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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 3  - Jul/Set Print:
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O uso de imagens tridimensionais no ensino da anatomia da laringe
THE USE OF 3D- IMAGES IN THE STUDY OF THE ANATOMY OF THE LARYNX
Author(s):
1Luiz Ubirajara Sennes, 2Domingos Tsuji, 3Saramira Bodahana, 4Ricardo Ferreira Bento, 5Guilherme Carvalhal Ribas
Palavras-chave:
laringe, ensino, trs dimenses.
Resumo:

O conhecimento da anatomia larngea fundamental para o sucesso cirrgico. Essa habilidade somente desenvolvida aps exaustivo estudo e disseco de peas anatmicas e de insistente observao e treinamento cirrgico. A limitao do acesso a peas anatmicas dificulta esse treinamento. As imagens tridimensionais estereoscpicas podem ser utilizadas com a finalidade de ensino e documentao. O objetivo desse trabalho demonstrar a sua utilidade no ensino da anatomia da laringe. Para isso, foi fotografada uma laringe excisada de cadver atravs da tcnica de reproduo de imagens tridimensionais estereoscpicas, usando-se o mtodo anaglfico para impresso das imagens.

INTRODUO

A cirurgia da laringe teve um grande impulso nas ltimas dcadas com a introduo das tcnicas cirrgicas endoscpicas, propiciando diminuio do tempo cirrgico e de internao, com reduo significativa da morbidade ps-operatria. Entretanto, as potenciais complicaes tornaram-se mais importantes, pois facilmente pode-se alcanar estruturas profundas inadvertidamente.
O conhecimento da anatomia larngea fundamental para o adequado resultado cirrgico. Mais do que isso, situar-se na estrutura larngea como um todo a partir da sua viso endoscpica de fundamental importncia na prtica cirrgica. Dessa forma, o bom cirurgio consegue reconstruir em sua mente, durante a operao, toda a estrutura tridimensional da laringe. Assim, sabe exatamente qual estrutura est localizada por baixo da mucosa que est manipulando, alm de poder determinar a projeo de uma articulao a partir da luz larngea e inferir a posio da insero de um determinado msculo junto cartilagem que ali se articula.
Essa habilidade somente desenvolvida aps exaustivo estudo e disseco de peas anatmicas e de insistente observao e treinamento cirrgico. A limitao do acesso a peas anatmicas dificulta esse treinamento. Por outro lado, embora exista abundante divulgao dos sistemas pticos com documentao e divulgao das imagens anatmicas e cirrgicas, h uma limitao importante dessas imagens com relao ao efeito tridimensional. Isso porque os sistemas pticos convencionais baseiam-se na observao atravs de uma ptica nica, perdendo-se a viso binocular, que permite a idia tridimensional. Essa imagem obtida ao microscpio cirrgico, mas se a laringe for observada, por exemplo, com ticas rgidas introduzidas dentro do laringoscpio de suspenso, esse efeito se perde.
A viso tridimensional que permite a real apreciao da profundidade denominada de viso estereoscpica e requer a observao concomitante do elemento visualizado a partir de dois pontos de vista distintos. ela que nos permite a precisa orientao e interao no espao que nos cerca.
O recente e contnuo avano nas tcnicas fotogrficas e de informtica permitiram a modernizao dos mtodos de desenvolvimento de imagens estere oscpicas. A partir de 1997, a Disciplina de Topografia Estrutural Humana e a Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo comearam a produzir material didtico estereoscpico com o objetivo de aprimorar o ensino mdico, uma vez que a viso tridimensional estereoscpica permite a real apreciao da profundidade dos objetos1.
Assim, o ensino da anatomia da laringe em trs dimenses permite que o aluno tenha maior facilidade no aprendizado das relaes espaciais das estruturas a presentes. Portanto, o objetivo deste estudo exemplificar a utilidade da tcnica de reprodues de imagens tridimensionais estereoscpicas no estudo da anatomia da laringe.


MATERIAL E MTODOS

Para a realizao deste trabalho, uma laringe excisada de cadver adulto e masculino foi dissecada e preparada para ser fotografada de acordo com a tcnica para reproduo de imagens tridimensionais estereoscpicas desenvolvida em nosso servio e descrita em detalhes em artigo anterior1.

RESULTADOS

O efeito tridimensional estereoscpico na laringe excisada pode ser visto nas figuras 1 a 5, usando-se o par de culos especiais que acompanham esta edio da revista.
A Figura 1 mostra uma viso anterior da laringe que, em condies usuais, situa-se na regio cervical e envolvida por msculos, vasos e nervos. Est recoberta pelos msculos omohioideos, esternohioideos, esternotireoideos e tireohioideos, que se originam e se inserem nas estruturas que constituem seus nomes. Faz parte das vias aerodigestivas superiores, desenvolvendo a funo fundamental de proteger as vias areas inferiores da penetrao de secrees e alimentos que estejam sendo deglutidos. Estrategicamente abre-se na hipofaringe, interpondo-se entre esta e a traquia. Sua estrutura basicamente formada pelas cartilagens tireide e cricide, que se unem e se articulam pela membrana e articulaes cricotireideas, respectivamente. Nessas cartilagens tambm se inserem os msculos cricotireideos, que so responsveis pela aproximao anterior dessas cartilagens com tensionamento das pregas vocais, tornando a emisso vocal mais aguda. Todo esse conjunto est suspenso e fixo ao osso hiide superiormente, atravs dos ligamentos e membrana tireohioidea. Inferiormente, esse conjunto se continua com a traquia, que se conecta ao bordo inferior da cricide. Sobre a traquia, entre o 1o e 3o anel, localiza-se a glndula tireide, que possui dois lobos (direito e esquerdo), unidos por um istmo que cruza anteriormente a traquia.

Lateralmente laringe, temos o feixe vsculo-nervoso do pescoo, constitudo pela veia jugular, artria cartida e nervo vago. Todas essas estruturas tm relao com a laringe, seja na sua irrigao (atravs das artrias e veias tireoideas superiores e inferiores) ou na sua inervao. De especial interesse o nervo laringeo recorrente, que emerge do nervo vago, contorna o tronco braquioceflico direita e aorta esquerda, passando a ter um percurso superior no sulco trqueo-esofgico de grande relao com o plo inferior da glndula tireide, at penetrar na laringe. responsvel pela inervao de toda musculatura intrnseca da laringe, exceto o cricotireoideo, que inervado pelo ramo laringeo superior do vago (Figura 1).
A Figura 2 mostra uma viso lateral da laringe, mostrando a borda posterior da cartilagem tireidea onde se insere o msculo constritor inferior da faringe. Mais inferiormente, observamos o lobo da glndula tireide rebatido anteriormente juntamente com a artria cartida, facilitando a visualizao da emergncia do nervo larngeo recorrente a partir do nervo vago, que assume, ento, um trajeto ascendente no sulco traqueo-esofgico passando muito prximo ao plo inferior do lobo tireoideano e penetrando na laringe prximo ao corno inferior da cartilagem tireide e ao msculo cricoaritenoideo posterior.
A Figura 3 mostra uma viso superior da laringe, podendo-se observar as estruturas do tubo laringofarngeo, que representa a regio de separao entre as vias areas e digestivas. O ar inspirado deve penetrar o vestbulo larngeo enquanto as secrees e alimentos devem seguir pelos seios piriformes em direo ao esfago, posteriormente laringe. O vestbulo larngeo limitado anteriormente pela epiglote e posteriormente pelas aritenides. Unindo essas estruturas, temos as pregas ariepiglticas no sentido anteroposterior. Lateralmente a essas pregas situam-se os seios piriformes, que se comunicam anteriormente epiglote com as valculas. Dessa forma, as estruturas supraglticas da laringe se projetam como um cilindro no interior da hipofaringe. A cada deglutio existe elevao da laringe e constrio do vestbulo larngeo, atuando como um mecanismo esfincteriano. Na profundidade do vestbulo larngeo podemos observar as bandas ventriculares e pregas vocais, que tambm contribuem para a ocluso larngea durante a deglutio, protegendo a via area inferior, que sua funo mais primordial.
A Figura 4 mostra uma viso superior da laringe aps a remoo das estruturas supraglticas, exceto as bandas ventriculares. Com essa preparao, possvel observar em maior detalhe a relao entre as cartilagens tireide e aritenides, que se articulam na face superior e posterior da cricide. As aritenides se conectam tireide atravs dos ligamentos e pregas ventriculares e vocais. Enquanto as bandas ventriculares se fixam na face anterior do corpo da aritenide, as pregas vocais se fixam no processo vocal dessas cartilagens. Junto cartilagem tireide, as pregas vocais fundem-se no ligamento da comissura anterior. Posteriormente, as aritenides unem-se atravs dos msculos interaritenoideos (ou somente aritenoideos), formando a comissura posterior (Figura 4). Ainda se pode observar a relao dessas estruturas com o seio piriforme, que corresponde ao espao entre as cartilagens tireide e cricide e localiza-se lateralmente s aritenides, continuando-se na regio retrocricidea com o esfago.
A Figura 5 uma preparao em que foi realizada a remoo unilateral da banda ventricular e da poro superior da lmina tireidea. Pode ser observada a relao entre a banda ventricular e prega vocal, notando-se que estas estruturas no se unem, existindo um espao entre elas denominado ventrculo larngeo, que se prolonga at prximo cartilagem tireide. Se a banda ventricular for removida, abre-se o ventrculo expondo toda superfcie superior da prega vocal. Retirando-se a mucosa que recobre a prega vocal (Figura 5), pode ser visualizado o msculo tireoaritenideo, que o msculo que forma a prega vocal. Sua poro lateral insere-se na face interna da lmina tireoidea, enquanto sua poro medial, prxima ao ligamento vocal (denominada de msculo vocal) insere-se anteriormente na tireide, imediatamente lateral ao tendo da comissura anterior.


Figura 1. Viso anterior da laringe.


Figura 2.Viso lateral da laringe.


Figura 3. Viso superior da laringe


Figura 4. Viso superior da laringe aps remoo das estruturas supraglticas, exceto bandas ventriculares.


Figura 5. Viso superior da laringe aps remoo unilateral da banda ventricular e da poro superior da lmina tireoidea.


DISCUSSO

O preciso conhecimento da anatomia laringea uma condio imprescindvel para o otorrinolaringologista. Com o avano das tcnicas e equipamentos cirrgicos, cada vez mais indicaes e procedimentos endoscpicos so includos no tratamento das afeces larngeas. O exemplo mais marcante a tcnica endoscpica para o tratamento dos tumores larngeos. Nessas condies, o cirurgio precisa ter uma perfeita noo tridimensional da leso, para remover o tumor com margem cirrgica adequada. Mais do que nunca, preciso uma orientao exata com relao s projees das diversas estruturas da profundidade da laringe, uma vez que o cirurgio tem que planejar e guiar sua resseco baseando-se somente na leso visualizada na mucosa da laringe.
As tcnicas de ensino e de documentao de imagens baseiam-se, em sua grande maioria, no uso da linguagem oral e escrita e em reprodues bidimensionais. Por outro lado, o conhecimento e a familiaridade com os elementos exigem a noo clara e segura da sua tridimensionalidade, o que permite que a sua abstrao mental seja feita de maneira imediata e variada.
Nesse sentido, o desenvolvimento recente de tcnicas fotogrficas e de informtica que permitiram a melhora da qualidade das imagens estereoscpicas e a viabilizao de sua produo em maior escala, esto proporcionando um avano revolucionrio tambm na rea do ensino.
As imagens estereoscpicas facilitaram o ensino da anatomia larngea, enfatizando sua tridimensionalidade, criando maior aproximao da experincia de disseco do rgo. Embora no substitua o treinamento em disseco de peas anatmicas, onde existe dificuldade desse treinamento prtico, essas imagens podem ser um forte aliado no aprendizado. O domnio dessa tcnica de documentao tambm est permitindo a produo de vdeos em 3D, que complementam esse material didtico. Num futuro breve, esperamos que esta tcnica possa ser mais difundida, permitindo seu uso em maior escala no ensino brasileiro.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ribas, G. C.; Bento, R. F.; Rodrigues Jr, A. J. - Reprodues impressas de imagens tridimensionais estereoscpicas para ensino, demonstraes e documentaes. Arquivos da Fundao Otorrinolaringologia 4(2): 48-54, 2000

Trabalho desenvolvido na Disciplina de Otorrinolaringologia e na Disciplina de Topografia Estrutural Humana da Faculdade de Medicina da USP Endereo para correspondncia: Luiz Ubirajara Sennes - Rua Pedroso Alvarenga, 1255 - cj. 27 So Paulo - SP - CEP: 04531-012 - Telefone: (0xx11)3167-6556 - Fax: (0xx11)3079-6769 E-mail: sennes@attglobal.net

1- Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
2- Mdico Assistente Doutor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
3- Doutoranda do curso de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina da USP.
4- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
5- Professor Assistente Doutor da Disciplina de Topografia Estrutural Humana da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
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