INTRODUÇÃO

Epistaxe é uma complicação frequente de traumas cranianos. Na maioria das vezes, a hemorragia é originária de lacerações da mucosa nasal ou de lesões das artérias etmoidal anterior ou esfenopalatina1. Com menor frequência, o sangramento pode decorrer de alterações na carótida interna, com a formação e ruptura de fístulas arterio-cavernosas, aneurismas ou pseudoaneurismas2. A incidência destas lesões, apesar de manter-se baixa, vem aumentando em decorrência do aumento dos acidentes, especialmente automobilísticos e da melhoria das taxas de sobrevida destes pacientes3. A mortalidade de pacientes com epistaxe maciça devido à ruptura de aneurismas traumáticos de carótida interna gira ao redor de 50%4. Apresentamos um caso de pseudoaneurisma traumático de carótida interna, que evoluiu com epistaxe importante, necessitando de embolização por angiografia.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 28 anos de idade, branco, procedente de Cuiabá /MT, natural de Cafezal /PR, veio ao Pronto-Socorro de Otorrinolaringologia do HCFMUSP com história de sangramento nasal há dois meses, após TCE por acidente com motocicleta. Os episódios de sangramento eram intensos e frequentes, tendo sido submetido a três tamponamentos e recebido duas transfusões sanguíneas. O paciente era tabagista de um maço/dia há seis anos e já havia sido tratado para Leishmaniose, malária e gonorréia. Foi realizada uma CT que mostrou fratura frontal e esfeno-etmoidal direita. No momento da entrada em nosso PS, o paciente apresentava-se com um tampão ântero-posterior com gaze e rayon em fossa nasal esquerda, sem sangramento ativo. Foi internado recebendo cloranfenicol na dose de 500 mg por via endovenosa 4 vezes ao dia. Realizou uma nova CT que mostrou múltiplas fraturas em seio esfenoidal (septo intersinusal e parede lateral esquerda), seio etmoidal direito e afundamento frontal esquerdo (Figura 1).

Foi submetido a uma arteriografia que mostrou a existência de um pseudoaneurisma em região cavernosa de artéria carótida interna esquerda. No mesmo ato procedeu-se à embolização do pseudoaneurisma (Figuras 2, 3 e 4).

Foi retirado o tamponamento sem recidiva do sangramento, e após dois dias o paciente apresentou desvio de rima leve para a esquerda e algia facial. Este quadro reverteu espontaneamente em uma semana.

Oito semanas após o primeiro procedimento, apresentou novo episódio de sangramento e foi então realizada nova arteriografia que demonstrou a persistência do pseudoaneurisma, sendo optado por nova embolização. Foi notada, durante a injeção das partículas, extensão da embolização para artéria cerebral média (Figura 5) e o paciente evoluiu consequentemente com AVC isquêmico desta área (Figura 6) .

O paciente apresentou-se com disfagia, afasia de expressão, hemiparesia direita completa, perda de controles esfincterianos e reflexos aquileos pouco exaltados. Foi hidantalizado, passou a receber dieta por sonda naso-enteral, AAS, pentoxifilina, heparina e protetor gástrico. Iniciou tratamento fono e fisioterápico.

Apresentou melhora progressiva e contínua do quadro, recebendo alta hospitalar após três meses com cessação dos episódios de epistaxe e em acompanhamento ambulatorial das sequelas do AVC.

Figura 1. Fratura esfeno-etmoidal esquerda.






Figura 2, 3 e 4 . Arteriografia e embolização do pseudoaneurisma.


Figura 5. Segunda embolização.


Figura 6. AVC isquêmico pós-embolização.

DISCUSSÃO

A formação de fístulas carótido-cavernosas pós-traumáticas é um fenômeno bem documentado, entretanto, aneurismas traumáticos são raros, e em cerca de 70 a 90% das vezes estão associados a fraturas de crânio5. A razão pela qual um aneurisma se forma no lugar de uma fístula, é provavelmente explicada pela microanatomia do seio cavernoso. Se a parede das veias no seio não é descontinuada, e o canal é comprimido pelo sangue extravasado de uma lesão carotídea adjacente, um falso aneurisma pode se formar6. Nestes casos, a ligadura da artéria lesada é mais segura, pois em casos de fístulas, pode haver um roubo vascular potencialmente grave com a realização deste procedimento7. O pseudoaneurisma se forma como descrito acima, com a progressiva formação de um tecido fibroso ao redor da lesão, e expansão do defeito sacular, formando um saco fríavel sem as estruturas normais arteriais em sua parede. Nos casos em que o trauma poupa a camada adventícia, a pressão dentro do vaso provoca uma dilatação sacular, formando o aneurisma

\"verdadeiro\"8. Os aneurismas traumáticos podem ser diferenciados dos congênitos angiograficamente por um atraso no enchimento e esvaziamento do saco aneurismático, ausência de \"pescoço\", localização incomum e contorno irregular9.

O quadro clínico clássico da ruptura de um pseudoaneurisma traumático intracavernoso é descrito pela tríade de Maurer, com fratura da base do crânio e/ou rebordo orbitário, perda de visão unilateral e epistaxe arterial maciça10. A tríade nem sempre se apresenta completa, mas com certeza o quadro mais alarmante é o sangramento nasal . Ele pode ser insidioso e repetitivo, ou profuso e exsanguinante. Normalmente o primeiro episódio ocorre de um a três meses após o trauma11, mas em outras ocasiões, como no caso apresentado, ele pode iniciar-se imediatamente. O primeiro caso foi descrito na literatura por Delen em 18703 e tratava de um sangramento nasal decorrente de um aneurisma provocado por ferimento penetrante. Em 1928, Birley e Trotter descreveram um caso após trauma fechado, que apresentou epistaxe seis semanas após o incidente12. Em uma revisão de 46 casos em 1976, Ishikawa demonstrou um período médio de um mês pós-trauma do sangramento com máximo de nove meses11. Chambers porém, descreveu casos com sangramentos 22 e 40 anos após o trauma13. Inoue3 mostrou outro caso em que um paciente sofreu uma sinusectomia para retirada de uma suposta mucocele que se revelou no intra-operatório como um aneurisma traumático assintomático por seis anos. O diagnóstico é feito através de angiografia, que deve ser realizada assim que o paciente esteja estabilizado. Em cerca de 6% dos casos o exame inicial pode ser normal ou mostrar apenas alterações menores. Nestes casos, deve-se repetir o exame na vigência do sangramento para se confirmar o diagnóstico.

O tratamento dos aneurismas traumáticos de carótida interna permanece difícil e controverso. O procedimento mais realizado historicamente é a ligadura da artéria carótida cervical. Porém, em 50% dos casos há recorrência do sangramento em decorrência de circulação colateral. Além disso, a ocorrência de lesões isquêmicas com este procedimento chega a 40%2, devendo-se sempre realizar o teste de oclusão previamente. Conjuntamente, pode-se realizar a clipagem intracraniana da carótida interna, reduzindo as taxas de ressangramento14. Quando ele ocorre, normalmente é devido a circulação colateral proveniente da artéria oftálmica. Nestes casos, se o paciente já estiver sem visão neste olho, podemos ligá-la também15. Outra opção é a técnica de coagulação eletrotrombótica intracraniana, que preserva a visão3.

Com o avanço dos conhecimentos sobre a microanatomia do seio cavernoso, tem-se tentado novas técnicas que permitissem a preservação da artéria carótida7. A embolização seletiva do aneurisma tem apresentado resultados muito animadores, com pedaços de músculo, balões destacáveis ou substâncias oclusivas2. Lembramos porém, que o tratamento ideal ainda não foi atingido, já que estes procedimentos apresentam ricos de complicações graves. Em nosso paciente, um escape das micropartículas da região aneurismática ocasionou um infarto cerebral extenso e consequentes sequelas neurológicas graves. Após um longo período de reabilitação o paciente encontra-se quase que totalmente recuperado.

CONCLUSÃO

Devido à dramaticidade dos quadros de epistaxe profusa que podem decorrer do rompimento de aneurismas ou pseudoaneurismas, e dada a variabilidade de tempo pós-trauma em que o sangramento pode occorrer, recomenda-se uma forte suspeita diagnóstica em casos de sangramentos nasais importantes ou repetidos, refratários ao tratamento com tampões. Assim que possível uma angiografia deve ser realizada,e se necessário, a embolização pode ser feita neste mesmo momento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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12. BIRLEY, J. L.; TROTTER, W. - Traumatic aneurysm of the intracranial portion of the carotid artery. Brain, 51: 184-208, 1928.

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15. SUNDER-PLASSMANN, P.; TIWISINA, TH. - Die Behandlung der aneurysmen in sinus cavernosus(exophtalmus pulsans). Chirurg., 23: 376-382, 1952.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP - Serviço do Prof. Aroldo Miniti.
Endereço para correspondência: Fabrízio Ricci Romano - Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas - FMUSP - Avenida Dr.Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6º andar - sala 6021 - São Paulo /SP - CEP 05403-010 - Fax: (0xx11) 280-0299 - E-mail ted80@uol.com.br

1- Médico Residente de 3º Ano da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP.
2- Médico Residente de 3º Ano da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP.
3- Médico Residente de 3º Ano da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP.
4- Médico Assistente-Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP.
5- Professor Associado da Disciplina de ORL da FMUSP.