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Ano: 1997  Vol. 1   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Rinite alrgica: Abordagem Inicial.
Author(s):
Joo Ferreira de Mello Jnior, Fbio F. Morato Castro
Palavras-chave:
INTRODUO

No se conhece qual a real incidncia de rinite alrgica. Na literatura, os trabalhos mostram variao de 10 a 25% da populao como portadora desta patologia1,2. De qualquer forma, seu impacto na sociedade assume grande vulto3,4. Dentre outras complicaes, ela pode estar relacionada a distrbios do sono5, tendo importncia no rendimento profissional dos pacientes. Na criana, pode resultar em alteraes do desenvolvimento crnio-facial6, ou otite mdia secretora4,7 e, com isto, comprometer o aproveitamento escolar e/ou o desenvolvimento da linguagem. O conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na rinite alrgica e seu diagnstico correto so fundamentais para o adequado tratamento.

O objetivo deste artigo facilitar a avaliao do quadro clnico da rinite alrgica e mostrar qual nosso enfoque teraputico inicial para esses pacientes.

MATERIAL E MTODOS

A obteno de medidas objetivas da funo nasal requer o uso de aparelhagem especfica e seus parmetros so variveis8,9. Com o objetivo de facilitar a avaliao dos pacientes portadores de rinite alrgica, adotamos parmetros subjetivos, como a intensidade dos sintomas e sinais clnicos. Com base neste aspecto, na disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, e no ambulatrio de rinite da Disciplina de Imunologia do Servio de Imunologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, adotamos uma tabela, idealizada por Meltzer8, na qual, atravs de escala de pontos para os sinais e sintomas, classificamos a intensidade da rinite alrgica.

Nesta tabela, daremos pontos de 0 a 3, conforme determinado sinal ou sintoma esteja ausente ou presente na sua maior intensidade, respectivamente (Tabelas 1 e 2). Analisamos os sintomas como intensidade da coriza, da congesto nasal, sensao de prurido, nmero de espirros e presena de secreo retro-nasal. Os sinais referem-se colorao e volume dos cornetos, intensidade da rinorria e aspecto da orofaringe (inflamao farngea). Nesta ltima, procuramos pela presena de hiperemia, grnulos e secreo.

Tabela 1
Escores de sintomas de pacientes portadores de rinite alrgica (adaptada de Eli O. Meltzer).

Sintomas

Espirros / prurido
0- Ausente
1- 1 4 por dia / prurido ocasional
2- 5 10 por dia / prurido espordico por mais de 30 minutos
3- 11 ou mais / interfere com sono e / ou concentrao

Coriza
0- Ausente
1- Limpeza 1 4 vezes ao dia
2- Limpeza 5 10 vezes ao dia
3- Limpeza constante

Obstruo nasal
0- Ausente
1- Pequena e no atrapalha
2- Respirao bucal na maior parte do dia
3- No respira pelo nariz / interfere com sono, olfato ou voz

Secreo retro-nasal
0- Ausente
1- Sensao de secreo na garganta
2- Limpeza freqente da garganta
3- Tosse e incomoda para falar


Tabela 2
Escores de sinais de pacientes portadores de rinite alrgica (adaptada de Eli O. Meltzer).

Sinais

Colorao dos cornetos
0- Normal / rseo
1- Avermelhado / rosa plido
2- Vermelho / plido
3- Inflamado / anmico / azulado

Secreo
0- Ausente
1- A mucosa parece mida
2- Secreo visvel em cornetos ou assoalho da fossa nasal
3- Profusa / drenando

Edema dos cornetos
0- Ausente
1- Hipertrofia de corneto inferior ou mdio com pequeno bloqueio nasal
2- Congesto comprometendo a respirao em uma ou ambas fossas nasais
3- Congesto impedindo a respirao em uma ou ambas fossas nasais

Inflamao farngea
0- Normal
1- Orofaringe discretamente hiperemiada
2- Orofaringe hiperemiada ou folculos linfides aparentes
3- Muco visvel na parede posterior da orofaringe

Alm desta analise, solicitamos alguns exames laboratoriais, como hemograma completo, citolgico nasal, teste cutneo de hipersensibilidade imediata (Prick Test) para antgenos inalatrios, Rx de seios da face e protoparasitolgico de fezes. Caso seja necessrio, outros exames so realizados, como Rx de cavum e fibroscopia nasal, por exemplo.

Atravs de histria clnica completa e destes escores, classificamos os doentes em quatro grupos, conforme sua soma de pontos. Grupo I at 6, grupo II de 7 a 12, grupo III de 13 a 18 e grupo IV de 19 a 24. Em nosso servio, cada um destes grupos receber teraputica diferente como tratamento inicial.

Os pacientes do grupo I so orientados a realizar adequada higiene ambiental e recebero anti-histamnicos associados ou no a descongestionantes (de acordo com o grau de obstruo nasal e possveis contra-indicaes) para serem usados por perodo de 15 dias. Os do grupo II, alm da mesma teraputica do grupo I, utilizaro o cromoglicato dissdico como medicao preventiva. Os do grupo III so orientados como os do grupo anterior, porm utilizaro corticosterides intra-nasais nas doses recomendadas (dipropionato de beclometasona ou budesonide ou propionato de fluticasone), ao invs de estabilizadores de membrana. Finalmente, os pacientes do grupo IV recebem a mesma orientao que os do grupo III e ainda corticosteride sistmico por curto perodo para controle rpido dos sintomas, e so encaminhados ao Servio de Imunologia para serem submetidos a imunoterapia especfica (Quadro 1). Todos os pacientes so reavaliados cerca de um ms depois. Nesta nova consulta, verificamos os exames labora-toriais solicitados e, caso seja necessrio, alteramos a me-dicao prescrita. Poderemos tanto passar a utilizar a tera-putica de um grupo superior, quanto de um grupo inferior.






Quadro1
Orientao teraputica inicial, segundo a intensidade do quadro clnico

ESCOREGRUPO TRATAMENTO
0-6ICuidados gerais + Anti-histamnicos
7-12IIItem I + cromoglicato dissdico
13-18IIIItem I + corticosteride tpico
19-24IVItem II + corticosteride sistmico + imunoterapia especfica


DISCUSSO

Esta tabela se aplica apenas aos doentes portadores de rinite alrgica, desde que no existam complicaes associadas como processo infeccioso, ou rinite medicamentosa, por exemplo. Nestes casos, os parmetros utilizados perdem sua validade.

A anlise dos sintomas apresentados pelo doente refere-se no ao dia da consulta, mas sim ao seus padres na histria clnica. Por outro lado, o exame fsico ser o do dia da consulta. Portanto, devemos ter cuidado para no fazer comparao direta entre intensidade de sintomas e sinais clnicos.

Nossa conduta teraputica no esttica, variando de caso para caso, conforme a resposta pregressa que os doentes apresentaram aos diferentes medicamentos. Todos os pacientes so orientados a utilizar novamente os anti-histamnicos, por perodo de aproximadamente uma semana, caso haja necessidade durante o intervalo entre as consultas. Outro aspecto que deve ser mencionado que, em todos os retornos, os cuidados com a higiene ambiental so novamente assinalados. Alm disto, os doentes do grupo III, conforme a resposta ao tratamento medicamentoso, so encaminhados para a imunoterapia especfica.

CONCLUSO

fato que esta classificao subjetiva, podendo variar muito, mas auxilia aqueles que esto comeando na especialidade a organizar sua avaliao do paciente alrgico. De forma alguma estamos tentando ditar alguma forma de tratamento; desejamos apenas mostrar nosso enfoque teraputico inicial. Aps um ms com esta teraputica, o paciente novamente avaliado e, sendo necessrio, mudamos os medicamentos prescritos.

BIBLIOGRAFIA

1- Walden, SM - Experimentally induced nasal allergic responses. J Allergy Clin Immunol, 81:940-9, 1988.

2- Settipane, GA - Rhinitis: Introduction. In: Settipane, GA - Rhinitis, Rhode Island, OceanSide Publications, Inc.,1991. 1-11.

3-Flemons, WW - Quality of life consequences of sleep-disordered breathing. J Allergy Clin Immunol, 99: S750-6, 1997.

4- Spector, SL - Overview of comorbid associations of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol, 99: S773-80, 1997.

5- Young, T - Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. J Allergy Clin Immunol, 99: S757-62, 1997.

6- Shapiro, PA - Effects of nasal obstruction on facial development. J Allergy Clin Immunol, 81: 967-71, 1988.

7- Firemen, P - Otitis media and eustachian tube dysfunction: Connection to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol, 99: S787-97, 1997.

8- Meltzer, EO - Evaluating rhinitis: Clinical, rhinomanometric, and cytologic assessments. J Allergy Clin Immunol, 82: 900-8, 1988.

9- Cole, P - Nasal Patency and its Assessments. In: Settipane, GA - Rhinitis, Rhode Island, OceanSide Publications, Inc.,1991. 313-17.

1- Ps-Graduando e Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

2- Mdico Assistente da Disciplina de Imunologia do Servio de Imunologia da do Hospital Das Clnicas da Faculdade de Medicina Da Universidade de So Paulo. Doutor em Imunologia pela Universidade de Heidelberg - Alemanha.
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