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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Zumbidos gerados por alteraes vasculares e musculares
TINNITUS GENERATED BY VASCULAR AND MUSCULAR DISORDERS
Author(s):
1Tanit Ganz Sanchez, 2Boulanger Mioto Netto, 3Fernando Sasaki, 4Patricia Paula Santoro, 5Ricardo Ferreira Bento
Palavras-chave:
zumbido, sistema para-auditivo, anamnese, tratamento.
Resumo:

O zumbido gerado pelo sistema para-auditivo, seja de origem vascular ou muscular, pouco descrito na literatura. Apesar de ser mais raro do que o zumbido gerado pelo sistema auditivo, ele pode ser facilmente identificado atravs da anamnese e exame fsico. O objetivo do presente estudo avaliar a freqncia de zumbidos gerados por estruturas vasculares e musculares dentre uma populao de portadores de zumbido e analisar suas caractersticas especficas. No perodo de janeiro de 1995 a junho de 1999 foram atendidos 358 pacientes no ambulatrio de zumbido, utilizando-se um protocolo padronizado. A identificao dos zumbidos vasculares e musculares foi feita pela anamnese e complementada pelo exame fsico, sendo que zumbidos em cliques ou pulsaes sncronas com o batimento cardaco foram considerados vasculares, enquanto os cliques no sncronos, mais rpidos que o batimento cardaco, foram considerados musculares. Dentre os 358 pacientes, 72 (20,11%) apresentaram zumbidos vasculares ou musculares, havendo predomnio significativo do sexo feminino (77,78%). O zumbido foi classificado como subjetivo em 66 casos e objetivo em apenas 6, sendo percebido como som nico em 26 casos e mltiplo em 46. Alteraes do sono, concentrao ou equilbrio emocional foram identificadas em 19% dos pacientes. Os autores concluem que os zumbidos gerados pelo sistema para-auditivo so mais freqentes do que o esperado. Como na maioria da vezes esse tipo de zumbido apresenta tratamentos especficos, o otorrinolaringologista precisa estar atento s caractersticas do zumbido durante a anamnese para identific-lo, diferenci-lo dos zumbidos \"comuns\" gerados pelo sistema auditivo e trat-lo adequadamente.

INTRODUO

Muitas classificaes de zumbido j foram propostas, sendo que a mais utilizada na literatura divide o zumbido em dois tipos: o subjetivo (percebido apenas pelo paciente) e o objetivo (identificado tambm pelo examinador). Entretanto, essa classificao tem utilidade limitada, uma vez que uma mesma doena pode provocar zumbido subjetivo em alguns pacientes e objetivo em outros1,2.

Pelo fato de considerarmos a classificao como essencial para o diagnstico preciso e escolha do tratamento adequado, preferimos adotar aquela que divide o zumbido de acordo com sua fonte de origem: zumbidos gerados por estruturas para-auditivas, geralmente de origem vascular ou muscular (mioclnica) e zumbidos gerados pelo sistema auditivo neurossensorial. Essa diviso tem mais utilidade por ser paralela antomo-fisiologia das vias auditivas e por apresentar investigao diagnstica e tratamento diferentes para ambos os grupos3.

As alteraes musculares mais relacionadas a zumbidos so a mioclonia dos msculos da orelha mdia e a mioclonia palatal. Dentre as alteraes vasculares, podem causar zumbidos pulsteis os paragangliomas, as malformaes ou fstulas artrio-venosas, aneurismas intra ou extra-cranianos, bulbo da veia jugular alto ou deiscente, entre outros 4. Tais zumbidos so raramente descritos na literatura e pouco abordados em cursos e congressos da especialidade. Entretanto, merecem ateno do otorrinolaringologista, j que muitas vezes correlacionam-se a causas tratveis e sua pronta identificao fundamental para o tratamento adequado.

O objetivo do presente trabalho apresentar a casustica do ambulatrio de zumbido de nosso servio, especificamente no que diz respeito aos zumbidos gerados pelo sistema para-auditivo, analisando sua freqncia e caractersticas particulares. Atravs de uma anamnese dirigida e exame fsico minucioso, procuramos apresentar as principais caractersticas desse grupo de pacientes, estabelecer o diagnstico preciso e instituir o tratamento adequado.

MATERIAL E MTODO

Uma populao de 358 pacientes com zumbido foi avaliada em nosso servio, no perodo de janeiro de 1995 a junho de 1999. Destes, 221 (61,73%) eram do sexo feminino e 137 (38,27%) do sexo masculino. A avaliao de todos os pacientes foi padronizada atravs da utilizao de um protocolo especfico, utilizado desde a criao do Grupo de Zumbido.

A identificao dos zumbidos vasculares e musculares foi feita de maneira retrospectiva pela anamnese contida neste protocolo da seguinte maneira: os zumbidos descritos pelos pacientes como sons semelhantes a cliques ou pulsaes sncronas com o batimento cardaco foram considerados vasculares (termos usados pelos pacientes: \"tum-tum-tum\", \"chu-chu-chu\", entre outros), enquanto aqueles descritos como cliques no sncronos, geralmente mais rpidos que o batimento cardaco, foram considerados musculares (termos usados pelos pacientes: \"trrr-trrr\", \"borboleta batendo asa\", \"bicho no ouvido\", \"papel amassando\").

Posteriormente, os dados de anamnese foram complementados pelo exame fsico com nasofibroscopia (em busca de contraes do palato nos casos de suspeita de mioclonia), manobras de rotao cervical ipsi e contralateral ao zumbido e compresso suave da jugular interna (nos casos de zumbido pulstil em busca do diagnstico de hum venoso).

Visando uma anlise mais aprofundada e detalhada dessa populao, tais pacientes foram divididos em 4 grupos de acordo com as caractersticas dos zumbidos:

- Grupo 1: zumbidos musculares causados por mioclonia de msculos da orelha mdia

- Grupo 2: zumbidos musculares por mioclonia palatal

- Grupo 3: zumbidos vasculares

- Grupo 4: zumbidos musculares e vasculares concomitantes

Todos os pacientes foram avaliados quanto ao tempo de histria, localizao do zumbido, tipo (objetivo ou subjetivo, nico ou mltiplo), forma de aparecimento (sbito ou progressivo), evoluo (constante ou intermitente), severidade (leve, moderado ou severo), interferncia na qualidade de vida (alterao do sono, da concentrao nas atividades dirias, do equilbrio emocional e da atividade social) e sintomas associados (hipoacusia e tontura). Entretanto, devido raridade do sintoma em estudo e, consequentemente, pequena casustica em alguns grupos, s foram comentados os resultados com amostra suficiente para anlise estatstica, estando os demais incorporados nos anexos deste estudo.

RESULTADOS

Dentre os 358 pacientes estudados, 72 pacientes (20,11%) apresentavam na anamnese caractersticas de zumbidos gerados pelo sistema para-auditivo, classificados em vasculares ou musculares. Destes, 56 eram do sexo feminino (77,78%) e 16 do masculino (22,22%), mostrando um predomnio evidente de mulheres nesta amostra. As idades variaram de 23 a 81 anos, com mdia de 52,67 anos e mediana de 51 anos.

Dos 72 pacientes, 14 apresentaram zumbidos musculares, 54 apresentaram zumbidos vasculares e os demais 4 pacientes mostraram caractersticas da presena de ambos os tipos, no sendo possvel eliminar nenhuma das alternativas. A anlise mais aprofundada por grupos mostrou os seguintes dados:

a. Grupo 1: 11 pacientes (15,28%) apresentaram zumbido muscular causado por mioclonia de msculos da orelha mdia, sendo 8 mulheres e 3 homens. Quanto severidade, 2 eram moderados, 7 graves e 2 no souberam responder, mostrando predomnio de zumbidos graves (p < 0,05). Dez pacientes apresentaram zumbido de carter subjetivo e apenas 1 de carter objetivo.

b. Grupo 2: apenas 3 pacientes (4,17%) tiveram o diagnstico de mioclonia palatal, sendo 2 mulheres e 1 homem.

c. Grupo 3: 54 pacientes (75%) apresentaram zumbido pulstil. Destes, 42 (77,78%) eram do sexo feminino e 12 (22,22%) do sexo masculino, mostrando um predomnio significativo de pacientes do sexo feminino (p < 0,001). Quanto severidade, 4 eram leves, 14 moderados, 30 graves e 6 no souberam responder, mostrando predomnio de zumbidos graves (p < 0,01). Em 51 casos (94,44%) o zumbido foi considerado subjetivo, sendo objetivo nos demais 3 pacientes. Zumbidos constantes foram relatados por 36 (66,7%) pacientes e intermitentes por 18 (33,3%), havendo prevalncia significativa de zumbidos constantes (p < 0,025). Os zumbidos foram nicos em 20 pacientes (37,04%) e mltiplos em 34 (62,96%), no havendo diferena significativa entre os dois tipos neste grupo (p > 0,05).

d. Grupo 4: 4 pacientes (5,56%) apresentavam tanto zumbido muscular quanto zumbido pulstil, sendo todos do sexo feminino e com carter subjetivo e mltiplo. Quanto severidade, 2 eram graves e 2 no souberam responder. Em 3 casos os zumbidos foram descritos como intermitentes e em apenas 1 como constante.

O Grfico 1 mostra os dados referentes a severidade subjetiva do zumbido em cada grupo. Os Grficos 2 e 3 mostram os dados relativos ao tipo (nico ou mltiplo) e evoluo do zumbido (constante ou intermitente). Os Grficos 4, 5 e 6, respectivamente referentes ao tempo de histria, localizao do zumbido e aos principais sintomas associados foram colocados nos anexos.








DISCUSSO

Zumbidos gerados pelo sistema para-auditivo podem ser classificados em musculares ou vasculares. As etiologias mais freqentemente relacionadas a este tipo de zumbido so: neoplasias vasculares, malformaes artrio-venosas, hum venoso, mioclonia palatal ou dos msculos da orelha mdia e tuba patente.

O zumbido vascular, ou pulstil, como mais freqentemente denominado, geralmente ocorre porque a cclea detecta alteraes do fluxo sangneo, configurando uma manifestao otolgica de anormalidade do fluxo sangneo do osso temporal. Trata-se de zumbidos pulsteis sncronos com os batimentos cardacos, sendo resultado de uma turbulncia do fluxo sangneo por alterao da velocidade do mesmo ou do calibre da luz do vaso 5-7. A maioria desses zumbidos subjetiva, embora possam ser objetivos com mais freqncia do que os zumbidos gerados pelo sistema auditivo. Nossa casustica concorda com a literatura, uma vez que dos 54 pacientes com zumbidos pulsteis, 94,44% eram do tipo subjetivo.

A severidade do zumbido rotineiramente avaliada em nosso protocolo atravs da escala anlogo-visual de 0 a 10, onde as notas de 0 a 3 so consideradas como zumbidos leves, as de 4 a 7 como moderados e as de 8 a 10 como graves. Esses ltimos costumam ter uma repercusso importante na qualidade de vida do indivduo, interferindo com seu sono, sua concentrao, seu equilbrio emocional e at com sua atividade social. Em todos os grupos deste estudo houve um mero importante de casos com zumbidos severos, sendo expressivos nos grupos 1 e 3 devido amostragem.

Descreveremos a seguir as caractersticas dos zumbidos gerados pelo sistema para-auditivo, englobando as etiologias vasculares e musculares:

1. Neoplasias vasculares: os exemplos mais comuns so os tumores glmicos. O zumbido quase sempre pulstil e sua intensidade depende da complexidade do leito vascular nutriente, da presso e do fluxo sangneo do tumor, alm da proximidade da neoplasia em relao ao ouvido. Sua freqncia varia com a freqncia cardaca e no se altera com suave compresso no pescoo, posio da cabea, postura ou manobra de Valsalva, dados esses importantes para o diagnstico diferencial. O diagnstico pode ser suspeitado pela otoscopia, com a visualizao de uma massa vascular retro-timpnica. A timpanometria pode ser til ao mostrar perturbaes regulares do traado, sncronas com os batimentos cardacos7,8.

2. Malformaes vasculares: podem ser divididas em arteriais, venosas ou artrio-venosas. As arteriais mais comuns so o trajeto aberrante da artria cartida, estenose ou aneurisma da artria braquioceflica, da cartida entre outras, assim como persistncia da artria estapediana. Entre malformaes de origem venosa, o bulbo da veia jugular deiscente a mais encontrada 9. As malformaes artrio-venosas mais importantes so as da fossa posterior, que comunicam a artria occipital com o seio transverso 10. As malformaes da regio da cabea e pescoo geralmente manifestam-se com zumbido pulstil, na sua maioria subjetivos, podendo provocar deformidades anatmicas 11. Raramente os sintomas so suficientemente graves para merecer tratamento, mas quando necessrio, a conduta depender do tamanho e da localizao da malformao, podendo-se recorrer ligadura do vaso com exrese da leso ou embolizao arterial 12-15.

3. Hum Venoso: resultante de um fluxo turbulento na veia jugular, acometendo principalmente mulheres jovens. A etiologia parece derivar da presso do processo transverso da segunda vrtebra cervical sobre a veia jugular16, ou ainda, do aumento do retorno venoso por malformaes artrio-venosas17 ou aumento da presso intracraniana18. Geralmente unilateral e pode ser ouvido em pacientes com hipertenso ou bulbo da jugular alto ou deiscente. O zumbido melhora com uma suave presso no pescoo sobre a veia jugular, sem ocluir a cartida, assim como com a rotao da cabea para o lado ipsilateral ao zumbido. Por outro lado, o som piora com a rotao contralateral, manobra de Valsalva ou respirao profunda e tambm aumenta em intensidade nas situaes de maior dbito cardaco, como anemia, gravidez ou tireotoxicose. A conduta consiste na orientao do paciente e, quando necessrio, pode-se tentar uma ligadura alta da veia jugular interna.

4. Mioclonia: causada pela contrao rtmica de um ou vrios msculos da orelha mdia ou do palato mole, geralmente involuntrias. O zumbido de causa muscular geralmente no acompanha o batimento cardaco, entretanto pode ter uma freqncia parecida. Nestes casos, a diferenciao se faz provocando-se um aumento da pulsao cardaca atravs de exerccios leves, o qual no acompanhado do aumento da freqncia do zumbido.

4.1. mioclonia dos msculos da orelha mdia: uma condio rara, na qual geralmente ocorrem contraes anormais e repetitivas dos msculos da caixa timpnica (tensor do tmpano e tensor do estapdio). Pode estar associada a espasmos hemifaciais, paralisia facial, tremores palpebrais, ou ocorrer em situaes de ansiedade excessiva 19. De modo geral, a anamnese do paciente com zumbido causado por mioclonia dos msculos da orelha mdia pode sugerir fortemente o diagnstico: unilateral, geralmente subjetivo, com sons semelhantes a cliques repetidos de curta durao ou bater de asas de borboleta, que podem ou no serem evocados por determinados sons. Nossos dados assemelham-se aos descritos, sendo que dos 11 pacientes com tal tipo de zumbido, 10 foram considerados subjetivos.

4.2. Mioclonia palatal: caracteriza-se por movimentos involuntrios rtmicos da musculatura do plato, geralmente bilateral, podendo haver associao com mioclonias de outros grupamentos musculares como o salpingofarngeo, constrictor superior da faringe, larngeo, diafragmtico, facial ou ocular 20. Afeta principalmente indivduos jovens e que apresentam outros distrbios neurolgicos, estando associada a leses do ncleo cerebelar ou do tronco cerebral, embora possa ser idioptica 2,21. A maioria dos pacientes apresenta zumbido, freqentemente descrito como estalido e ocasionalmente percebido pelo examinador (zumbido objetivo), assemelhando-se a cliques sncronos com o fechamento da tuba auditiva, quando ocorre o contato das paredes da tuba auditiva em resposta contrao muscular do plato 22. Ao exame, nem sempre se pode visualizar a contrao do plato, j que a abertura da boca pode suprimi-la. A timpanometria pode ser til para o diagnstico. Em nosso estudo, observamos apenas 3 pacientes (4,17%) com mioclonia palatal, sendo 2 deles caracterizados como objetivos, dados estes compatveis com a literatura pesquisada.

Zumbidos gerados pelo sistema para-auditivo so, na maioria das vezes, relacionados a causas identificveis e tratveis. Quando analisamos as etiologias mais freqentemente relacionadas a esses tipos de zumbido, observamos uma riqueza de caractersticas clnicas que possibilitam estabelecer o diagnstico atravs de uma anamnese detalhada e exame fsico cuidadoso. No presente trabalho, notamos que 20,11% de todos os pacientes portadores de zumbidos atendidos em nosso servio foram includos neste grupo em questo. Considerando o desafio que o tratamento do zumbido representa na prtica diria, chamamos a ateno para este grupo de pacientes que podem se beneficiar do estabelecimento do correto diagnstico e da abordagem especfica, culminando no controle da sintomatologia.

CONCLUSES

Os autores concluem que os zumbidos gerados pelo sistema para-auditivo so mais frequentes do que se espera, sendo que apresentam tratamentos especficos. O otorrinolaringologista precisa estar atento s caractersticas do zumbido durante a anamnese e exame fsico para identific-los, diferenci-los dos zumbidos \"comuns\" gerados pelo sistema auditivo e trat-los adequadamente.

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Trabalho desenvolvido na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Apresentado no 35o Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, realizado em Natal /RN, de 17 a 20 de outobro de 2000. Endereo para correspondncia: Tanit Ganz Sanchez - Rua Pedroso Alvarenga, 1255 - cj 27 - Itaim Bibi - CEP: 04531-012 - So Paulo - SP - Telefone: (11)3167-6556 - Fax: (11) 3079-6769 - E-mail: tanitgs@attglobal.net

1- Mdica Assistente Doutora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2- Aluno do 5o Ano da Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3- Aluno do 5o Ano da Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
4- Doutoranda do Curso de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
5- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
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