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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Prevalncia de alteraes laboratoriais em pacientes submetidos a avaliao pr-operatria de rotina em cirurgia otorrinolaringolgica
PREOPERATIVE LABORATORY EVALUATION OF PATIENTS UNDERGOING ELECTIVE OTOLARYNGOLOGIC SURGERY
Author(s):
Fabio Yoshito Ajimura, Maria do Patrocnio Tenrio Warth, Fbio Santana Machado, Milton de Arruda Martins
Palavras-chave:
cirurgia, pr-operatrio.
Resumo:

Os exames pr-operatrios tm como objetivo reduzir a morbidade e mortalidade peri-operatria. Neste estudo verificamos a prevalncia de exames laboratoriais alterados em uma populao submetida cirurgia otorrinolaringolgica. Foram estudados 60 pacientes que realizaram avaliao pr-operatria no Departamento de Clnica Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo com cirurgia no perodo de jul/1997 at jan/2000. Dos 60 ECG executados, encontramos alteraes em 12 casos (20%), assim como em 9 (23,68%) dos 38 RX de trax realizados. Exames laboratoriais alterados variavam de 1,79% (plaquetas) at 30,23% (hematcrito). Observamos grande nmero de exames laboratoriais alterados, entretanto os mesmos no interferiram na conduta dos pacientes.

INTRODUO

Exames pr-operatrios podem fornecer mais informaes sobre o paciente a ser submetido cirurgia, otimizando sua condio antes do procedimento, assim como aprimorando o momento durante a cirurgia1. Os Estados Unidos gastam, anualmente, mais de 30 bilhes de dlares em testes pr-operatrios2.

Um grande nmero de pacientes assintomticos possui exames normais, fazendo com que surjam dvidas sobre a necessidade de se realizar uma srie de exames em qualquer indivduo que ser submetido a uma cirurgia. Desta forma, pode-se questionar sobre a validade de muitos exames da avaliao pr-operatria, como bioqumica3,4, coagulao (tempo de protrombina e de tromboblastina parcial ativada)5, 6, exames de urina7, eletrocardiograma (ECG)8 e raio-x de trax (RX)9.

Estudos mostram que grande parte dos riscos de complicaes no perodo peri-operatrio est ligada a condies clnicas prvias1,10. Entretanto, valores alterados em exames subsidirios perdem muita importncia quando as alteraes clinicamente importantes podem ser detectadas com uma histria completa e um exame fsico11.

Neste estudo verificamos a prevalncia de exames laboratoriais alterados em uma populao submetida cirurgia otorrinolaringolgica e correlacionamos as anormalidades desses exames com mudanas de conduta na avaliao pr-operatria.

MTODOS

A amostra era composta por pacientes submetidos avaliao pr-operatria no Departamento de Clnica Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para cirurgia otorrinolaringolgica no perodo de julho de 1997 at janeiro de 2000. Aps obter consentimento por parte dos pacientes, analisamos neste estudo (valores normais entre parntesis): bioqumica sangnea (sdio, 135 a 147 mEq/L; potssio, 3.5 a 5 mEq/L; uria, 10 a 45 mg/dL; creatinina 0.6 a 1.4 mg/dL; glicemia 70 a 110 mg/dL), coagulao (tempo de protrombina, 10 a 14 segundos; tempo de tromboplastina parcialmente ativada, 22 a 28 segundos; tempo de trombina, 12 a 16 segundos; plaquetas, 150.000 a 400.000/mm3), hemograma (hemoglobina, 14 a 18 mg/dL para homens e 12 a 16 mg/dL para mulheres; hematcrito, 42 a 52% para os homens e 37 a 47% para mulheres; leuccitos, 5.000 a 10.000/mm3). Analisamos esses valores de acordo com a mdia e o desvio-padro da amostra e cada valor foi classificado em normal ou anormal, frente aos valores de referncia.

O ECG foi avaliado pelo eletrocardiografista ou pelo residente do 2 ano de Clnica Mdica. O RX foi avaliado pelo radiologista ou pelo residente do 2 ano de Clnica Mdica.

RESULTADOS

A amostra era composta de 24 homens (40%) e 36 mulheres (60%). A idade mdia era de 56,02 14,05 anos. Dos 60 ECG executados, qualquer tipo de anormalidade foi encontrado em 12 (20%) casos (Tabela 1). Obtivemos 9 (23,68%) RX de trax alterados dos 38 executados, cujas alteraes especficas podem ser vistas na Tabela 2. Quanto aos exames laboratoriais, alteraes de cada tipo de exame esto descritas na Tabela 3.


Tabela 1. Resultados dos 60 ECG realizados no pr-operatrio dos pacientes estudados.


Tabela 2. Resultados dos 38 raio-X de trax realizados no pr-operatrio dos pacientes estudados.


Tabela 3. Alteraes nos exames laboratoriais dos pacientes estudados.


DISCUSSO

Ao realizarmos uma avaliao pr-operatria, h grande possibilidade de encontrarmos alteraes em exames laboratoriais que no so detectadas apenas ao exame fsico. Entretanto, dificilmente h alterao na conduta a ser tomada baseando-se essencialmente no exame laboratorial alterado12. Diminuindo o nmero de exames, reduziramos custos e tambm o estresse psicolgico associado a falso-positivos, ao passo que aumentaramos o tempo de disponibilidade do mdico e nmero de leitos vagos13.

Delahunt e cols.14 mostraram que dentre 860 pacientes submetidos a cirurgias eletivas, havia 172 exames alterados e em nenhum desses casos houve mudana da conduta para a continuidade do procedimento. Muskett e cols.15 verificaram 477 (35,3%) exames com resultados alterados, sendo que em apenas 76 (5,9%) houve mudana na conduta. Outros estudos tambm questionam o verdadeiro valor da realizao de exames laboratoriais pr-operatrios sem que haja alguma alterao do quadro clnico ou na histria do paciente16, 17.

Nossos resultados de exames hematolgicos, usualmente pedidos para prevenir hemorragias por alteraes na coagulao mostraram alteraes variando de 1,79% (plaquetas) at 25,64% (TTPA), mas em nenhum desses casos modificamos a conduta do paciente. Poder identificar previamente quais so os indivduos com um risco aumentado de sangramento intra ou ps-operatrio claramente importante, mas devemos lembrar que um screening hematolgico caro e, muitas vezes desnecessrio em grupos de baixo risco12. De acordo com alguns estudos11,18 que apresentaram resultados semelhantes ao nosso, a avaliao pr-operatria deveria estar baseada em histria de hemorragia prvia. Caso essa histria seja negativa e associada a um exame fsico negativo, no haveria necessidade para exames laboratoriais. Entretanto, Schmidt e cols.19 avaliaram o coagulograma de 91 pacientes consecutivos submetidos a cirurgia otorrinolaringolgica e verificaram que as coagulopatias so freqentes o suficiente para justificar um screening hematolgico pr-operatrio, mesmo na ausncia de histria compatvel com hemorragia prvia.

A presena de 23,68% de alteraes em nossa amostra de RX de trax foi a mais alta entre os exames pr-operatrios. Embora ainda no seja bem definida a relao entre achados radiogrficos e morbidade peri-operatria, como os achados inesperados em pacientes com 60 anos ou mais so relativamente comuns20, pode-se justificar um RX antes da cirurgia para esses pacientes. Alteraes inesperadas em populaes mais jovens so mais raras21, tornando esse exame desnecessrio, a no ser que o mdico ache evidncia de doena torcica na histria ou no exame fsico.

A alta morbidade no ps-operatrio causada por repercusses cardacas faz com que o ECG seja um dos exames mais solicitados na avaliao pr-operatria. Em nosso estudo, todos os pacientes possuam ECG e as anormalidades foram comuns. Segundo a literatura, o ECG de rotina recomendado antes da cirurgia eletiva em todos os pacientes com mais de 40 anos de idade22,23 pois freqentemente encontram-se alteraes, principalmente em pacientes mais idosos, mostrando estar associados com importante morbidade peri-operatria.

Neste estudo, encontramos grande porcentagem de exames subsidirios alterados, embora eles no tenham interferido na conduta do paciente. Isso nos leva a pensar na necessidade de realizar em qualquer paciente diversos exames pr-operatrios. Diminuir custos com o cuidado mdico, sem que haja qualquer tipo de comprometimento da qualidade da assistncia um dos principais motivos para a realizao de estudos que avaliam os exames pr-operatrios. Desta forma, importante uma grande discusso do assunto entre todos os profissionais envolvidos. Certamente, o conhecimento da freqncia de exames normais na populao que ser submetida cirurgia ajudar a resolver estes assuntos.

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Trabalho realizado no Departamento de Clnica Mdica do Hospital das Clnicas da FMUSP - SP, Brasil. Endereo para correspondncia: Fabio Yoshito Ajimura - Rua Apinags 609/131 - Perdizes - So Paulo - SP - CEP 05017-000 E-mail: fajimura@ig.com.br

1- Acadmico do 6o ano da FMUSP.
2- Doutora do Departamento de Clnica Mdica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
3- Chefe do Grupo de Avaliao Pr-operatria do Departamento de Clnica Mdica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
4- Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
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