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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
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Epistaxe macia decorrente de pseudoaneurisma traumtico de artria cartida interna. Relato de caso
PSEUDOANEURYSM OF THE INTRACAVERNOUS INTERNAL CAROTID ARTERY CAUSING MASSIVE EPISTAXIS. CASE REPORT
Author(s):
1Fabrzio Ricci Romano, 2Rafael Burihan Cahali, 3Fbio de Oliveira Reis, 4Richard Voegels, 5Ossamu Butugan
Palavras-chave:
aneurisma ps-traumtico, embolizao teraputica, epistaxe.
Resumo:

Epistaxe uma complicao frequente aps traumas cranianos. Na maioria das vezes causada por laceraes na mucosa nasal ou leso em algum ramo da artria etmoidal anterior ou da esfenopalatina. Raramente, a hemorragia pode decorrer de uma leso na artria cartida interna, na forma de um aneurisma, pseudoaneurisma ou fstula cartida-cavernosa. Nestes casos, o sangramento intenso e requer um diagnstico e tratamentos rpidos para garantir a sobrevida do paciente. Ns apresentamos um relato de caso de um paciente jovem, que desenvolveu epistaxe macia aps um trauma craniano, devido ruptura de um pseudoaneurisma na poro intracavernosa da artria cartida interna. O controle do sangramento foi difcil e conseguido apenas aps duas embolizaes por arteriografia. O paciente evoluiu com uma isquemia cerebral extensa como complicao deste procedimento. Devido dramaticidade dos quadros de epistaxe decorrentes da ruptura de um aneurisma ou pseudoaneurisma, e devido variabilidade do tempo ps-trauma que ela pode ocorrer, recomenda-se uma forte suspeita diagnstica desta situao para permitir uma rpida interveno mdica e garantia de vida do paciente.

INTRODUO

Epistaxe uma complicao frequente de traumas cranianos. Na maioria das vezes, a hemorragia originria de laceraes da mucosa nasal ou de leses das artrias etmoidal anterior ou esfenopalatina1. Com menor frequncia, o sangramento pode decorrer de alteraes na cartida interna, com a formao e ruptura de fstulas arterio-cavernosas, aneurismas ou pseudoaneurismas2. A incidncia destas leses, apesar de manter-se baixa, vem aumentando em decorrncia do aumento dos acidentes, especialmente automobilsticos e da melhoria das taxas de sobrevida destes pacientes3. A mortalidade de pacientes com epistaxe macia devido ruptura de aneurismas traumticos de cartida interna gira ao redor de 50%4. Apresentamos um caso de pseudoaneurisma traumtico de cartida interna, que evoluiu com epistaxe importante, necessitando de embolizao por angiografia.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 28 anos de idade, branco, procedente de Cuiab /MT, natural de Cafezal /PR, veio ao Pronto-Socorro de Otorrinolaringologia do HCFMUSP com histria de sangramento nasal h dois meses, aps TCE por acidente com motocicleta. Os episdios de sangramento eram intensos e frequentes, tendo sido submetido a trs tamponamentos e recebido duas transfuses sanguneas. O paciente era tabagista de um mao/dia h seis anos e j havia sido tratado para Leishmaniose, malria e gonorria. Foi realizada uma CT que mostrou fratura frontal e esfeno-etmoidal direita. No momento da entrada em nosso PS, o paciente apresentava-se com um tampo ntero-posterior com gaze e rayon em fossa nasal esquerda, sem sangramento ativo. Foi internado recebendo cloranfenicol na dose de 500 mg por via endovenosa 4 vezes ao dia. Realizou uma nova CT que mostrou mltiplas fraturas em seio esfenoidal (septo intersinusal e parede lateral esquerda), seio etmoidal direito e afundamento frontal esquerdo (Figura 1).

Foi submetido a uma arteriografia que mostrou a existncia de um pseudoaneurisma em regio cavernosa de artria cartida interna esquerda. No mesmo ato procedeu-se embolizao do pseudoaneurisma (Figuras 2, 3 e 4).

Foi retirado o tamponamento sem recidiva do sangramento, e aps dois dias o paciente apresentou desvio de rima leve para a esquerda e algia facial. Este quadro reverteu espontaneamente em uma semana.

Oito semanas aps o primeiro procedimento, apresentou novo episdio de sangramento e foi ento realizada nova arteriografia que demonstrou a persistncia do pseudoaneurisma, sendo optado por nova embolizao. Foi notada, durante a injeo das partculas, extenso da embolizao para artria cerebral mdia (Figura 5) e o paciente evoluiu consequentemente com AVC isqumico desta rea (Figura 6) .

O paciente apresentou-se com disfagia, afasia de expresso, hemiparesia direita completa, perda de controles esfincterianos e reflexos aquileos pouco exaltados. Foi hidantalizado, passou a receber dieta por sonda naso-enteral, AAS, pentoxifilina, heparina e protetor gstrico. Iniciou tratamento fono e fisioterpico.

Apresentou melhora progressiva e contnua do quadro, recebendo alta hospitalar aps trs meses com cessao dos episdios de epistaxe e em acompanhamento ambulatorial das sequelas do AVC.


Figura 1. Fratura esfeno-etmoidal esquerda.






Figura 2, 3 e 4 . Arteriografia e embolizao do pseudoaneurisma.


Figura 5. Segunda embolizao.


Figura 6. AVC isqumico ps-embolizao.


DISCUSSO

A formao de fstulas cartido-cavernosas ps-traumticas um fenmeno bem documentado, entretanto, aneurismas traumticos so raros, e em cerca de 70 a 90% das vezes esto associados a fraturas de crnio5. A razo pela qual um aneurisma se forma no lugar de uma fstula, provavelmente explicada pela microanatomia do seio cavernoso. Se a parede das veias no seio no descontinuada, e o canal comprimido pelo sangue extravasado de uma leso carotdea adjacente, um falso aneurisma pode se formar6. Nestes casos, a ligadura da artria lesada mais segura, pois em casos de fstulas, pode haver um roubo vascular potencialmente grave com a realizao deste procedimento7. O pseudoaneurisma se forma como descrito acima, com a progressiva formao de um tecido fibroso ao redor da leso, e expanso do defeito sacular, formando um saco fravel sem as estruturas normais arteriais em sua parede. Nos casos em que o trauma poupa a camada adventcia, a presso dentro do vaso provoca uma dilatao sacular, formando o aneurisma

\"verdadeiro\"8. Os aneurismas traumticos podem ser diferenciados dos congnitos angiograficamente por um atraso no enchimento e esvaziamento do saco aneurismtico, ausncia de \"pescoo\", localizao incomum e contorno irregular9.

O quadro clnico clssico da ruptura de um pseudoaneurisma traumtico intracavernoso descrito pela trade de Maurer, com fratura da base do crnio e/ou rebordo orbitrio, perda de viso unilateral e epistaxe arterial macia10. A trade nem sempre se apresenta completa, mas com certeza o quadro mais alarmante o sangramento nasal . Ele pode ser insidioso e repetitivo, ou profuso e exsanguinante. Normalmente o primeiro episdio ocorre de um a trs meses aps o trauma11, mas em outras ocasies, como no caso apresentado, ele pode iniciar-se imediatamente. O primeiro caso foi descrito na literatura por Delen em 18703 e tratava de um sangramento nasal decorrente de um aneurisma provocado por ferimento penetrante. Em 1928, Birley e Trotter descreveram um caso aps trauma fechado, que apresentou epistaxe seis semanas aps o incidente12. Em uma reviso de 46 casos em 1976, Ishikawa demonstrou um perodo mdio de um ms ps-trauma do sangramento com mximo de nove meses11. Chambers porm, descreveu casos com sangramentos 22 e 40 anos aps o trauma13. Inoue3 mostrou outro caso em que um paciente sofreu uma sinusectomia para retirada de uma suposta mucocele que se revelou no intra-operatrio como um aneurisma traumtico assintomtico por seis anos. O diagnstico feito atravs de angiografia, que deve ser realizada assim que o paciente esteja estabilizado. Em cerca de 6% dos casos o exame inicial pode ser normal ou mostrar apenas alteraes menores. Nestes casos, deve-se repetir o exame na vigncia do sangramento para se confirmar o diagnstico.

O tratamento dos aneurismas traumticos de cartida interna permanece difcil e controverso. O procedimento mais realizado historicamente a ligadura da artria cartida cervical. Porm, em 50% dos casos h recorrncia do sangramento em decorrncia de circulao colateral. Alm disso, a ocorrncia de leses isqumicas com este procedimento chega a 40%2, devendo-se sempre realizar o teste de ocluso previamente. Conjuntamente, pode-se realizar a clipagem intracraniana da cartida interna, reduzindo as taxas de ressangramento14. Quando ele ocorre, normalmente devido a circulao colateral proveniente da artria oftlmica. Nestes casos, se o paciente j estiver sem viso neste olho, podemos lig-la tambm15. Outra opo a tcnica de coagulao eletrotrombtica intracraniana, que preserva a viso3.

Com o avano dos conhecimentos sobre a microanatomia do seio cavernoso, tem-se tentado novas tcnicas que permitissem a preservao da artria cartida7. A embolizao seletiva do aneurisma tem apresentado resultados muito animadores, com pedaos de msculo, bales destacveis ou substncias oclusivas2. Lembramos porm, que o tratamento ideal ainda no foi atingido, j que estes procedimentos apresentam ricos de complicaes graves. Em nosso paciente, um escape das micropartculas da regio aneurismtica ocasionou um infarto cerebral extenso e consequentes sequelas neurolgicas graves. Aps um longo perodo de reabilitao o paciente encontra-se quase que totalmente recuperado.

CONCLUSO

Devido dramaticidade dos quadros de epistaxe profusa que podem decorrer do rompimento de aneurismas ou pseudoaneurismas, e dada a variabilidade de tempo ps-trauma em que o sangramento pode occorrer, recomenda-se uma forte suspeita diagnstica em casos de sangramentos nasais importantes ou repetidos, refratrios ao tratamento com tampes. Assim que possvel uma angiografia deve ser realizada,e se necessrio, a embolizao pode ser feita neste mesmo momento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP - Servio do Prof. Aroldo Miniti.
Endereo para correspondncia: Fabrzio Ricci Romano - Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas - FMUSP - Avenida Dr.Enas de Carvalho Aguiar, 255 - 6 andar - sala 6021 - So Paulo /SP - CEP 05403-010 - Fax: (0xx11) 280-0299 - E-mail ted80@uol.com.br

1- Mdico Residente de 3 Ano da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HC-FMUSP.
2- Mdico Residente de 3 Ano da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HC-FMUSP.
3- Mdico Residente de 3 Ano da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HC-FMUSP.
4- Mdico Assistente-Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HC-FMUSP.
5- Professor Associado da Disciplina de ORL da FMUSP.
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