Title
Search
All Issues
6
Ano: 2000  Vol. 4   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
Versão em PDF PDF em Português
Cornetos nasais na reconstruo do dorso nasal.Relato de caso cirrgico
TURBINAL BONES IN NASAL DORSUM RECONSTRUCTION. REPORT OF A SURGICAL CASE
Author(s):
1Ccil C. Ramos, 2Joo Ferreira de Mello Jnior
Palavras-chave:
deformidades adquiridas nasais, transplante autlogo.
Resumo:

A reconstruo da pirmide nasal, especialmente nos casos de afundamentos traumticos, uma cirurgia que esta sempre a procura do melhor material para preenchimento e sustentao das reas afetadas. A procura de um enxerto orgnico, com mnimo de rejeio e absoro, facilidade de obteno e manuseio, fez com que um grande nmero de cirurgies optassem pelo uso do pavilho auricular como rea doadora. Apresentamos caso cirrgico onde os cornetos nasais inferiores, aps turbinectomia, so utilizados como matria de enchimento e sustentao em um enxerto autgeno, com excelente resultado esttico e funcional.

INTRODUO

Das inmeras deformidades, congnitas ou no, que podem ocorrer na pirmide nasal, aquelas que se apresentam com perda ou diminuio de tecidos, principalmente nos casos associados a traumatismos, so as de maior dificuldade tcnica. Nesses casos, o nariz em sela apresenta-se com maior freqncia, seja decorrente de um traumatismo seguido de abscesso septal mal conduzido, seja decorrente de infeces como hansenase, Lues, tuberculose ou leishmaniose. Infelizmente, na atualidade a causa iatrognica tem se mostrado cada vez maior nos levantamentos epidemiolgicos, em geral decorrente de inabilidade tcnica1,2 ou secundrio a infeces hospitalares aps a manipulao nasal, em especial aps tamponamentos nasais prolongados, levando a perda da sustentao septal e conseqente selamento do dorso nasal3,4. Para se restabelecer o perfil e harmonia do contorno nasal, alm de correes primrias do septo e ossos prprios do nariz, temos que lanar mo de elementos de sustentao ou enchimento, sejam eles de origem orgnica ou no5. Embora muitos autores ainda defendam a utilizao de elementos inorgnicos, como alguns polmeros sintticos, praticamente unnime a idia de se priorizar o uso de material orgnico, tanto na forma de enxertos autgenos como por meio de bancos de tecidos1,6. Dos enxertos orgnicos, os autgenos so preferidos aos disponveis em bancos de tecidos. Embora esses ltimos tenham a vantagem de diminuir o tempo cirrgico2, apresentam uma maior incidncia de reabsoro, rejeio e menor resistncia a infeces3,7. Assim, a preferncia pelo enxerto autgeno, em especial de cartilagem auricular8, se justifica pela melhor adaptao do enxerto ao seu leito, pelo bom resultado esttico a longo prazo e pela relativa facilidade de obteno nas reas doadoras.

Entretanto, a necessidade de realizar-se uma segunda cirurgia para obteno do enxerto acaba por submeter o paciente, ainda que de forma mitigada, a um risco maior, tanto pelo maior tempo cirrgico como pela maior possibilidade de complicaes como infeces, hemorragias, etc, isto sem mencionar o aumento do custo final do procedimento cirrgico. Pensando nesta problemtica, imaginamos que os cornetos nasais inferiores, em um caso especfico onde a paciente, alm de apresentar deformidade traumtica nasal apresentava quadro de rinite hipertrfica com indicao de turbinectomia, poderiam ser utilizados para formao de um enxerto autgeno.

No presente trabalho, apresentamos um caso clnico de afundamento do dorso nasal, onde utilizamos o tecido frouxo e o osso prprio do corneto nasal inferior para completar a falta de tecido de sustentao e preenchimento da pirmide, com um timo resultado esttico e funcional.

RELATO DO CASO

A paciente SFSL, 32 anos, referia histria de traumatismo nasal que lhe causou afundamento do dorso nasal e dificuldade respiratria. A consulta inicial ocorreu 5 anos aps o traumatismo, quando a paciente apresentava afundamento na poro mdia da pirmide nasal, com caracterstico sinal de \"dupla giba\". Os ossos prprios do nariz mostravam-se unidos, mas alargados em sua base. Ao toque, notava-se falta de resistncia presso sobre a ponta do nariz, o que sugeria uma falta importante da cartilagem septal. Pela rinoscopia observamos grande hipertrofia dos cornetos nasais (provvel causa da obstruo nasal) e importante diminuio da rea correspondente cartilagem septal. Aps exames pr operatrios de rotina, optamos por realizar turbinectomia inferior e correo da pirmide nasal por meio de rinoplastia corretiva, com autorizao prvia da paciente para se utilizar nova tcnica cirrgica. No ato cirrgico, aps a turbinectomia bilateral, realizamos inciso intercartilaginosa e descolamento do dorso nasal a nvel de peristio, tomando o cuidado de no traumatizar a mucosa nasal, que iria servir de sustentao ao enxerto autgeno. Ainda neste tempo, realizamos fratura nasal lateral e correo da posio dos ossos prprios do nariz. Este tempo cirrgico, isoladamente, j suavizou o aspecto de afundamento do dorso nasal, mas ainda faltava completar a perda de substncia ocasionada pela absoro traumtica da cartilagem septal. Os cornetos foram preparados de modo a fornecer um tecido de aproximadamente 3 cm2 de rea, com uma espessura de aproximadamente 0,4 cm (Figura 1). Conseguiu-se este resultado aps retirar-se o osso prprio do corneto, bem como toda a superfcie de cobertura mucosa. O enxerto foi colocado entre a pele do dorso e a mucosa nasal, na regio de afundamento, sem necessidade de qualquer tipo de fixao, realizando-se apenas sutura da inciso intercartilaginosa com pontos de catgut 3-0. Utilizou-se o osso prprio do corneto para se elevar a ponta nasal, inserindo-o e fixando-o na regio columelar posterior. Finda a cirurgia, realizamos curativo clssico com micropore e gesso, com tampo frouxo furacinado no vestbulo nasal. O tampo foi retirado no terceiro dia e o gesso no stimo dia. No houve qualquer complicao, seja no ps operatrio imediato ou tardio, sendo a paciente acompanhada semanalmente, por meio de nasofibroscopia, at o 30o ps operatrio, quando novamente foi realizada documentao fotogrfica. O resultado final mostrou que o enxerto autgeno adaptou-se muito bem a seu leito, sem sinais de absoro, mantendo o perfil do dorso nasal como delineado no momento da cirurgia. A paciente est sendo acompanhada ambulatorialmente h um ano, mantendo excelente resultado esttico e funcional (Figuras 2 e 3).




COMENTRIOS

Quando realizamos uma cirurgia de reconstruo da pirmide nasal, esperamos que o resultado final seja o mais natural possvel, com mnima manipulao e menor risco ao paciente. Atualmente observamos a preferncia por parte dos cirurgies em utilizar os enxertos autgenos ao enxertos no biolgicos9,10, pela menor freqncia de rejeio, menor incidncia de mobilizao com o tempo e resultado esttico mais natural. A literatura mostra uma franca preferncia pelo uso da cartilagem auricular6 como principal rea doadora, preferncia esta motivada pela facilidade do acesso, bom resultado esttico na rea doadora e relativa abundncia de tecido disponvel. Quando a funo do enxerto primordialmente de enchimento, muitos autores preferem utilizar enxerto de fscia temporo-parietal ou glea aponeurtica11,10.

No presente trabalho apresentamos um caso onde, pela caracterstica especfica da paciente de apresentar rinite hipertrfica concomitante deformidade nasal, utilizamos os cornetos inferiores como rea doadora para criao de um enxerto autgeno, o que facilitou a cirurgia pela excluso do tempo cirrgico da rea doadora, pela facilidade de manipulao e boa adaptabilidade do enxerto.

No encontramos na literatura relato da utilizao de cornetos nasais como matria de reconstruo da pirmide nasal, mas acreditamos que na dependncia de se realizar um estudo com um maior nmero de cirurgias, este tipo de abordagem teria sua indicao, principalmente nos casos onde a turbinectomia inferior estivesse indicada de forma primria para tratamento da obstruo nasal.

CONCLUSO

No presente caso a utilizao dos cornetos nasais inferiores como material de enchimento e sustentao, em cirurgia de reconstruo da pirmide nasal, mostrou excelente adaptao com as seguintes vantagens:

- superioridade do enxerto autgeno frente aos outros tipos de enxerto.

- quando comparado cartilagem auricular, a utilizao dos cornetos nasais foi menos traumtica e mais rpida, uma vez que torna-se desnecessria a abordagem de uma outra rea cirrgica para retirada da substncia doadora, diminuindo a manipulao e o tempo cirrgico.

- facilidade da manipulao dos cornetos, podendo ser utilizado como enxerto de sustentao ou enchimento, na dependncia de se usar, ou no, o osso prprio do corneto inferior.

- facilidade da tcnica quando comparada a outros tipos de abordagem para obteno do enxerto.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. DZIEWULSKI, P.; DUJON, D.; SPYRIOUNIS, P.; GRIFFITHS, R. W.; SHAW, J. D. - A retrospective analysis of the results of 218 consecutives rhinoplasties. Br. J. Plast. Surg., 48 (7): 451-4, 1995 Oct.

2. STOKSTED, P.; LADEFOGED, C. - Crushed cartilage in nasal reconstruction. J. Laryngol. Otol., 100 (8): 897-906, 1986 Aug.

3. CABOULI, J. L.; GUERRISSI, J. O.; MILETO, A.; CERISOLA, J. . - Local infection following aesthetic rhinoplasty. Ann. Plast. Surg., 17 (4): 306-9, 1986 Oct.

4. Wang, E. Y. - Corrective rhinoplasty for pos-traumatic deformity of nose. Chung Hua Cheng Hsing Shao Shang Wai Ko Tsa Chih, 6(3): 200-1, 238, 1990 Sep.

5. CONLEY, J. - Intranasal composite grafts for dorsal support. Arch. Otolaryngol., 111 (4): 241-3, 1985 Apr.

6. RODRIGUEZ-CAMPS, S. - Augmentative rhinoplasty with na \"auricular gibbus\". Aesthetic Plast Surg., 22(3): 196-205, 1998 May-Jun.

7. PECK, G. C. JR.; MICHELSON, L.; SEGAL, J.; PECK, G. C. SR. - Na 18-year experience with the umbrella graft in rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg., 102(6): 2158-65; discussion 2166-8, 1998 Nov.

8. SPENCER-M. G. J. - Chondroplastic graf augmentation thinoplasty. Laryngol. Otol., 104 (7): 539-43, 1990 Jul.

9. KRAUSE, C. J. - Augmentation rhinoplasty; Otolaryngol. Clin. North Am., 8 (3): 748-52, 1975 Oct.

10. MEGUMI, Y. - Augmentation rhinoplasty with soft tissue and cartilage. Aesthetic Plast. Surg., 12 (2): 89-93, 1988 May.

11. GUERREROSANTOS, J. - Nose and paranasal augmentation: autogenous, fascia and cartilage. Clin. Plast. Surg., 18 (1): 65-86; 1991 Jan.

Trabalho realizado no Hospital Maternidade Dr. Cristovo da Gama-Santo Andr. Endereo para correspondncia: Ccil Cordeiro Ramos - Rua Gamboa 245 - Santo Andr - SP - Telefone: (0xx11): 4994-8970 - E-mail: Cecill@zaz.com.br

1- Doutorando do Curso de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia da FMUSP.
2- Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024