

Iwamamura, citado por Isshiki, relatou seco seletiva do ramo do NLR que inerva o msculo tireoaritenoideo. Essa tcnica permite realizao bilateral e no causa paralisia da laringe, ocorrendo melhora em todos os 14 pacientes que foram seguidos pelo autor. Porm esta tcnica no foi publicada nem reproduzida2.

Pelos resultados contraditrios obtidos com a seco do NLR, em 1986 Blitzer15 props a injeo de toxina botulnica intracordal a fim de promover denervao qumica do msculo tireoaritenoideo (TA), levando a uma paralisia flcida com abolio dos espasmos. A toxina injetada em dose mnima no msculo TA por via transcutnea ou endoscpica. Apesar de efetivo, seu efeito temporrio e reaplicaes freqentes (3-6 meses) so necessrias16. Seus efeitos a longo prazo na laringe so desconhecidos, mas acredita-se que anticorpos anti-toxina poderiam ser produzidos requerendo aumento da dose e menor intervalo de tempo entre as aplicaes.

Isshiki 2 reporta 06 casos de DEA que foram tratados com sucesso a partir da retruso da comissura anterior da laringe para relaxar a tenso das pregas vocais pela tireoplastia tipo III. Tucker, em 1988 17, relata tratamento de 16 pacientes com DEA utilizando nova tcnica de retruso da comissura anterior, com abolio do espasmo em 63% dos pacientes em curto espao de tempo.

Outras possibilidades de tratamento seriam a estimulao eltrica do NLR18, evaporao de tecido com laser19, tcnicas de lateralizao da prega vocal sugerida por Isshiki2 e seco seletiva do msculo TA20.

Todas essas tcnicas descritas promovem uma melhora na qualidade vocal por diminuir a fora e o impacto do fechamento gltico. Com base nessa teoria que realizamos a tcnica da expanso da comissura anterior para o tratamento da DEA.

Com a expanso da comissura anterior, mesmo que as pregas vocais apresentem aduo intensa durante a fonao, a pequena fenda anterior leva a uma diminuio da resistncia gltica facilitando a fonao. Apesar de no cessar os espasmos larngeos, essa tcnica promove uma melhora importante da qualidade vocal, a princpio de carter definitivo e sem maiores prejuzos funcionais, uma vez que no altera a movimentao larngea. Tecnicamente fcil de reproduzir e sem complicaes imediatas. O risco de extruso ou absoro da cartilagem interposta existe, porm no ocorreu em nosso caso em dois anos de seguimento.

Em 1996, Tsuji et al.6 relataram um caso tratado por meio dessa tcnica, que apresentou sucesso inicial mas que evolui com recidiva moderada da espasticidade aps 2 meses. Os autores atriburam este resultado insatisfatrio ao fato da mucosa interna da laringe, ao nvel da comissura anterior, no ter sido incisada durante a cirurgia, o que levou a uma reaproximao progressiva das pregas vocais junto comissura, no ps-operatrio tardio. Outra explicao aventada foi uma possvel absoro do enxerto de cartilagem levando a uma reaproximao das duas lminas da cartilagem tireidea. Baseado nesta constatao, modificamos a tcnica, incisando agora a mucosa ao nvel da comissura anterior, garantido assim o afastamento mais efetivo das pregas. Foi tambm optada pela interposio dos calos de silicone para evitar que uma eventual reabsoro do enxerto cartilaginoso viesse a provocar uma reaproximao das duas lminas da cartilagem tireoidea.

A qualidade vocal adquirida foi satisfatria na opinio da prpria paciente, do mdico laringologista e do fonoaudilogo. Este um estudo preliminar que pode ser uma esperana no tratamento definitivo destes pacientes, cuja qualidade vocal to prejudicada impede o convvio social. Mostra que pode existir uma ampla variedade de novos procedimentos baseados no conhecimento da anatomia e biomecnica da laringe, que devem ser desenvolvidos para auxiliar a melhora dessa e de outras alteraes vocais.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Trabalho realizado na Diviso de Clnica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas e LIM-32 da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Trabalho apresentado no 34 Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia , Porto Alegre 18 a 22 de novembro de 1998.
Endereo para correspondncia: Fabiana A. Sperandio - Rua Arruda Alvin, 136/ 21 Cerqueira Csar, So Paulo - SP - Telefone: 011- 881-5648.

1- Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade de So Paulo e Mdico Responsvel pelo Grupo de Voz da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
2- Professor Emrito da Universidade de Kyoto, Japo.
3- Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
4- Ps-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
5- Ps-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP e Professor Substituto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Sergipe.
6- Fonoaudiloga Doutora pela Unifesp e Responsvel pelo Curso de Ps-Graduao em Voz do CEFAC.
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