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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Avaliao metablica do paciente com labirintopatia
Author(s):
1Ccero Alves Ferreira Jnior, 2Roberto Eustquio Santos Guimares, 3Helena Maria Gonalves Becker, 4Tnia Mara LimaGonalves, 5Cleiton Dionsio Lira e Silva, 6Paulo Fernando Tormin Borges Crosara, 7Maria Patrcia de Andrade Morais
Palavras-chave:
labirintopatia, metabolismo, vertigem.
Resumo:

As alteraes da orelha interna secundrias ao metabolismo anormal dos carboidratos e dos lipdios muito freqente. As melhores formas de diagnstico so com teste de tolerncia glicose e insulina e com perfil lipdico. O controle da alterao metablica frequentemente pode ser alcanado com o manejo diettico.

INTRODUO

As queixas relacionadas ao aparelho vestibular e auditivo so atualmente muito comuns na clnica diria do otorrinolaringologista, constituindo, no raras vezes, um grande desafio. O manejo desses pacientes requer antes de tudo um diagnstico etiolgico, j que o tratamento principalmente dirigido causa do distrbio. Atualmente, tem se dado bastante nfase participao das alteraes metablicas no desenvolvimento e manuteno dessas queixas, principalmente aquelas relacionadas com distrbios dos metabolismos glicdico e lipdico.

O presente estudo tem como objetivo correlacionar as queixas labirnticas com alteraes metablicas, alertando o otorrinolaringologista para a necessidade de um "screening" metablico bsico nesses pacientes.

MATERIAL E MTODO

Realizou-se um estudo prospectivo no perodo de Janeiro a Julho de 1998 no Ambulatrio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Oitenta pacientes com queixas adquiridas do ouvido interno constituram o grupo de estudo e foram submetidos a anamnese, exames otorrinolaringolgico e otoneurolgico completos, alm de um protocolo bsico de exames complementares que incluram: audiometria tonal e vocal, impedanciometria, teste vestibular, curva glicoinsulinmica de 05 horas, perfil lipdico, dosagem de cido rico, dosagem de tiroxina (T4) e hormnio tireo-estimulante (TSH), dosagem de cortisol plasmtico, VDRL e hemograma.

Alm deste protocolo bsico, dependendo de cada caso, alguns pacientes foram submetidos a exames mais especficos, tais como: tomografia computadorizada de ossos temporais com e sem contraste, ressonncia magntica de orelha interna, teste do glicerol, audiometria de tronco cerebral, dosagem de autoanticorpos sanguneos, estudo radiolgico da coluna cervical, etc.

O protocolo bsico foi aplicado a 20 (vinte) pacientes sem queixas otolgicas que constituram o grupo controle. Pacientes portadores de alteraes congnitas ou adquiridas dos ouvidos mdio e externo, assim como alteraes congnitas da orelha interna foram excludos tanto do grupo de estudo como do grupo controle.

RESULTADOS

Entre os 80 pacientes com queixas vestibulares e/ou auditivas, 61 (76,25%) eram do sexo feminino e 19 (23,75%) eram do sexo masculino. Trs pacientes (3,75%) tinham entre 21 e 30 anos, 12 (15%) tinham entre 31 e 40 anos, 20 (25%) entre 41 e 50 anos, 12 (15%) entre 51 e 60 anos e 33 (41,25%) tinham mais de 60 anos (Grfico 1).

Em relao s queixas dos pacientes, 74 pacientes (92,5%) referiam tontura, 63 (78,75%) queixavam de acfenos e 40 (63,4%) referiam hipoacusia. A curva glicoinsulinmica de 5 horas mostrou-se alterada em 30 pacientes (37,5%) sendo normal nos 50 pacientes restantes (62,5%). Dentre os tipos de curvas glicoinsulinmicas, a freqncia de achados encontra-se ilustrada no Grfico 2.

As alteraes glicmicas estiveram presentes em 44 pacientes (55%), sendo que em 21 casos (26,25%) esse achado foi associado a alteraes da insulinemia e em 23 (28,75%), um achado isolado. A hipoglicemia ocorreu em 40 pacientes (50%) e a hiperglicemia em 4 (5%). Em 100% dos casos de hipoglicemia, a mesma foi detectada aps a terceira hora da curva glicoinsulinmica de 5 horas.

O perfil lipdico, consistindo na dosagem de triglicerdeos e de colesterol total e fraes aps 14 horas de jejum, mostrou-se alterado em 42 pacientes (52,5%) sendo 29 (69,05%) com hipertrigliceridemia isolada, 8 (10,05%) com elevao associada de triglicerdeos e colesterol e 5 (11,9%) com hipercolesterolemia isolada. Em 15 pacientes (18,75%) houve alterao combinada do lipidograma e da curva glicoinsulinmica.

As outras alteraes metablicas relacionadas com alteraes vestibulares e/ou auditivas foram menos comuns. Foi detectada hiperuricemia em 5 pacientes (6,25%) sendo que em 1 deles havia manifestaes clnicas difusas de hiperuricemia (nefropatia, artrite). Hipotireoidismo primrio (diminuio da tiroxina e elevao do TSH) foi detectado em 1 paciente (1,25%). No foram encontradas alteraes significativas nos nveis do cortisol sangneo, VDRL ou hemograma.

O grupo controle foi constitudo por 16 pacientes do sexo feminino (80%) e 4 do masculino (20%). A distribuio por idade mostrou 1 paciente com idade entre 21 e 30 anos (5%), 4 entre 31 e 40 anos (20%), 3 entre 41 e 50 anos (15%) e 5 entre 51 e 60 anos (35%). Foram detectadas alteraes da curva glicoinsulinmica em 2 pacientes (10%) sendo que em ambos os casos a curva encontrada foi a do Tipo II. O lipidograma mostrou-se alterado em 3 pacientes (15%) sendo hipertrigliceridemia isolada em 1 paciente e associada a hipercolesterolemia em 2. No foram encontradas alteraes do cortisol, cido rico, funo tireoidiana, VDRL e hemograma em nenhum paciente do grupo controle.

DISCUSSO

A orelha interna destaca-se no corpo humano por sua atividade metablica intensa. Entretanto, uma particularidade torna esse rgo especialmente suscetvel s alteraes metablicas orgnicas. Ao contrrio dos msculos e do fgado, rgos que tambm tm alto metabolismo, a orelha interna no possui reserva energtica armazenada. Isso faz com que pequenas variaes dos metablitos sangneos influenciem sobremaneira o seu funcionamento, provocando alteraes do equilbrio ou auditivas.

Ao nvel celular e bioqumico, a explicao para isso est nas composies dos lquidos labirnticos e na alterao do funcionamento da bomba de sdio e potssio. sabido que a endolinfa tem composio semelhante ao meio intracelular, ou seja, rica em potssio e pobre em sdio. A perilinfa, a contrrio, rica em sdio e pobre em potssio assemelhando-se bastante ao meio extracelular. Como os lquidos so separados por uma membrana permevel, haveria tendncia ao deslocamento de potssio da endolinfa para a perilinfa e do sdio em sentido contrrio, seguindo o gradiente de concentrao. Esse mecanismo passivo e espontneo levaria a hipernatremia na endolinfa, com conseqente deslocamento de gua para esse compartimento. Isso provocaria o que se chama de "Hidrops Endolinftico" e suas repercusses clnicas: vertigem, zumbido, hipoacusia e plenitude auricular. Isso no acontece normalmente devido interferncia da bomba de sdio e potssio que, s custas de energia obtida da oxidao da glicose, devolve o sdio que entrou na endolinfa para a perilinfa em troca de potssio, que assim retornaria endolinfa. Isso evitaria o deslocamento de gua para a endolinfa e suas repercusses clnicas j citadas. V-se, portanto, a importncia desse mecanismo ativo na homeostase dos lquidos labirnticos. Entretanto, para o bom funcionamento da bomba de sdio e potssio necessrio um aporte adequado de glicose e oxignio, j que atravs da reao intracelular dessas 2 substncias que haver a liberao de energia essencial para o funcionamento adequado da orelha interna. Deduz-se, portanto, que alteraes do metabolismo glicdico repercutem de forma direta no funcionamento desse rgo.

A glicose o principal substrato energtico do corpo humano. um monossacardeo composto de 6 tomos de carbono (hexose), sendo obtida da digesto de molculas maiores como os oligossacardeos e polissacardeos. Aps a degradao dessas molculas maiores, a glicose resultante absorvida nas vilosidades do intestino delgado e cai na corrente sangnea. Essa "Hiperglicemia Transitria" estimula as clulas beta pancreticas liberao de insulina, que atinge um pico de concentrao entre 30 e 60 minutos aps a absoro de glicose. A insulina liga-se a seu receptor na superfcie das clulas e promove a entrada de glicose que poder, ento, ser utilizada para a obteno energtica possibilitando vrias atividades celulares, inclusive o funcionamento da bomba de sdio e potssio. necessrio, portanto, que haja 3 condies para o funcionamento adequado desse processo: aporte adequado de glicose, secreo adequada de insulina pelo pncreas e finalmente uma boa afinidade da insulina pelo seu receptor. Esse processo bem harmnico com as concentraes sricas de glicose e insulina estando dentro de certos limites que permitem o bom andamento das reaes metablicas. Isso bem ilustrado na Tabela 1, que mostra os valores normais de glicose e insulina em jejum e 30, 60, 120, 180, 240 e 300 minutos aps a ingesto de glicose.

Quando ocorrem alteraes na liberao de insulina pelo pncreas ou na sua ligao com seu receptor com alteraes secundrias na glicemia, h prejuzo da obteno de energia e conseqente mal funcionamento da orelha interna. Dentre essas alteraes destacam-se a intolerncia glicose, a hipoglicemia reativa e a disinsulinemia com glicemia normal.

Na intolerncia glicose haveria um aumento exagerado da glicemia principalmente nas 3 (trs) primeiras horas aps ingesto de glicose (Tabela 1) por deficincia na secreo pancretica de insulina ou por resistncia perifrica ao da insulina, o que mais comum. Nesta 2a opo, haveria uma secreo exagerada de insulina (hiperinsulinemia) na tentativa de superar esse obstculo a nvel de receptores. Em ambos os casos h muita glicose no sangue, mas essa substncia no consegue entrar nas clulas da orelha interna, comprometendo seu funcionamento.

A situao metablica mais associada disfuno da orelha interna a hipoglicemia reativa associada a distrbios na secreo da insulina, seja por aumento na sua secreo ou simplesmente por desvios da sua secreo, como pico de secreo tardio, retorno lento aos nveis normais, etc. (Tabela 1). Nesses casos, h uma quebra da harmonia de secreo de glicose e insulina. Essas 2 substncias so secretadas de tal forma que a hiperglicemia transitria decorrente da absoro de glicose determina um pico de liberao de insulina entre 30 e 60 minutos com retorno aos nveis normais com o decorrer do tempo (Tabela 1). Isso faz com que os nveis glicmicos sejam controlados dentro de certos limites. Caso haja alguma alterao na sua secreo, como por exemplo, um pico de insulina aos 120 minutos em vez de 30 - 60 minutos, haveria uma ao exagerada da insulina na 3 e 4 horas aps a absoro de glicose, levando hipoglicemia reativa na 4 e 5 horas. Isso logicamente levaria a dficit energtico por aporte insuficiente de glicose e suas conseqncias clnicas j citadas.

Um grande nmero de pacientes com esse tipo de anormalidade constatado nesse trabalho referia episdios vertiginosos, plenitude auricular e zumbido aproximadamente 4 horas aps a alimentao. Esses pacientes foram orientados a se alimentar de 3 em 3 horas para evitar hipoglicemia, ainda que transitria. Esses dados reforam a necessidade de se avaliar esses pacientes com curva glicoinsulinmica de 5 horas j que a hipoglicemia reativa muito mais comum aps a 4 hora ps-absoro de glicose.

Finalmente uma terceira condio metablica associada a distrbios da orelha interna a disinsulinemia com nveis glicmicos normais. A causa mais comum nesse caso a deficincia de dissacaridases como a lactase, sacarase e menos comumente a maltase. Esses pacientes apresentam absoro diminuda de glicose devido degradao inadequada desses dissacardeos. Isso levaria ao menor estmulo da secreo pancretica de insulina, que no atingiria o valor de 50 mu/dl em nenhum momento da curva glicoinsulinmica de 5 horas. Alm disso, os dissacardeos no degradados permaneceriam na luz intestinal, levando a sintomas gastrintestinais como distenso abdominal, clicas, flatulncia e menos comumente, diarria. A comprovao laboratorial da intolerncia a lactose ou sacarose ou maltose d-se com a curva dessas substncias de 1 hora com dosagens da glicemia em jejum, 20, 40 e 60 minutos aps administrao dos dissacardeos. Considera-se positiva a curva quando no h aumento de 30mg% na glicemia ps-uso de dissacardeos em relao glicemia de jejum. Esses pacientes tero sintomas auditivos e/ou vestibulares porque tero pouca insulina para colocar a glicose para dentro das clulas da orelha interna comprometendo, assim, a obteno da energia indispensvel ao bom funcionamento do rgo.

Outras alteraes metablicas podem estar implicadas no desencadeamento de alteraes funcionais do ouvido interno. Dentre essas destacam-se as alteraes do metabolismo lipdico, principalmente a hipertrigliceridemia. Essa alterao geralmente associada hiperinsulinemia, pois como esse hormnio anabolizante, estimula a lipognese e inibe a liplise, promovendo aumento dos nveis de triglicerdeos e, em menor escala, de colesterol sangneo. Essa hipertrigliceridemia resultante levaria hiperagregabilidade plaquetria, aumento da viscosidade sangnea, aumento da rigidez das hemceas e aumento do fibrinognio, tudo isso levando diminuio do fluxo capilar na orelha interna, com hipoxia tecidual e conseqente prejuzo da bomba de sdio e potssio, provocando hidrops endolinftico. A aterosclerose de grandes vasos pouco comum, sendo presente apenas em casos muito crnicos.

Essa associao entre hiperlipoproteinemia e labirintopatia atualmente bem clara, tendo sido encontrada em 40 a 60% dos pacientes com labirintopatia em vrios estudos realizados em universidades americanas. Isso contrasta com a freqncia na populao normal que foi apenas 5%. A freqncia de hipercolesterolemia, ao contrrio do que se pensa, baixa nesses pacientes. Admite-se que 88,5% dos pacientes labirintopatas que tenham distrbios lipdicos tm hipertrigliceridemia isolada, 6,5% tm aumentos combinados dos triglicerdeos e colesterol e apenas 5 desses pacientes tm hipercolesterolemia isolada. Os valores considerados como referncia aps jejum de 14 horas seguem os critrios de Friederickson e esto na Tabela 2.

As demais alteraes metablicas relacionadas disfuno da orelha interna so mais raras. Os distrbios tireoidianos, principalmente o hipotireoidismo, podem estar implicados levando a mixedema nos casos mais leves e comprometimento cerebelar nos casos mais graves. Afeces da supra-renal (hipocortisolismo), hiperuricemia e distrbios hormonais sexuais tambm podem estar implicados.


Grfico 1. Distribuio por idade no Grupo de Estudo.


Grfico 2. Freqncia do tipo de curva glicoinsulinmica de 5 horas no Grupo de Estudo.



TABELA 1: Padro normal da curva glicoinsulinmica de 5 horas.

Tempo\SUBST GLICEMIA (mg %) INSULINEMIA (mu/dl)
Jejum < 140 < 25
30 - 60' < 200 Pico ( no interessa o valor)
120' < 200 < 50
180' < 190 Somado ao 120' < 60
240' > Valor em jejum - 30 Idem jejum
300' > Valor em jejum - 30 Idem jejum


TABELA 2: Valores de referncia aps jejum de 14 horas (Friederickson).

IDADE\SUBST TRIGLICERDEOS COLESTEROL
< 20 ANOS < 150 mg% < 200 mg%
> 20 ANOS < 200 mg% < 250 mg%


CONCLUSO

Diante dos resultados encontrados, reafirma-se a associao entre os distrbios labirnticos e as anormalidades metablicas, principalmente em relao ao metabolismo glicdico e lipdico. Portanto, achamos vlida uma avaliao metablica nesse grupo de pacientes.

Referncias BIBLIOGRFIcAs

1. Alekseyev, D.A : Yarullin, K.K; Krupina, T.N.; Vasil'yeva, T.D. Regional hemodynamics is antiorthostatic test difeernt intensity. Kosmich. Biol. Aviak. Med. 8(5): 66-72; 1973.

2. Bryanov, 1.1; Matsnev, E.I.; Yakovleva, I.Y. Genesis of vestibular autonomic disorders in spaceflight. Kosmich. Biol. Aviak. Med. 9(3): 85-88; 1975.

3. Chao, L.L. Statistiacs: Method and analysis, New York: McGraw-Hill; 1969: pp. 259-266

4. Costeloe, K.; Rofle, P. Continuous limb blood flow estimation in the newborn using electrical impedance plethysmography. Pediatr. Res. 14: 1053-1060; 1980.

5. Ebert, T.J.; Smith, J.J.; Barney, J.A; Merill, D.C.; Smith, G.K. The use of thoracic impedance for determining blood volumes in man. Aviat. Space Environ. Med. 57: 49-53; 1986.

6. Geddes, L.A; Baker, I.E. Principles of applied biomedical instrumentation. 2nd. Ed New York: John Wiley and Sons: 1975.

7. Gowen, R.J.; Montgomery, L.D.; McCutcheon, E.P.: Sandler, H. Comparison of an impedance device to a capacitive plethysmograph for study of lower body pooling in man. In: Preprints of the 48th Annual Scientific Meeting of the Aerospace Medical Association. Washington, DC: Aerospace Medical Association; 1977: pp 158-159.

8. Hand, D.J.: Taylor, C.C. Multivariate analysis of variance and repeated measures: a practical approach for behavioral scientists. New York: Champman and Hall; 1987: pp. 72-80.

9. Heilbrun, P.M.; Jorgensen,P.B.; Boysen, G. Relationships between cerebral perfusion pressure and regional cerebral blood flow in patients with severe neurological disorders. Stroke. 3: 181-194; 1972.

10.Hinghogfer-Szalkay, H. Fluid volume changes in astronauts - How they fit our understanding of physiology. Proceedings of the 3rd European Symposium on life Sciences Research in Space. Graz, Austria, 14-18 September, (ESA SP-271); 1987.

11. Hoffer, E.C. A relationship between whole body impedance and total body water. Ann. NY Acad. Sci. 170: 452-461; 1970.

12. Jaffrin, M.Y.; Vanhoutte, C. Quantitative interpretation of arterial impedance plethysmographic signals. Med Biol. Eng. Comput, 17: 2-10; 1979.

13. Kakurin, L.I.; Mikhailov, V.M.; Senkevich, Y.A . Effect of antiorthostatic hypokinesia as a method of wightessness simulation. Aviat. Space Environ. Med. 47: 10831086; 1976.

14. Kasyan, I.I.; Talavrinov, V.A; Luckyanchikov, V.I.; Kobzev, Y.A . Effect of antiorthostatic hypokinesia and space flight factors on change in leg volume. Kosmich. Biol. Aviak. Med. 14: 51-55; 1980.

15. Khan, M.R.; Guha, S.K.; Tandon, S.; Roy, S.B. Quantitative electrical impedance plethysmography for pulmonary oedema. Med. Biol. Eng. Comput. 15: 627-633; 1977.

16. Kinnen, E. Estimation of pulmonary blood flow with an electrical impedance plethysmograph. Brooks AFB, TX: USAF School of Aerospace Medicine Report No. SAM - TR-65-81;

17. Kirsch, K.A; Rocker, L.; Gauer, O.H.; Krause, R.; leach, C.; Wiche, H.J.; Landry, R. Venous pressure in man during weightlessness. Science 225: 218-219; 1984.

18. Kirsch, K.A; Rocker, L.; Haenel. E Venous pressure in space. Proceedings of the Norderney Symposium on Scientific Results of the German Spacelab Mission DI. Norderney, Germany, 27-29 August; 1986: pp. 500-503.

19. Kohl, R.L.; Homick, J.L. Sensory conflict theory of space motion sickness: an anatomical location for the neuroconflict. Environ. Med. 54(5): 464-465; 1983.

20. Kohl, R.L.; Homick, J.L. Motion sickness: A modulatory role for the central cholinergic nervous system. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 7: 73-85; 1983.

21. Lamberts, R.; Visser, K.R.; Zijlstra, W.G. Impedance cardiography. Assen. The Netherlands: Van Gorcum and comp; 1984.

22. Levitan, B.M.; Montgomery, L.D.; Bhagat, P.K.; Zieglschimid, J.F. A comparison of limb plethysmograph systems proposed for use on the space shuttle. Aviat. Space Environ. Med. 54:6-10; 1983

23. Levy, M.N.; Talbot, J.M. Cardiovascular deconditioning of space flight. The Physiologist. 26(5): 297-303; 1983.

24. Matakas, F.; Leipert, M.; Franke, J. Cerebral blood flow during increased subarachonoid pressure: The influence of systemic arterial pressure. Acta. Neurochirurgica. 29: 19-36; 1971.

25. Mohapatra, S.N. Non-invasive cardiovascular monitoring by electrical impedance technique. London: Pitman Medical Limited; 1981.

26. Montgomery, L.D. Comparison of an impedance device to a displacement plethysmograph for study of finger blood flow. Aviat. Space Environ. Med. 47: 33-38; 1976.

27. Montgomery, L.D. Body volume changes during simulated weightlessness: an overview. Aviat. Space Environ. Med. 58(9) (Suppl.): A80-A85; 1987.

28. Montgomery, L.D.; Hanish, H.M.; Marker, R.A. An impedance device for study of multisegment hemodynamic changes during orthostatic stress. Aviat. Space Environ. Med. 60: 1116-1122; 1989.

29. Montgomery, L.D.; Williams, B.A. Variation of forearm, hand, and finger blood indices with ambient temperature. Aviat. Space Environ. Med. 48: 231-235; 1977.

30. Moore, T.P.; Thornton, W.E. Space shuttle inflight and postflight shifts measured by leg volume changes. Aviat. Space Environ. Med. 58(9)(Suppl.): A91-A96; 1987.

Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina - UFMG.
Endereo para correspondncia: Dr. Ccero Alves Ferreira Jnior - Rua: Levindo Lopes 191, Savassi - CEP 30140-170 - Belo Horizonte - MG - Telefone: (0xx31) 281-4604.

1- Mdicos Residentes do Departamento de Otorrinolaringologia da UFMG.
2- Professor do Departamento de Otorrinolaringologia da UFMG.
3- Professor do Departamento de Otorrinolaringologia da UFMG.
4- Professor do Departamento de Otorrinolaringologia da UFMG.
5- Mdicos Residentes do Departamento de Otorrinolaringologia da UFMG.
6- Mdicos Residentes do Departamento de Otorrinolaringologia da UFMG.
7- Mdicos Residentes do Departamento de Otorrinolaringologia da UFMG.
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