INTRODUÇÃO

A terapia de oxigenação hiperbárica está totalmente estabelecida atualmente para o tratamento de inúmeras afecções1,2. Ela consiste basicamente em se oferecer um ambiente com oxigênio a 100% e pressão atmosférica de 2 a 2,4 atmosferas3. Com isso, consegue-se uma p02 tecidual de 250 a 500 mmHg4. Apesar deste ambiente ser artificialmente criado, poucas complicações são descritas com esse procedimento. A mais comum delas é o barotrauma de orelha média4.

Existem trabalhos contraditórios no que diz respeito ao papel da tuba auditiva para o barotrauma de orelha média: enquanto alguns autores relatam maior índice deste problema em pacientes com disfunção tubárea3, outros desprezam tal fato5.

O método mais confiável para detecção de alterações de orelha média decorrentes da oxigenação hiperbárica é a otoscopia simples, fato corroborado por vários autores4,6. Este é o método que apresenta maior relação com as queixas do paciente, em detrimento de outros testes mais objetivos, em específico a timpanometria, emissões otoacústicas e os potenciais auditivos de tronco cerebral. Este último tem papel importante na detecção de alterações de orelha interna, que também podem ocorrer como complicação deste procedimento3,7.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo em 21 pacientes submetidos a sessões terapêuticas da câmara hiperbárica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Destes pacientes, 16 eram homens e 5 mulheres, numa proporção de 3:1. A idade variou de 1 a 65 anos, média de 33,8 anos. As indicações de oxigenioterapia hiperbárica foram muito variadas, sendo as causas mais comuns infecções (8 pacientes; 38,1%), traumas (6 pacientes; 28,6%) e neoplasias (5 pacientes; 23,8%) (Tabela 1). Eles foram avaliados em relação à indicação da câmara, doença de base, hábitos pessoais, medicação em uso e um interrogatório sobre antecedentes otorrinolaringológicos. Dentre os antecedentes, procuramos saber se o paciente apresentava algum indício de disfunção tubárea como hipoacusia, otites de repetição, otorréia, mal formação crânio facial, zumbido, obstrução nasal, IVAS freqüentes, alergias, rinorréia ou vertigem.

A seguir, era realizada otoscopia com otoscópio portátil antes e após a primeira sessão. O mesmo era feito antes e após a quinta sessão. Os pacientes foram então classificados em relação à classificação de Teed8 para barotraumas (Tabela 2). Logo após a primeira e quinta sessão o paciente era também submetido a um interrogatório sobre eventuais queixas presentes ao longo da sessão. Este interrogatório abordava a presença ou não de: otalgia, otorragia, hipoacusia, plenitude ou vertigem.

RESULTADOS

Em relação aos antecedentes otorrinolaringológicos, 8 pacientes apresentavam queixas de rinite (38,1%), 1 paciente (4,8%) apresentava zumbido, 1 paciente vertigem, 1 paciente otorréia e 1 paciente hipoacusia por ototoxicidade. No momento da compressão hiperbárica, 2 pacientes apresentavam-se sob intubação orotraqueal (9,5%) e 1 paciente tinha uma traqueostomia (4,8%), portanto, 3 pacientes (14,3%) faziam parte do grupo de não-equalizadores (Tabela 3).

Em relação ao total de pacientes, apenas 1 deles apresentava retração de membrana timpânica (bilateral), previamente à compressão. Este paciente não apresentou queixas após 5 sessões. O restante dos pacientes apresentava otoscopia normal. Após a primeira sessão, 1 paciente apresentava barotrauma com classificação Teed 1 (unilateral- E), sendo este o paciente intubado. Dois pacientes se apresentavam com Teed 2 (unilateral - E), e 2 pacientes com Teed 3 (unilateral - E e bilateral, respectivamente). Destes apenas um paciente com Teed 2 e um paciente com Teed 3 bilateral relataram queixas auditivas de hipoacusia, plenitude auricular e zumbido. O paciente com Teed 3 unilateral à esquerda também estava intubado. Porém, 3 pacientes com otoscopia pós-compressão normais tiveram plenitude e um paciente apresentou otalgia. Após a 5ª sessão, o paciente com Teed 1 teve melhora da otoscopia. Um dos pacientes com Teed 2 manteve o quadro, e o outro, que tinha queixas, apresentou acometimento do mesmo grau bilateralmente. Os pacientes classificados como Teed 3 mantiveram o quadro. Dos pacientes que não apresentavam alterações após a primeira sessão, 2 deles apresentaram Teed 1 após a 5ª sessão, um deles acompanhado de otalgia (ambos unilateral - E). Dois pacientes apresentaram Teed 3 após a 5ª sessão (unilaterais - E) (Tabela 4).

Dos vinte e um pacientes estudados, dois estavam intubados e um traqueostomizado, não sendo capazes portanto, de realizar uma abertura ativa da tuba auditiva. Dentre estes, os dois pacientes intubados tiveram alterações logo após a 1ª sessão, um deles com Teed 1 e o outro Teed 3. O paciente traqueostomizado não teve alterações. Os antecedentes otorrinolaringológicos, especialmente de rinite, não pareceram ter influência nas alterações provocadas pela câmara hiperbárica.

TABELA 1: Indicações da oxigenioterapia hiperbárica.


TABELA 2: Classificação de Teed para barotrauma de orelha média.


TABELA 3: Antecedentes Otorrinolaringológicos.


TABELA 4: Resultados.

DISCUSSÃO

O primeiro relato dos efeitos da pressão sobre o organismo humano foi feito por Bert, descrevendo os sintomas auditivos sofridos por dois balonistas. Porém, apenas após a Primeira Guerra Mundial eles passaram a ser melhor estudados, principalmente nos lançadores de bombas da Luftwaffe alemã, que faziam descidas rápidas, sem pressurização. Desde então, inúmeros estudos foram feitos em relação aos barotraumas em viagens aéreas. Com a popularização da oxigenoterapia hiperbárica e o aumento de suas indicações, o número de casos de barotrauma de orelha média vem crescendo. A maioria dos trabalhos divide os pacientes em 2 grupos, os equalizadores e os não-equalizadores, a depender da possibilidade de abertura da tuba auditiva3,5. Em nosso estudo, como apenas 3 pacientes encaixavam-se na definição de não-equa­liza­do­res (dois sob intubação orotraqueal e um tra­queos­tomizado), não foi possível encontrar uma significância estatística entre estes grupos. Mesmo assim, entre os equalizadores (n=18), 3 deles (16,6%) apresentaram barotrauma após a 1ª sessão na câmara, sendo 1 classificado como Teed 2 e 1 como Teed 3 (bilateral). Após a 5ª sessão, 2 pacientes previamente normais apresentaram otoscopia Teed 1 e dois com Teed 3. Portanto, entre os equalizadores houve um total de 7 pacientes (38,9%) com algum grau de barotrauma. Entre os não-equali­za­dores, 2 deles apresentaram alterações, 1 classificado como Teed 1 e outro Teed 3 (66,6%). É importante notar que os afetados foram os pacientes intubados. O paciente traqueostomizado, provavelmente por estar consciente, conseguiu realizar a equalização das pressões do ouvido médio e do meio externo.

Pacientes sob intubação orotraqueal devem ser candidatos à colocação de tubos de ventilação, especialmente se forem ser submetidos à várias sessões.

Pacientes com queixas auditivas, ou alterações otoscópicas, que não melhorem com o uso de descon­gestionantes e anti-histamínicos, também devem realizar este procedimento.

Nós utilizamos apenas a otoscopia como método avaliativo das alterações no ouvido médio, já que alguns trabalhos demonstraram que ela é o método mais confiável. Mesmo assim, a correlação entre achados otoscópicos e as queixas dos pacientes não ocorreu. Dos pacientes com otoscopia normal após a 1ª sessão, três apresentaram queixas de plenitude e otalgia. Um dos pacientes com alteração otoscópica não apresentou queixas, além é claro dos pacientes intubados.

Nós não encontramos diferenças significativas entre os pacientes que apresentavam ou não antecedentes otorrinolaringológicos.

A lesão de orelha interna é rara, e quando ocorre pode estar relacionada a uma manobra de equalização realizada de forma muito vigorosa, com implosão da platina em relação ao estribo, ou alterações na micro­vascu­latura como embolias7.

CONCLUSÃO

Nós concluímos com este trabalho, que o barotrauma de ouvido médio é uma complicação frequente da oxige­nioterapia hiperbárica, e deve sempre ser levado em conta em pacientes recebendo este tratamento.

É importante lembrar que devido à pobre correlação entre os sintomas e os achados de exame, todos os pacientes submetidos à compressão hiperbárica devem ser submetidos ao exame otoscópico para evitar barotraumas não diagnosticados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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7. Zheng, X. Y.; Gong, J. H. - Cochlear degeneration in guinea pigs after repeated hyperbaric exposures. Aviat Space Environ Med 1992; 63: 360-3
8. Teed R. W. - Factors producing obstruction of the auditory tube in submarine personnel. US Naval Med Bull 1944; 42: 293-306

Trabalho realizado na Divisão de Cínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas - FMUSP - Serviço do Prof. Aroldo Miniti.
Endereço para correspondência: Fabio Rezende Pinna - Divisão de Clínica Otorrinolaringológica - Hospital das Clínicas - FMUSP - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 6º andar, sala 6021 - São Paulo - SP - Tel./Fax: (0xx11) 280-0299.

1- Acadêmico de 6º ano da FMUSP.
2- Médico Residente de 3º ano da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica - HCFMUSP.
3- Médico pós-graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
4- Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP.
5- Médica supervisora da UTI-equipe médica II- Clínica Cirúrgica III- Cirurgia do Trauma.
6- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.