INTRODUÇÃO

A disfonia espasmódica em adução (DEA) é um dos mais dramáticos distúrbios da comunicação humana. Primeiramente relatada por Traube em 18711, é uma desordem de etiologia incerta. A incidência da doença pode variar muito de país para país, sendo muito mais freqüente nos Estados Unidos da América2. A disfonia espasmódica pode ser classificada em 3 tipos: de adução, de abdução e mista. Entre essas, a de abdução é a que apresenta ocorrência mais rara3.

O diagnóstico é feito clinicamente, caracterizando-se por uma qualidade vocal tenso-estrangulada, áspera, entrecortada, com ataque vocal brusco e com variações da freqüência fundamental e sonoridade4. A doença é bastante resistente à terapia vocal, acreditando-se que esta seja efetiva apenas em um estágio inicial da doença, sendo comum a recorrência dos sintomas2. Injeção de toxina botulínica no músculo tiroaritenoideo tem sido usada com bons resultados, porém seu efeito é temporário e reaplicações são necessárias a cada 3 a 6 meses5. Diferentes formas de tratamento cirúrgico têm sido propostas, como secção do nervo laringeo recorrente, secção seletiva do ramo do nervo para os músculos adutores, secção seletiva do músculo tiroaritenoideo, cirurgias no arcabouço laríngeo para lateralização da prega vocal ou para retrusão de comissura anterior (tireoplastias tipo II ou III, respectivamente)2. Este trabalho propõe uma nova possibilidade terapêutica definitiva, descrita por Isshiki2 e Tsuji et al (1996)6 que consta da expansão da comissura anterior.

RELATO DE CASO COM DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA

Paciente do sexo feminino, 30 anos, com quadro clínico de disfonia espasmódica há 4 anos. Confirmado o diagnóstico, inicialmente foi proposto à paciente tratamento com injeção periódica de toxina botulínica, porém a mesma não concordou por dificuldades sócio-econômicas em retornar para as reaplicações. Desta forma, foi sugerido um tratamento cirúrgico definitivo, aplicando-se a técnica relatada por Isshiki de expansão da comissura anterior. A falta de experiência nesta técnica, os benefícios e riscos de insucesso foram esclarecidos à paciente, a qual aceitou ser submetida à cirurgia.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA:

1. A cirurgia foi realizada sob sedação e anestesia local, com infiltração da pele e tecidos profundos ao nível da incisão, com solução de lidocaína a 2%, marcaína a 0,5% e adrenalina em diluição de 1:120.000, permitindo testar a voz da paciente durante o procedimento.

2. Realizada incisão horizontal da pele e subcutâneo ao nível da comissura anterior, medindo 5 cm de extensão ao nível da região média da cartilagem tireoidea, com confecção de retalho subplatismal.

3. Afastamento lateral da musculatura extrínseca da laringe com exposição da cartilagem tireóide.

4. Incisão paramediana do pericôndrio externo à esquerda (afastado aproximadamente 2cm da linha média), descolando-se o mesmo, formando um retalho com pedículo à direita.

5. Retirada de enxerto retangular de cartilagem com pericôndrio externo, a nível do bordo superior da lâmina tireóidea esquerda, medindo cerca de 10x5mm.

6. Realizada incisão da cartilagem tireóidea, ao longo da sua linha mediana, com preservação do pericôndrio interno e mucosa endolaríngea, exceto ao nível exato da comissura anterior onde foi feita pequena incisão vertical de 3mm, entrando na luz da laringe (Figura 1).

7. Descolamento do pericôndrio interno (cerca de 5mm) para ambos os lados, ao longo da incisão mediana na cartilagem tireóidea.

8. Afastamento lateral das lâminas da cartilagem tireóidea em 3mm, que foi a medida com a qual se obteve a melhor qualidade vocal durante testes realizados no intra-operatório (Figura 2).

9. Interposto enxerto de cartilagem medindo 4x3x2mm a nível da comissura anterior e pequenos blocos de silicone com as mesmas medidas nas extremidades superior e inferior da laringofissura, estabilizando-se o arcabouço laríngeo. Tanto o enxerto quanto os blocos de silicone foram fixados sobre o retalho de pericôndrio externo previamente preparado (Figura 3).

10. A fixação do enxerto de cartilagem e dos blocos de silicone foi realizada com fio de nylon 4.0 em pontos simples nas bordas das lâminas da cartilagem tireóide.

11. Realizado fechamento da ferida operatória por planos com sutura de vicryl 4-0, fixação de dreno de Penrose e curativo externo.

A paciente recebeu antibioticoterapia profilática com cefalexina, corticoterapia para redução do edema no pós-operatório imediato, sintomáticos e repouso vocal absoluto por 1 semana. Evoluiu bem, sem intercorrências, recebendo alta hospitalar no segundo dia pós-operatório, após retirada do dreno.

No segundo mês pós-operatório a paciente apresentava boa qualidade vocal, porém foi evidenciado granuloma em região da comissura anterior, sendo instituído corticoterapia inalatória. No quarto mês pós-operatório, não havia sinais do granuloma e a qualidade vocal estava mantida (Figura 4).

Atualmente, após dois anos da cirurgia, a pa­cien­te mantém qualidade vocal satisfatória, com discreta soprosidade.

Figura 1. Deslocamento pericôndrio externo e incisão da cartilagem tireóide; incisão do pericôndrio interno e mucosa somente ao nível da comissura anterior.


Figura 2. Afastamento das bordas da cartilagem tireóide (cerca de 3 mm) com monitorização intraoperatória da voz.


Figura 3. Interposição dos enxertos de cartilagem e silicone sobre o pericôndrio externo.


Figura 4. Laringoscopia no 4º mês pós-operatório: note o afastamento da comissura anterior.

DISCUSSÃO

Disfonia espasmódica em adução (DEA) é uma heterogênea alteração vocal de etiologia desconhecida que resulta em uma qualidade vocal tenso-estrangulada, entrecortada e trêmula que pode impedir o uso social da voz pelo paciente.

Fatores psicogênicos têm sido considerados como precipitadores da doença2. Aronson e cols. em 1968, propuseram uma origem neurológica para a doença, sugerindo o trato extrapiramidal como possível local da lesão3. Estudos histológicos do nervo laringeo recorrente (NLR) de pacientes com disfonia espasmódica mostraram discretas diferenças morfológicas em relação a grupos controles, não sendo significativas o bastante para explicar a etiologia desta doença4. Estes achados determinam que a disfonia espasmódica, provavelmente não é uma doença única, mas sim um sintoma complexo de várias doenças com naturezas etiológicas distintas.

Apesar de sua primeira descrição ter sido feita no século passado, a doença tem frustado os laringologistas devido a falta de um tratamento efetivo e definitivo. Em 1976, Dedo10 propôs a secção cirúrgica do NLR como tratamento para a DEA, obtendo uma dramática melhora imediata da voz. Esse tratamento foi realizado por vários cirurgiões com diferentes graus de sucesso a longo prazo. Aronson11 e De Santo12 (1981, 1983) obtiveram apenas 36% de melhora persistente em 3 anos. Já Dedo13,14 refere 10 a 15% de recorrência tardia. A partir de achados eletromiográficos se assume que na maioria dos casos a recorrência é devida à reinervação da musculatura da hemilaringe paralizada após secção do NLR, possivelmente a partir do coto distal ou até pelo nervo contralateral ou pelo laringeo superior ipsilateral2 .

Iwamamura, citado por Isshiki, relatou secção seletiva do ramo do NLR que inerva o músculo tireoaritenoideo. Essa técnica permite realização bilateral e não causa paralisia da laringe, ocorrendo melhora em todos os 14 pacientes que foram seguidos pelo autor. Porém esta técnica não foi publicada nem reproduzida2.

Pelos resultados contraditórios obtidos com a secção do NLR, em 1986 Blitzer15 propôs a injeção de toxina botulínica intracordal a fim de promover denervação química do músculo tireoaritenoideo (TA), levando a uma paralisia flácida com abolição dos espasmos. A toxina é injetada em dose mínima no músculo TA por via transcutânea ou endoscópica. Apesar de efetivo, seu efeito é temporário e reaplicações freqüentes (3-6 meses) são necessárias16. Seus efeitos a longo prazo na laringe são desconhecidos, mas acredita-se que anticorpos anti-toxina poderiam ser produzidos requerendo aumento da dose e menor intervalo de tempo entre as aplicações.

Isshiki 2 reporta 06 casos de DEA que foram tratados com sucesso a partir da retrusão da comissura anterior da laringe para relaxar a tensão das pregas vocais pela tireoplastia tipo III. Tucker, em 1988 17, relata tratamento de 16 pacientes com DEA utilizando nova técnica de retrusão da comissura anterior, com abolição do espasmo em 63% dos pacientes em curto espaço de tempo.

Outras possibilidades de tratamento seriam a estimulação elétrica do NLR18, evaporação de tecido com laser19, técnicas de lateralização da prega vocal sugerida por Isshiki2 e secção seletiva do músculo TA20.

Todas essas técnicas descritas promovem uma melhora na qualidade vocal por diminuir a força e o impacto do fechamento glótico. Com base nessa teoria é que realizamos a técnica da expansão da comissura anterior para o tratamento da DEA.

Com a expansão da comissura anterior, mesmo que as pregas vocais apresentem adução intensa durante a fonação, a pequena fenda anterior leva a uma diminuição da resistência glótica facilitando a fonação. Apesar de não cessar os espasmos laríngeos, essa técnica promove uma melhora importante da qualidade vocal, a princípio de caráter definitivo e sem maiores prejuízos funcio­nais, uma vez que não altera a movimentação laríngea. Tecnicamente é fácil de reproduzir e sem complicações imediatas. O risco de extrusão ou absorção da cartilagem interposta existe, porém não ocorreu em nosso caso em dois anos de seguimento.

Em 1996, Tsuji et al.6 relataram um caso tratado por meio dessa técnica, que apresentou sucesso inicial mas que evolui com recidiva moderada da espasticidade após 2 meses. Os autores atribuíram este resultado insatisfa­tório ao fato da mucosa interna da laringe, ao nível da comissura anterior, não ter sido incisada durante a cirurgia, o que levou a uma reaproximação progressiva das pregas vocais junto à comissura, no pós-operatório tardio. Outra explicação aventada foi uma possível absorção do enxerto de cartilagem levando a uma reaproximação das duas lâminas da cartilagem tireóidea. Baseado nesta constatação, modificamos a técnica, incisando agora a mucosa ao nível da comissura anterior, garantido assim o afastamento mais efetivo das pregas. Foi também optada pela interposição dos calços de silicone para evitar que uma eventual reabsorção do enxerto cartilaginoso viesse a provocar uma reaproximação das duas lâminas da cartilagem tireoidea.

A qualidade vocal adquirida foi satisfatória na opinião da própria paciente, do médico laringologista e do fonoaudiólogo. Este é um estudo preliminar que pode ser uma esperança no tratamento definitivo destes pacientes, cuja qualidade vocal tão prejudicada impede o convívio social. Mostra que pode existir uma ampla variedade de novos procedimentos baseados no conhecimento da anatomia e biomecânica da laringe, que devem ser desenvolvidos para auxiliar a melhora dessa e de outras alterações vocais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. TRAUBE, L. - Spastische from der nervosen heiserkeit. In: Gesammelte Beiträge zur Pathologie und Physiologie, vol 2, part 2, Hirschwald, Berlin, 677,1871.

2.ISSHIKI, N. - Phonosurgery - Theory and Practice, New York, Springer-Verlag, 1989, 163-174.

3. FREEMAN, F.J. CANNITO, MP, SIMITZO-HIEBER, P - Classification of spastic dysphonia by perceptual-acoustic-visual means. In: GATES, G.A; eds. - Spastic dysphonia: state of the art. Voice Foundation, New York, 1984, 5-19.

4. AMINOFF, M.J.; DEDO, H.H.; IZDEBSKI, K. - Clinical aspects of spasmodic dysphonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 41: 361-65, 1978.

5. BLITZER, A; BRIN, M.F.; FAHN, S.; LOVELACE, R.E. - Localized injections of botulinum toxin for the treatment of focal laryngeal dystonia (spastic dysphonia). Laryngoscope, 98: 193-7, 1988.

6. TSUJI, D.H.; ISSHIKI, M; PINHO, S; MION, O; FIGUEIREDO, LAP - Afastamento da comissura anterior - um novo tratamento para disfonia espástica de adução. Anais do 33o Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e 4o Congresso Norte-Nordeste de Otorrinolaringologia, Recife, 1996, pôster 311.

7. ARONSON, AE. - Differential diagnosis of organic and psychogenic voice disorders. In: DARLEY, F.; SPRIESTERSBACH, D.C.; eds. - Diagnostic methods in speech pathology, Harper & Row, New York, 1978.

8. ARONSON, AE.; BROWN, J.R.; LITIN, E.M.; PEARSON, J.S. - Spastic dysphonia II. Comparison with essential (voice) tremor and other neurologic and psychogenic dysphonias. J Speech Hear Dis, 33: 219-31,1968.

9. CARLSOO, B.; DEDO, H.H.; IZDEBSKI, K; DAHLGVIST, A; DOMEIJ, A - The recurrent laryngeal nerve in spastic dysphonia. A light and electron microscopic study. Acta Otolaryngol, 103: 96-104, 1987.

10. DEDO, H. H. - Recurrent laryngeal nerve ressection for spastic dysphonia. Ann Otol Rhinol Laryngol, 85: 451-459, 1976.

11. ARONSON, A. E.; DE SANTO L. W. - Adductor spastic dysphonia. 11/2 years after reccurrent laryngeal nerve ressection. Ann Otol Rhinol Laryngol 90:2-6, 1981.

12. ARONSON, A. E.; DE SANTO L. W. - Adductor spastic dysphonia. 3 years after reccurrent laryngeal nerve ressection. Laryngoscope 93:1-8, 1983.

13. DEDO, H. H.; IZDEBSKI, K. - Intermediate results of 306 recurrent laryngeal nerve sections for spastic dysphonia. Laryngoscope 93:9-6, 1983.

14. DEDO, H. H.; IZDEBSKI, K. - Evaluation and treatment of recurrent spasticity after recurrent laryngeal nerve section: a preliminary report. Otol Rhinol Laryngol 93:343-345, 1984.

15. BLITZER, A.; BRIN, M. F.; FAHN, S.; LANGE, D.; LOVELACE, R.E. - Botulinium toxin for the treatment of "spastic dysphonia" as part of a trial of toxin injection for the treatment of other cranial dystonias. Laryngoscope 96:1300-1301, 1986.

16. TSUJI, D. H.; PINHO, S. M. R. - Injeção da toxina botulínica no tratamento da disfonia espástica sem monitorização eletromiográfica. Rev. Bras. de Otorrinolaringologia 60:145-148, 1994.

17. TUCKER, H. M. - Laryngeal framework surgery in the management of spastic dysphonia: preliminary report. Anais do Annual Meeting of the American Laryngological Association, Palm Beach, EUA, 1988.

18. FRIEDMAN, M.; TORIUMI, D.M.; GYBAUKAS, V.; APPLEBAUM E. L. - Treatment of spastic dysphonia without nerve section. Ann Otol Rhinol Laryngol 96:590-596, 1987.

19. DEDO, H. H.; IZDEBSKI, K. - Problems with surgical (RLN section) treatment of spastic dysphonia. Laryngoscope 93: 268-271, 1983.

20. TAKAYAMA, E.; FUKUDA, H.; KOKAWA, N.; SAITO, S. - Treatment of spastic dysphonia. Pract. Otol. (Kyoto) 76: 1887-1895, 1988.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas e LIM-32 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho apresentado no 34º Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia , Porto Alegre 18 a 22 de novembro de 1998.
Endereço para correspondência: Fabiana A. Sperandio - Rua Arruda Alvin, 136/ 21 Cerqueira César, São Paulo - SP - Telefone: 011- 881-5648.

1- Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo e Médico Responsável pelo Grupo de Voz da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
2- Professor Emérito da Universidade de Kyoto, Japão.
3- Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
4- Pós-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
5- Pós-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP e Professor Substituto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Sergipe.
6- Fonoaudióloga Doutora pela Unifesp e Responsável pelo Curso de Pós-Graduação em Voz do CEFAC.