Title
Search
All Issues
8
Ano: 2000  Vol. 4   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português
Paralisia Facial Resultados cirrgicos de 19 pacientes
Author(s):
Priscila Bogar Rapoport, Frederico P. Marque, Marcelo do A. Corra
Palavras-chave:
paralisia facial, perifrica, tratamento.
Resumo:

A Paralisia Facial Perifrica (PFP) associa-se a diversas etiologias, existindo propostas teraputicas diferentes para minimizar suas seqelas. Com o objetivo de analisar resultados cirrgicos, foram estudados 19 pacientes tratados no Hospital Santa Marcelina, entre 1995 e 1998. Atravs de um protocolo que inclua anamnese, exame fsico, exames laboratoriais, testes eltricos e audiomtricos, procurou-se estabelecer a etiologia e indicao cirrgica da PFP. Outros testes foram empregados na tentativa de se determinar a topografia da leso nervosa como tomografia computadorizada, imitanciometria e teste de Schimmer. O grau de paralisia foi estabelecido atravs das classificaes de House-Brackman e de Portman. A escolha da via de acesso cirrgico dependia da topografia da leso e da audiometria. Aps cirurgia, 83,33% dos pacientes apresentaram melhora. Os pacientes com PFP devido a ferimento por arma de fogo tiveram os piores resultados clnicos, evoluindo com seqelas como sincinesias.

Introduo

A paralisia facial perifrica (PFP) pode ser associada a diversas etiologias, sendo considerada mais freqente a chamada paralisia idioptica ou paralisia de Bell1. Os pacientes acometidos por PFP, devido aos prejuzos funcionais e at mesmo psquicos estabelecidos, cobram do mdico o seu prognstico independentemente de sua etiologia.

A PFP idioptica tem recuperao espontnea em at 95% dos casos com cura em aproximadamente 3 a 8 semanas2. Entretanto, poucos autores apontam o tempo desta recuperao, embora seja unnime que esta deva ser inferior a 6 meses. Para Testa; Fukuda3 o tempo mdio necessrio para a recuperao total das PFP idiopticas foi de 56,32 dias, aumentando para 153 dias nos pacientes com recuperao parcial (graus II a IV de House-Brackman) e 2672 dias nos pacientes com grau V.

Existem vrias propostas para minimizar as seqelas e diminuir a porcentagem de casos com evoluo desfavorvel, ou seja, com um tempo de recuperao maior do que 6 meses ou presena de sincinesias. Vrias drogas tm sido estudadas para diminuir o tempo de paralisia, como corticides, gangliosdeos e acliclovir, entre outras. Os corticides so as drogas mais utilizadas no intuito de diminuir o edema do nervo, mas em estudo anterior no encontramos diferena alguma entre placebo e dexametasona, tanto no tempo de recuperao como na presena de seqelas4. Nenhuma droga at hoje provou ser eficaz para a diminuio do tempo de evoluo da paralisia facial. Em trabalho anterior, verificamos a contribuio em termos de acelerao do processo de recuperao dos movimentos faciais com a utilizao dos exerccios miofuncionais5.

A indicao cirrgica de descompresso do nervo facial em pacientes com PFP depende de variveis que incluem, principalmente, etiologia e evoluo clnica, considerando-se o tempo de recuperao do paciente.

Estudos eletrofisiolgicos demonstram que at 21 dias aps a instalao da paralisia facial, as clulas nervosas mantm uma capacidade de regenerao funcional satisfatria, sendo que as clulas musculares permanecem viveis reinervao por at 18 meses5. Pulec refere que mesmo em casos de paralisia de Bell, a realizao de descompresso nervosa antes de ocorrer diminuio ou perda da excitabilidade nervosa pode resultar em imediato reparo da funo facial6.

O objetivo do presente estudo analisar os resultados cirrgicos na evoluo clnica de pacientes com paralisia facial perifrica de diversas etiologias.

Material e Mtodos

Foram analisados dados de 19 pacientes submetidos a cirurgia para tratamento da paralisia facial perifrica no Hospital Santa Marcelina entre 1995 e 1998. A idade variou de 10 a 62 anos, com mdia de 35,33 anos. A etiologia e os tipos de cirurgias realizadas so descritos nas Tabelas 1 e 2.

No Hospital Santa Marcelina estabelecemos um protocolo de atendimento e conduta descrito a seguir:

No primeiro atendimento, preenchemos uma ficha para coleta de dados de cada caso. No exame fsico damos importncia especial otoscopia, palpao de partidas e ao teste do lacrimejamento, o qual, juntamente com o do reflexo do estapdio, nos fornece rapidamente o possvel local de leso nervosa. Para a determinao do grau de paralisia, adotamos rotineiramente a classificao de House-Brackmann (I a VI) e a de Portmann (0 a 20). Os exames de rotina incluem audiometria, imitanciometria com pesquisa de reflexo estapediano, exames de sangue gerais e metablicos (hemograma, glicemia, colesterol, triglicrides), reaes sorolgicas para Lues e Lyme e eletromioneurografia. O Quadro 1 mostra os exames solicitados em nossa rotina de acordo com a causa da paralisia.

Os pacientes so orientados a cuidados oculares e exerccios miofuncionais como descritos em trabalho anterior5.

O acompanhamento feito com retornos semanais at 1 ms do incio da PFP e, se em 30 dias no houver melhora clnica, solicitamos exames radiolgicos (tomografia computadorizada ou ressonncia magntica) para afastar processos tumorais. Paralelamente ao acompanhamento clnico, realizamos testes eltricos de controle para verificar o grau de leso do nervo. Estes testes deveriam ser realizados com intervalos de 3 dias, mas na maioria das vezes isto no possvel.

A conduta cirrgica em pacientes com PFP idioptica no Hospital Santa Marcelina baseada nos resultados dos testes eltricos. J nos casos de PFP traumticas, os pacientes so primeiramente atendidos no pronto socorro e, j neste momento, introduzimos prednisona na dose de 60 a 90 mg por dia, em doses decrescentes por at 15 dias. importante interrogarmos neste momento se a paralisia ocorreu imediatamente aps o trauma ou se apresentou instalao lenta ou tardia. Quando a paralisia no total e teve instalao lenta ou tardia, supomos que no houve seco nem compresso importante do nervo e no indicamos interveno cirrgica, mas apenas tratamento clnico.

Para determinarmos o provvel local de leso do nervo o paciente submetido ao teste do lacrimejamento, audiometria e impedanciometria (pesquisa do reflexo estapediano quando no prejudicado pela presena de lquido no ouvido mdio). Consideramos o teste do lacrimejamento o mais importante para casos de paralisia traumtica, pois juntamente com a audiometria, determinante na escolha da via de acesso cirrgico a ser empregada (Quadro 2).

Indicamos testes eltricos para todos os pacientes com paralisia facial traumtica. Os critrios de indicao cirrgica so os mesmos, isto , degenerao acima de 90% na eletroneurografia. A eletromiografia tambm indicada no seguimento de pacientes submetidos a descompresso ou anastomose do nervo facial. Se aps 18 meses de cirurgia o paciente no apresenta melhora clnica ou potenciais polifsicos, sabemos que a cirurgia no obteve sucesso9.

Resultados

Os resultados so mostrados atravs das tabelas e quadros. No Quadro 1 observamos os tipos de exames solicitados aos pacientes com PFP no primeiro atendimento segundo sua suspeita diagnstica. Na Tabela 1 apresentamos as etiologias encontradas nos pacientes que foram submetidos a cirurgia. Notamos que se agruparmos os pacientes com trauma cranioenceflico, ferimento de arma de fogo e leso iatrognica encontramos a grande maioria das indicaes cirrgicas (68,43%). Sem dvida a PFP idioptica a mais frequente, mas tambm a que tem menor porcentagem de indicao cirrgica.

A Tabela 2 mostra os tipos de cirurgias empregadas. A indicao da via cirrgica obedeceu os critrios citados no Quadro 2. Todas as cirurgias foram realizadas via transmastodea com a abertura da bainha do nervo facial, exceto no paciente com etiologia infecciosa (colesteatoma). importante frisar que 3 enxertos realizados foram em pacientes com Ferimento por Arma de Fogo (FAF), onde geralmente h perda de substncia. Em 2 dos pacientes com FAF foi necessria a explorao extratemporal do nervo. O acesso de Salaverry para a descompresso do gnglio geniculado, tambm chamado de transatical, somente pde ser realizado em alguns casos onde a celularidade do osso temporal muito grande, havendo espao para a descompresso do nervo sob a bigorna. A nossa nica complicao foi a queixa de zumbido e disacusia neurossensorial em 6 e 8 KHz em uma paciente com Sndrome de Ramsey-Hunt submetida a descompresso via transmastodea e transatical, ficando a dvida se a leso foi devida a prpria patologia ou ao trauma acstico pelo broqueamento cirrgico.

O tempo transcorrido entre o diagnstico e a cirurgia variou de 16 a 210 dias com mdia de 78,75 dias. Somente um paciente, no colocado na estatstica anterior, foi submetido a enxerto de nervo sural na mesma interveno em que ocorreu a leso iatrognica a nvel de poro mastodea.

O acompanhamento variou de 1 ms a 3 anos. Embora a avaliao final ps cirrgica deva ser realizada com no mnimo 18 meses, somente 3 pacientes possuem avaliaes aps 12 meses. Na avaliao final, todos os pacientes tiveram alguma melhora, sendo que 83,33% dos casos escore de 15 segundo Portmann ou grau III segundo House-Brackman. O pior resultado foi de um paciente com nota 5 (Portmann) ou grau IV (House-Brackman) aps 3 meses de cirurgia. Os pacientes com PFP ps FAF tiveram resultados ruins, principalmente os que necessitaram enxerto, apresentando pouca melhora muscular acompanhadas de seqelas como sincinesias e contraturas. O paciente com leso iatrognica que foi submetido a enxerto no mesmo ato cirrgico apresentou melhora do tnus aps 3 meses de cirurgia, comprovando mais uma vez que as leses devem ser reparadas o mais rpido possvel.


TABELA 1: Nmero e porcentagem de pacientes segundo a etiologia da PFP no Hospital Santa Marcelina,1995-1998.

Etiologia N %
Traumtica 7 36,85
FAF 4 21,05
Idioptico 4 21,05
Ramsay-Hunt 1 5,26
Infecciosa 1 5,26
Iatrognica 2 10,53
Total 19 100,00


TABELA 2: Nmero e porcentagem de pacientes segundo o tipo de cirurgia utilizado no Hospital Santa Marcelina,1995-1998.

Tipo de Cirurgia N %
Transmastidea 8 42,10
Fossa mdia 3 15,79
Enxerto 3 15,79
Extratemporal 2 10,53
Salaverry (transatical) 2 10,53
Translabirntica 1 5,26
Total 19 100,00


QUADRO 1: Solicitao de exames no Hospital Santa Marcelina de acordo com a causa da PFP.

Exames Etiologia da PFP
Complementares Idioptica Traumtica

Hemograma SIM SIM
Glicemia SIM NO
Colesterol SIM NO
Triglicrides SIM NO
Audiometria SIM SIM
Imitanciometria SIM SIM
Testes eltricos SIM SIM
CT NO SIM


QUADRO 2: Tratamento cirrgico adotado de acordo com a topografia da leso e audiometria.



Topografia da leso Audiometria
Normal ou disacusia condutiva
Cofose

Diminuio do lacrimejamento
Descompresso total (fossa mdia e mastidea)
Descompresso total (mastidea e translabirntica)

Lacrimejamento normal
Descompresso via mastidea
Descompresso via mastidea (possvel translabirntica)


Discusso

O topodiagnstico no to importante no casos de PFP idioptica, j que as leses neurais so do tipo longitudinal e atingem alguns neurnios em toda a extenso nervosa, havendo a possibilidade do nervo estapdio estar comprometido e do nervo petroso superficial maior estar normal. J nas PFP traumticas a leso transversa ao nervo, portanto o topodiagnstico fundamental para o planejamento do acesso cirrgico.

A classificao de House-Brackman uma das mais utilizadas no acompanhamento evolutivo dos pacientes com PFP e foi por ns adotada por facilitar descries cientficas. Esta classificao considera as disfunes causadas pela paralisia facial e graduada de I a VI com especial ateno a seqelas. Mas a classificao mais prtica nos casos agudos a de Portmann, adotada tambm no Hospital da Clnicas da USP, na qual so dadas notas de 0 a 4 para funes musculares de franzir a testa, fechar os olhos, sorrir e assobiar, assim como para o tnus muscular no repouso.

Os exames eltricos tm fundamental importncia na conduta e prognstico da patologia. A eletroneurografia o teste mais fidedigno pois fornece o percentual de leso. Havendo leso de mais de 90% das fibras h indicao de descompresso cirrgica8. A eletroneurografia tem valor at 3 semanas, aps este perodo, podemos recorrer a eletromiografia. Aps 10 a 14 dias de paralisia a eletromiografia pode mostrar potenciais de fibrilao, significando degenerao ativa e, aps 4 a 6 semanas de instalada a PFP, podemos detectar potenciais polifsicos significando regenerao neural.

Indicamos a eletroneurografia somente aps 3 a 4 dias aps a instalao da paralisia, pois antes disto ela pode no demonstrar o verdadeiro grau de comprometimento das fibras, j que as leses neurais ainda no se instalaram no local da medio (face). A grande restrio deste exame que ele s tem valor se for realizado antes de ocorrer degenerao waleriana, isto , antes de 2 a 3 semanas aps a instalao da paralisia. Muitos pacientes s procuram auxlio mdico quando este tempo j se esgotou.

A tomografia computadorizada tem grande valor nos casos de paralisia traumtica, mas no essencial como o topodiagnstico ou os testes eltricos. Algumas vezes podemos notar claramente onde o nervo facial foi afetado; seguindo o trao de fratura visualizamos espculas sseas pressionando o nervo. Para podermos ver o trao de fratura a CT realizada em cortes de 1mm de espessura. Logicamente todos os pacientes com trauma crnio enceflico devem ser submetidos a TC de crnio, mas esta no de valia para anlise de leses perifricas do nervo facial. Devemos tambm ter em mente que havendo um trauma no nervo facial ele sofre uma degenerao retrgrada de at 5 mm, portanto, num caso em que haja compresso na poro timpnica, o gnglio geniculado pode estar afetado.

Quando h indicao cirrgica, esta deve ser realizada o mais rapidamente possvel, de preferncia antes da degenerao neuronal. Quando ainda no houve degenerao walleriana, a melhora clnica se d rapidamente aps a cirurgia e podemos esperar recuperao total sem seqelas. Aps esta degenerao, as fibras neurais crescem cerca de 1mm por ms, portanto a recuperao da funo facial pode demorar at 18 meses. Neste perodo, devemos estimular a musculatura facial atravs de exerccios passivos e ativos. Mesmo assim, devemos esperar recuperao parcial, com seqelas como sincinesias e hipertonias10,11,12.

O tempo transcorrido entre o diagnstico e a cirurgia foi de 78,75 dias, um tempo muito aqum do esperado. Isto traduz a observao clnica de todos, onde o paciente s encaminhado ao otorrinolaringologista passados muitos dias aps a instalao da doena. Esta demora para o incio do tratamento piora muito o prognstico. importante salientar que principalmente nos casos de PFP traumtica sempre devemos intervir, mesmo passados meses, pois a maioria dos pacientes apresenta melhora13.

Concluso

O tratamento cirrgico da paralisia facial perifrica de diferentes causas, quando bem indicado, apresenta resultados satisfatrios, mesmo quando realizado aps meses de instalada a paralisia facial perifrica. Um protocolo de acompanhamento clnico para PFP deveria ser estabelecido em todos os servios de otorrinolaringologia a fim de determinar a indicao e o momento para uma interveno cirrgica.

Referncias Bibliogrficas

1. Rivas, J.A. Surgical Facial Nerve Decompression for Peripheral Facial Paralysis of Diverse Causes. ENT J, 75 : 497-500, 1996.

2. Bento, R.F.; Miniti, A. Marone, S.A.M. Tratado de Otologia. 1 ed. So Paulo, Edusp, 1998, 426-460.

3. Testa, J.G.; Fukuda, Y. Paralisia Facial Perifrica Idioptica. Da Incidncia e dos Fatores Prognsticos. Acta WHO, 12: 9-18, 1993.

4. Bento, R.F.; Lorenzi, M.C.; Bogar, P.; Marone, S.A.M.; Miniti, A. Dexametasona x Placebo na Paralisia Facial Perifrica. Rev. Bras Otorrinolaringologia, 57: 196-202, 1991.

5. Gomez, M.V.S.G.; Bogar, P.; Bento, R.F.; Miniti, A. Exerccios Miofaciais e Paralisia Facial Idioptica - Relato Preliminar. Rev Bras de Otorrinolaringologia, 62: 322-30, 1996.

6. Johns, M.E.; Crumley, R.L. Facial Nerve Injury, Repair, and Rehabilitation. 2ed. Rochester, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, 1984, 20-58.

7. Pulec, J.L. Total Facial Nerve Decompression: Technique to Avoid Complications. ENT J, 75: 410-415, 1996.

8. Fisch, U. Total Facial Nerve Decompression and Electroneurography. In: Silverstein, H.; Norrell, H. ed. Neurological Surgery of the Ear, Birminghan, Aesculapius Publishing, 1977, 21-23.

9. May, M. Nerve Excitability Test in Facial Palsy: Limitations in its Use, Based on a Study of 130 Cases. Laryngoscope, 82: 2122-8, 1972.

10. Terris, D.J.; Fee, W.E.Jr. Current Issues in Nerve Repair. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 119: 725-731, 1993.

11. Green, J.D.Jr.; Shelton, C.; Brackmann, D.E. Surgical Management of Iatrogenic Facial Injuries. Otolaryngol Head Neck Surg. 111: 606-610, 1994.

12. Fisch, U. Surgery for Bell's Palsy. Arch Otolaryngol, 107: 1-11, 1981.

13. Bento, R.F.; Bogar, P.; Caldas Neto, S.S.; Marone, S.A.M.; Miniti, A. Espasmo Hemifacial: Dez Anos de Experincia. Rev. Bras de Otorrinolaringologia, 57: 105-109, 1991.

Trabalho realizado no Hospital Santa Marcelina - So Paulo - SP
Endereo para correspondncia: Priscila Bogar Rapoport - Rua Galofre 35 apto 71 - CEP 04116-240 - So Paulo - SP - Telefone: (0xx11) 573-8509 - Fax: (0xx11) 448-6151.

1- Mdica do Hospital Santa Marcelina e do Hospital das Clnicas da FMUSP. Doutora em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2- Mdico residente em Otorrinolaringologia do Hospital Santa Marcelina.
3- Mdico residente em Otorrinolaringologia do Hospital Santa Marcelina.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024