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Ano: 1997  Vol. 1   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Emisses Otoacsticas: Conceitos Bsicos e Aplicaes Clnicas.
Author(s):
Paulo Roberto Pialarissi, Gilberto Gattaz
Palavras-chave:
INTRODUO

O registro das Emisses Otoacsticas Evocadas (EOAs) o mais novo mtodo para a deteco de alteraes auditivas de origem coclear. Consiste em mtodo objetivo, relativamente simples, rpido, no invasivo, o qual dispensa o uso de eletrodos e que pode ser realizado em qualquer faixa etria, ressaltando-se sua aplicao em recm-nascidos. O equipamento para teste das EOAs est entrando na rotina da Audiologia Clnica (Kemp et al., 1990).

As emisses otoacsticas foram primeiramente observadas pelo ingls David Kemp, em 1978, o qual as definiu como liberao de energia sonora originada na cclea, que se propaga pela orelha mdia, at alcanar o conduto auditivo externo (Kemp et al., 1986). Ele pde demonstrar que as EOAs esto presentes em todos os ouvidos funcionalmente normais e que deixam de ser detectadas quando os limiares tonais estiverem acima de 20-30 dB.

O recente descobrimento das EOAs contribuiu substancialmente para a formao de novo conceito sobre a funo da cclea, mostrando que esta no s capaz de receber sons, mas tambm de produzir energia acstica (Probst, 1990). Este fenmeno est relacionado ao processo de micromecnica colcear, alm do fato de que as EOAs, ao serem geradas na cclea, sugere que nesta encontre-se um componente mecanicamente ativo, acoplado membrana basilar, atravs do qual ocorre o processo reverso de transduo de energia sonora (Lim, 1986). Esta propriedade vem sendo recentemente atribuda s clulas ciladas externas (Plinkert, 1991) e controlada atravs das vias auditivas eferentes.

A funo auditiva normal depende de mecanismos cocleares ativos e passivos (Figura 1).


Adaptado de Bobbin R. P., Esquema de ao dos mecanismos cocleares ativo e passivo.
MOC (feixe olivococlear medial); LOC (feixe olivococlear lateral); Ach (acetilcolina); ATP (Trifosfato de Adenosina); CCE (Clula ciliada externa); CCI (clula ciliada interna); SNC (Sistema nervoso central).


As emisses otoacsticas podem ser classificadas em 2 categorias (Probst et al. 1991):

Espontneas = so sinais de banda estreita, de nvel sonoro baixo, medidos na ausncia de estimulao acstica deliberada. Elas ocorrem em 50% das orelhas normais. Tem pouca utilidade clnica, mas podem ter muitas implicaes em pesquisas.

Evocadas = Que ocorrem em 100% das orelhas normais e so subdivididas em 3 tipos, de acordo com a natureza do estmulo utilizado:

Transiente: em resposta a sinais acsticos de curta durao ("clicks", "tone burst"). Tem sido sugerido que elas podem ser particularmente teis na deteco de desordens cocleares, na clnica.

Estmulo-freqncia: so produzidas por tons puros contnuos e mostram caractersticas semelhantes quelas das emisses transientes. Contudo, em decorrncia de seu registro oferecer muitas dificuldades tcnicas e o tempo de exame ser maior, elas no tm sido incorporadas aos testes de uso clnico.

Produto de Distoro: so evocadas por dois tons puros de diferentes freqncias, apresentados simulta-neamente. Eles representam a resposta no linear da orelha interna aos estmulos tonais e consistem de novas freqncias diferentes daquelas inicialmente apresentadas. So importantes, uma vez que analisam as freqncias sonoras em faixa que vai de 500 Hz a 8000 Hz.

Uma das importncias das EOAs a possibilidade de estudar os aspectos mecnicos da funo coclear de forma no invasiva e objetiva, e que independe do potencial de ao neural. Desta maneira, informaes objetivas podem ser obtidas, clinicamente, sobre os elementos pr-neurais da cclea. A maioria das deficincias auditivas, como as induzidas pelo rudo, as de carter hereditrio, tm sua origem nestes elementos. Os demais mtodos objetivos, atualmente utilizados na avaliao audiolgica clnica, no permitem medir diretamente as respostas destes elementos (Probst, 1990).

EMISSES OTOACSTICAS EVOCADAS TRANSIENTES

O mtodo para o registro das EOAs extremamente rpido, com durao mdia de 75 segundos para cada ouvido, e consiste no posicionamento de uma sonda (contendo gerador de estmulos sonoros e um microfone) na entrada do conduto auditivo externo. O estmulo sonoro, com amplo espectro de freqncia ("click"), percorre a orelha mdia e a cclea, e estando esta com suas funes preservadas, emitir "eco" em sentido retrgrado, o qual ser captado pelo microfone no conduto auditivo externo. A condio ideal de testagem requer correto e satisfatrio posicionamento da sonda no conduto, e que tanto o ambiente quanto o paciente estejam em silncio. Este mtodo no quantifica a deficincia auditiva, porm detecta sua presena (Kemp, 1986).

EMISSES OTOACSTICAS 'PRODUTO DE DISTORO'

Para a captao dos produtos de distoro, so utilizados tons puros de freqncias diferentes, na relao F2/F1 = 1,22, para a regio de 500 Hz a 8000 Hz. Nesta relao, F1 representa o estmulo primrio de menor freqncia e F2 o estmulo primrio de maior freqncia e o produto de distoro obtido vai ocorrer em faixa de freqncia diferente, apresentando suas maiores amplitudes de freqncias: 2 F1 - F2 e 2 F2 - F1.

ACHADOS EM INDIVDUOS NORMAIS

As EOAs podem ser registradas, na grande maioria dos indivduos que apresentam audio normal, independente da idade e sexo. Probst (1990) refere incidncia das EOAs em 98% das orelhas de indivduos adultos com audio normal.

Kemp et al. (1991), Johnsen et al., (1988) e Bonfils et al., (1988) sustentam que as EOAs so detectadas em recm-nascidos nesta mesma proporo.

A ausncia ocasional das EOAs em orelhas normais pode ocorrer em situaes clnicas especiais, devido a alteraes anatmicas do conduto auditivo externo ou da orelha mdia, ou a problemas relacionados ao equipamento, ou ao excesso de rudo ambiental.

APLICAES CLNICAS

As EOAs so registradas em todos os indivduos cujos limiares auditivos sejam melhores que 20-30 dB. Sua presena pode confirmar a integridade do mecanismo coclear, podendo estabelecer se a atividade otoacstica de determinada orelha est dentro dos limites da normalidade. Por sua rapidez, por seu caracter no invasivo e por sua fidedignidade, torna-se teste com o perfil ideal para programas de triagem.

Triagem auditiva em recm-nascidos e crianas

Recentes estudos sustentam a eficcia deste mtodo de triagem auditiva em recm-nascidos (Kemp et al., 1991; Plinkert et al., 1990; Norton, et al., 1990). A incidncia de deficincia auditiva em neonatos, aparentemente normais, avaliada em 1:1000, mas cresce drasticamente para 1:50 em recm-nascidos de alto risco (Plinkert et al., 1990). Porm, o primeiro diagnstico tem sido realizado, em mdia, aos 2,5 anos de idade nos pases desenvolvidos. A suspeita de deficincia auditiva feita em 60% dos casos pelos pais e em apenas 8% pelo profissional de sade. O diagnstico precoce em crianas altamente desejvel, preferencialmente nos primeiros 6 meses de vida, visto que as deficincias auditivas podem levar, a longo prazo, a alteraes irreversveis do processo de aquisio de linguagem e das habilidades cognitivas (Lamprecht, 1991; Plinkert et al., 1991).

Os neonatos oferecem os melhores pr-requisitos para o teste, por serem facilmente acessveis, alm de relativamente livres de infeces da orelha mdia e por estarem inativos e quietos por longos perodos (Kemp, 1991).

Tambm foi demosntrado que as EOAs podem estar presentes em orelhas cuja audio est preservada somente em determinadas freqncias especficas; pode-se conseguir melhor adaptao do aparelho de amplificao sonora, proporcionando melhor reabilitao auditiva na criana deficiente.

Na Ototoxidade

As alteraes cocleares subclnicas causadas pela exposio a substncias ototxicas, como diurticos (furosemide, cido etacrnico), salicilatos, antibiticos aminoglicosdeos, podem ser diagnos-ticadas precocemente, ainda em fase reversvel, atravs do registros das EOAs (Garruba et al., 1990).

Plinkert e Krober (1991) estudaram as alteraes do registro das EOAs, em pacientes que se encontravam em tratamento citosttico com cisplatina, comparando estes resultados com os limiares auditivos tonais. Eles demonstraram reduo da amplitude das EOAs, significativamente anterior s modificaes dos limiares tonais.

Na Deficincia Auditiva Induzida pelo Rudo

Inmeros estudos j comprovaram a existncia da fadiga auditiva temporria ("temporary threshold shift" TTS), induzida aps a exposio ao rudo, e, tambm, queda permanente dos limiares auditivos ("permanent threshold shift"), quando esta exposio mais intensa e prolongada.

Aqui, de inestimvel valor a captao dos produtos de distoro, uma vez que eles avaliam a faixa de freqncia de 500 a 8000Hz.

O registro das EOAs oferece nova possibilidade para se estudar a fadiga e as alteraes auditivas precoces, evidenciando-se diminuio, ou mesmo, ausncia de suas respostas, conforme a durao e a intensidade da exposio ao rudo (Koller et al., 1991).

No Diagnstico Diferencial de Patologias Retrococleares

A captao das EOAs nas deficincias auditivas neuro-sensoriais pode colaborar na diferenciao de problema puramente coclear, ou de leso envolvendo o nervo auditivo (p. ex.: neurinomas). Nos casos de patologias retrococleares, as EOAs podem estar presentes, desde que a integridade da cclea esteja mantida (Garruba et al., 1990; Kemp et al., 1986).

Quando, em associao com a audiometria de respostas evocadas do tronco cerebral ("BERA"), tivermos mtodo de avaliao adequado para o diagnstico de leses neurais. Neste aspecto, podemos faze a diviso em 4 padres clnicos comuns (Berlin et al., 1996).

a) BERA normal e EOAs normal

b) BERA normal e EOAs ausente

c) BERA alterado e EOAs ausente

d) BERA alterado e EOAs normal

CONCLUSES

Por estas consideraes, conclumos que a captao das EOAs apresenta importncia significativa no estudo da funo coclear, no diagnstico precoce das disacusias em neonatos, no acompanhamento e na preveno de perdas auditivas em indivduos expostos a medicaes ototxicas ou rudos muito intensos, como tambm no auxlio, quando associado ao "BERA", no topo-diagnstico de leses retrococleares.

Acreditamos que este exame deve fazer parte do arsenal de rotina para a avaliao auditiva.

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1- Ps Graduando (Doutorado) da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Professor Assistente-Mestre da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.

2- Professor Assistente-Doutor da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.
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