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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Petrificao do pavilho auricular: relato de caso
PETRIFACTION OF THE AURICLE: A CASE REPORT
Author(s):
1Christian Wiikmann, 2Daniel Chung, 3Lucinda Simoceli, 4Tanit G. Sanchez, 5Rubens V. B. Neto, 6Ricardo F. Bento, 7Elosa M. M. S. Gebrim
Palavras-chave:
petrificao, pavilho auricular, doenas sistmicas, tomografia computadorizada.
Resumo:

A petrificao do pavilho auricular representa uma condio clnica incomum, na qual o pavilho adquire consistncia rochosa. Esse quadro pode decorrer da ossificao ou calcificao ectpica da cartilagem auricular. Geralmente surge aps trauma local (congelao), mas tambm pode estar associado a algumas doenas sistmicas como diabetes mellitus, gota, hipertenso arterial sistmica, doena de Addison, alterao dos hormnios tireoideanos ou paratormnio e hipopituitarismo. Em funo de seu quadro assintomtico e do aspecto normal das orelhas externas, o diagnstico de petrificao do pavilho auricular em geral acidental. Vale ressaltar, no entanto, que o conhecimento dos fatores sistmicos associados crucial, no tanto para o tratamento da alterao auricular, mas para o diagnstico de alguma doena oculta.

INTRODUO

A orelha externa uma estrutura de grande importncia na esttica facial, alm de ter participao na funo auditiva, sobretudo no que se refere amplificao e localizao de um som. Com o grande desenvolvimento da cirurgia da orelha mdia e interna e da otoneurologia nas ltimas dcadas, a orelha externa tem sido relegada a um segundo plano dentro da otologia.

A petrificao das estruturas cartilaginosas do pavilho auricular representa um evento bastante raro (140 casos publicados na literatura mdica entre 1866 e 1985)1. Em termos gerais, pode ocorrer devido a duas alteraes patolgicas: ossificao2 ou calcificao ectpica, sendo a primeira condio ainda mais rara, com apenas 11 casos documentados e comprovados histologicamente at 19851.

A ossificao ectpica um processo biolgico em que h desenvolvimento de tecido sseo histologicamente idntico ao osso lamelar em tecidos que normalmente no ossificam2. Pode ocorrer em diversas estruturas da cabea e pescoo, por exemplo: cartilagens traqueais, tendo do msculo estapdio, membrana basilar, msculo esternocleidomastoideo e tecidos moles em geral. O envolvimento da orelha externa, na maioria das vezes, decorre de leso trmica (congelao). Entre os 11 casos levantados por DiBartolomeo (1985), 4 pacientes haviam sofrido congelao das orelhas externas, 2 apresentavam pericondrite, 1 gota e em 4 situaes a etiologia no havia sido esclarecida1.

Calcificao ectpica um processo patolgico supostamente mais comum que a ossificao. Resulta da deposio anormal de sais de clcio, juntamente com menores quantidades de ferro, magnsio e outros minerais. Pode ocorrer em diversos tecidos do organismo e costuma ser classificada em primria e secundria1,4.

A calcificao primria, tambm chamada distrfica, ocorre em reas de tecido lesado ou necrtico, pois em geral esses tecidos apresentam aumento da alcalinidade que favorece a deposio de clcio. Via de regra, o metabolismo e os nveis sricos de clcio e fosfato so normais. Entre suas principais causas, no que se refere orelha externa, esto: congelao, trauma mecnico e afeces inflamatrias locais5,6. Contudo, algumas alteraes sistmicas como acromegalia, hipertenso arterial sistmica, doenas do colgeno, diabetes mellitus, hipopituitarismo, hipotireoidismo, tratamento radioterpico e doena de Addison tambm podem estar envolvidas1,5.

A calcificao secundria, tambm chamada metasttica, acomete tecidos normais e associada a situaes de hipercalcemia (produto clcio fsforo > 70 mg/dL), como a insuficincia renal crnica, hiperparatireoidismo, sarcoidose, hipertireoidismo, hiperfosfatemia, intoxicao por vitamina D, sndrome milk-alkali e pseudo pseudohipoparatireoidismo4,3,7. Postula-se que afeces que predispem a calcificao metasttica tambm facilitem a deposio de clcio em reas de necrose1.

O objetivo deste artigo relatar um caso de petrificao de pavilho auricular, achado relativamente raro e de grande complexidade, uma vez que pode estar associada s condies patolgicas acima citadas. Com isso, busca-se chamar ateno para a orelha externa enquanto objeto de estudo da otologia.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 62 anos, negra, dona de casa, natural e procedente de So Paulo. Foi encaminhada ao ambulatrio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo com queixa de hipoacusia bilateral progressiva h 1 ano, associada a endurecimento dos pavilhes auriculares e prurido discreto, sem otorria, edema, dor ou hiperemia local. Ao exame fsico, apresentava discreta hiperpigmentao dos pavilhes auriculares e consistncia rgida (ptrea) dos mesmos, que se moviam lateralmente em bloco, com exceo dos lbulos, que se apresentavam com caractersticas normais. A paciente ainda referia diminuio da sensibilidade bilateral palpao. Como antecedentes pessoais, a paciente referiu diabetes mellitus tipo 2 e hipertenso arterial sistmica tratada h trs anos. No momento da consulta, estava em uso de glibenclamida (15 mg/dia), metformina (850 mg/dia), atenolol (25 mg/dia) e captopril (150 mg/dia). Referia controle adequado da presso arterial, porm inadequado da glicemia. otoscopia, observava-se discreta estenose de meato acstico externo e sem alteraes na membrana timpnica.

A audiometria tonal limiar e a imitanciometria resultaram normais para a idade.

A tomografia computadorizada de ossos temporais demonstrou hiperatenuao difusa e homognea de toda a poro cartilaginosa dos pavilhes auriculares (Figuras 1 e 2) e da poro cartilaginosa do meato acstico externo (Figuras 3 e 4). O restante do exame apresentava aspecto normal.


Figura 1. Corte coronal de ossos temporais em janela com atenuao de partes moles demonstrando a calcificao homognea de ambos os pavilhes auriculares.


Figura 2. Corte axial de ossos temporais em janela com atenuao de partes moles demonstrando a calcificao homognea de ambos os pavilhes auriculares.


Figura 3. Corte axial de osso temporal esquerdo em janela ssea demonstrando a consistncia ssea do pavilho auricular.


Figura 4. Corte axial de osso temporal direito em janela ssea demonstrando a consistncia ssea de pavilho auricular e poro cartilaginosa do meato acstico externo.


Os exames laboratoriais realizados foram: hemograma completo, uria, creatinina, perfil lipdico plasmtico, eletrlitos plasmticos (sdio, potssio, clcio, fsforo e magnsio), hormnios plasmticos (PTH, calcitonina, cortisol, ACTH, hormnios tireoidianos), provas reumatolgicas (fator reumatide e fator antincleo), exames de atividade inflamatria (velocidade de hemossedimentao e protena C reativa) e urina I.

Com exceo da glicemia de jejum que resultou 249 mg/dL (normal: 70-110), da hemoglobina glicosilada 12,8% (normal: 5,5-8,5%) e da glicosria de 1 g/L (normal: ausente), todos os exames pedidos apresentaram-se dentro dos padres de normalidade. No se observou proteinria e o nvel de clcio urinrio estava normal.

DISCUSSO

A orelha externa sede freqente de afeces que causam desconforto fsico e insatisfao esttica, motivando grande nmero de consultas ao especialista. Muitas dessas doenas so de fcil diagnstico e tratamento. Contudo, em alguns casos, a orelha externa pode estar acometida por afeco grave ou rara, que muitas vezes est associada a condies patolgicas sistmicas.

A petrificao do pavilho auricular um fenmeno raro e, devido ao seu quadro assintomtico e aparncia normal, na maioria das vezes no diagnosticada. Em ordem decrescente de incidncia encontramos a exostose da poro ssea do meato acstico externo, calcificao do pavilho e por ltimo sua ossificao.

As causas podem ser divididas basicamente em dois grupos: a ossificao e a calcificao (primria e secundria), como descrito anteriormente. Alguns autores propem outras modalidades de calcificao, como a idioptica, em que a deposio de clcio ocorre sem que haja leso tecidual ou alteraes do metabolismo do clcio8, e a iatrognica, que resulta do uso de substncias que contenham clcio, por exemplo, gluconato de clcio (utilizado no tratamento da hipercalemia). Postula-se que mesmo o simples contato com sais de clcio possa originar deposio tecidual de clcio9.

O diagnstico do tipo de alterao envolvida num pavilho endurecido pode ser sugerido a partir do achado no exame radiolgico. A presena de calcificao sugerida por presena de densidades sseas ocupando o local em que se esperaria encontrar cartilagem1. De maneira geral, calcificaes devido a fatores locais apresentam aspecto pontilhado grosseiro e esto confinadas s reas afetadas da orelha externa. Calcificaes decorrentes de doenas sistmicas so normalmente mais extensas e bilaterais5. Por outro lado, a presena de ossificao sugerida pela presena de trabeculaes nos exames de imagem1. O diagnstico de certeza, entretanto, s pode ser obtido atravs do estudo histopatolgico da leso1.

No caso apresentado, as pores cartilaginosas das orelhas externas apresentavam-se com hiperatenuao difusa e homognea, sugerindo calcificao associada a doena sistmica. Nossa hiptese diagnstica, portanto, de que a calcificao das cartilagens dos pavilhes auriculares e dos meatos acsticos externos esteja associado ao diabetes mellitus, uma vez que os exames laboratoriais indicaram normalidade do metabolismo do clcio e a glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada e glicose urinria se apresentavam sem controle satisfatrio. No foi realizado estudo histopatolgico da leso. O que mais chama a ateno no caso apresentado que a alterao encontrada acometia tambm a poro cartilaginosa do meato acstico externo bilateralmente. Segundo reviso realizada por DiBartolomeo em 19851, todas as alteraes patolgicas estudadas neste texto apresentavam calcificao ou ossificao apenas do pavilho auricular, sem incluso do meato.

A petrificao auricular, mesmo sendo bastante incomum, deve ser avaliada minuciosamente pelo otorrinolaringologista, pois, apesar de no requerer nenhum tratamento especfico, pode estar refletindo a presena de alguma doena sistmica ainda no diagnosticada.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. DiBARTOLOMEO, J. R. - The petrified auricle: comments on ossification, calcification and exostoses of the external ear. Laryngoscope, 95: 566-576, 1985.

2. KEWLARMANI, L. S. - Ectopic ossification. Am. J. Phys. Med., 56: 99-121, 1977.

3. TALMI, Y. T.; AMOS, M. C.; BAR-ZIV, J.; FINKELSTEIN, Y.; FLORU, S.; ZOHAR, Y. - Ossified auricle in Addison\'s disease. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 99: 499-500, 1990.

4. LELLIS, R. A. D. - in Robbins S.L., Kumar V., Cotran R.S. - Patologia Estrutural e Funcional, quarta edio, Rio de Janeiro, ed. Guanabara Koogan, 1991, 996-1055.

5. CHADWICK, J. M.; DOWHAM, T. F. - Auricular calcification. Int. J. Dermatol., 17: 799-801, 1978.

6. METZER, S. A.; GOODMAN, M. L. - Chondrodermatitis helicis: a clinical re-evaluation and pathological reVIEW. LARYNGOSCOPE, 85: 1402-1412, 1975.

7. COHEN, A. M.; TALMI, Y. P.; FLORU, S.; BAR-ZIV, J.; ZOHAR, Y.; DJALDETTI, M. - Ossification of the auricle in Addison\'s disease. J. Laryngol. Otol., 103: 885-886, 1989.

8. WALSH, J. S.; FAIRLEY, J. A. - Calcifying disorders of the skin. J. Acad. Dematol., 33: 693-706, 1995.

9. SCHOENFELD, R. J.; GREKIN, J. N.; MEHREGAN, A. - Calcium deposition in the skin: a report of four cases following electroencephalography. Neurology, 15: 477-480, 1965.

1- Mdico Residente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
2- Mdico Residente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
3- Mdico Residente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
4- Mdica Assistente Doutora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
5- Mdico Doutorando do Curso de Ps Graduao de Otorrinolaringologia da FMUSP.
6- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
7- Mdica Assistente do Setor de Tomografia Computadorizada do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
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