Title
Search
All Issues
2
Ano: 2001  Vol. 5   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português
Complicaes da Cirurgia do Implante Coclear
Surgical Complications of Cochlear Implant Surgery
Author(s):
Ricardo Ferreira Bento*, Rubens Vuono de Brito Neto**, Tanit Ganz Sanchez***
Palavras-chave:
implante coclear, surdez profunda, complicaes.
Resumo:

Os autores apresentam uma reviso das complicaes dos implantes cocleares, abordando os aspectos pr, trans e ps-operatrios, assim como possveis medidas para preveno e tratamento. Comentam igualmente as complicaes encontradas em uma srie de 35 casos implantados nos ltimos 4 anos na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. A cirurgia do implante coclear deve ser realizada por equipe exaustivamente treinada e experiente. Embora raras e passveis de correo na maioria dos casos, as complicaes desta cirurgia devem ser de conhecimento de todos que trabalham com deficientes auditivos e principalmente das equipes que realizam a cirurgia do implante coclear.

INTRODUO

O implante coclear (IC) uma prtese eletrnica introduzida cirurgicamente na orelha interna. Beneficia pacientes portadores de surdez severa e profunda bilateral que apresentam pouco ou nenhum benefcio com prteses auditivas convencionais. Ao contrrio da prtese auditiva convencional, o IC capta a onda sonora e transforma-a em impulso eltrico estimulando diretamente o nervo coclear.

Atualmente, a melhor alternativa de tratamento para indivduos com surdez severa ou profunda bilateral, sendo rotineiramente empregado como auxiliar na reabilitao destes pacientes em vrios centros, uma vez que melhora sua comunicao oral e seu convvio em sociedade.

Embora a possibilidade da estimulao eltrica do nervo auditivo tenha sido descrita em 1957 por DJOURNO E EYRES1, a primeira cirurgia que obteve sucesso foi realizada por DOYLE em 19622, sendo que o paciente obteve audio til por mais de um ano. Em 1973, HOUSE e URBAM relataram que j haviam realizado uma cirurgia em 1961, mas o paciente apresentou rejeio 2 semanas aps a cirurgia3.

Seu uso clnico s foi reconhecido muito tempo depois. Apenas em 1977 o primeiro estudo multicntrico apoiado pelo Instituto Nacional de Sade dos Estados Unidos (NIH) conclui que os IC so benficos, uma vez que definitivamente melhoram a comunicao dos indivduos surdos, particularmente quando associado leitura labial, proporcionando modulao vocal e tornando a fala esteticamente boa. Alm disso, esse estudo deu credibilidade tecnologia do IC, ainda emergente4.

Atualmente, mais de 15.000 pessoas j foram implantadas em todo o mundo. Embora essa prtica j esteja bem estabelecida para a surdez profunda bilateral, o desenvolvimento tecnolgico est permitindo ampliao de sua indicao para indivduos com surdez severa bilateral ou at mesmo para perda neurossensorial profunda em freqncias agudas, nas quais se introduz o eletrodo somente na espira basal da cclea 5.

O sistema multicanal Nucleus 22 foi o primeiro implante multicanal aprovado pelo Food and Drug Administration para uso clnico em 1984. Desde ento, os sistemas multicanais suplantaram os aparelhos monocanais na discriminao de freqncias sonoras e percepo da fala, praticamente substituindo-os por completo na prtica mdica6,7.

Em 1990, a Disciplina de Otorrinolaringologia e a Diviso de Bioengenharia do Instituto do Corao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo visavam estimular a tecnologia nacional para oferecer aos pacientes surdos um IC de baixo custo8. Assim, foi criado o implante coclear monocanal FMUSP-1 e, a partir desta iniciativa, formou-se o Grupo de Implante Coclear do HC-FMUSP, composto por uma equipe multidisciplinar compreendendo mdicos otorrinolaringologistas, fonoaudilogas e psiclogas voltados para o tratamento e reabilitao do deficiente auditivo. Esta experincia permitiu o estabelecimento das complicaes cirrgicas encontradas, seus mtodos de preveno e alternativas de tratamento9.

Muitos foram os sistemas, tcnicas cirrgicas e materiais utilizados para IC desde o incio. Os primeiros implantes usavam o sistma percutneo de acoplamento, isto , um \"plug\" retroauricular no qual se encaixava a unidade externa aos eletrodos internos. Este modelo evoluiu para os sistemas de transmisso por rdio-frequncia (acoplamento transcutneo) devido aos problemas infecciosos do antigo sistema10. Tambm houve sistemas cujo eletrodo era extracoclear, levando a menores possibilidades de complicaes como fstula, labirintopatia infecciosa, leso de clulas e terminaes nervosas intracocleares11. Atualmente todos os sistemas encontrados comercialmente so transcutneos e com eletrodos multicanais intracocleares.

O IC composto por duas unidades: uma externa, usada pelo paciente conforme sua vontade, contendo microfone, processador de fala e antena transmissora; e uma unidade interna, cirurgicamente implantvel, que contm um receptor/estimulador e um fino cabo com eletrodos.

O receptor/estimulador da unidade interna implantado cirurgicamente em um nicho realizado no osso temporal pstero-superiormente mastoidectomia, realizada como acesso janela redonda da cclea. Os eletrodos so usualmente implantados na escala timpnica da cclea pela prpria janela redonda ou por uma cocleostomia realizada em seu giro basal.

A unidade externa confeccionada com materiais biocompatveis extensamente testados. Em todos estes sistemas e marcas, a tcnica cirrgica e seus resultados so semelhantes, de modo que suas complicaes so igualmente semelhantes.

Sobretudo na indicao de cirurgias funcionais, como o caso do IC, mdicos e pacientes devem estar bastante cientes das possveis complicaes decorrentes do ato cirrgico propriamente dito ou de procedimentos relacionados. Neste estudo, optamos por dividi-las em: A. pr-operatrias; B. trans-operatrias; C. ps-operatrias; D. outras.

A COMPLICAES PS-OPERATORIAS

So aquelas resultantes de mtodos utilizados para o diagnstico e indicao cirrgica.

Os exames de imagem como a tomografia computadorizada de ossos temporais e a ressonncia magntica so geralmente associados administrao do contraste, que pode provocar reaes alrgicas. Indivduos claustrofbicos tm enorme dificuldade em permanecer na posio adequada para o exame, principalmente na ressonncia magntica, muitas vezes interrompendo ou nem mesmo permitindo o incio do exame (30% das pessoas). Esta prevalncia maior entre os indivduos surdos devido a alteraes psiquitricas que o mesmo apresenta. Estes doentes por vezes necessitam de anestesia geral para a realizao do exame, levando-os ao rol dos riscos das complicaes anestsicas.

importante lembrar que, aps a cirurgia, pacientes com IC no podem realizar ressonncia magntica. Devem portar consigo um carto de identificao oficial atestando o uso de prtese metlica, a qual poder acionar sistemas de segurana contra metais (aeroportos e prdios pblicos por exemplo).

A estimulao eltrica do promontrio usada por alguns grupos como um procedimento de rotina para estabelecer prognstico do IC. Este procedimento introduz uma fina agulha pela membrana timpnica, de modo a apoi-la sobre o promontrio para estimulao. As complicaes inerentes so raras, pois o procedimento se assemelha a uma eletrococleografia transtimpnica. Entretanto, podem ocorrer infeces da cavidade timpnica, perfuraes timpnicas permanentes, leso de cadeia ossicular e at da janela oval, com formao de fstulas e iatrogenia no nervo facial em seu segmento timpnico (principalmente em crianas com o canal de Falpio deiscente). As infeces so tratadas com antimicrobianos, as fstulas por leses da janela via de regra fecham-se espontaneamente e as leses do nervo facial so tratadas com corticoterapia e acompanhadas por eletromiografia, freqentemente evoluindo para recuperao espontnea.

B. COMPLICAES PS-OPERATORIAS

O procedimento realizado sob anestesia geral e tem uma durao aproximada de 2 horas de anestesia. Normalmente utiliza-se neuroleptoanalgesia idntica utilizada para as mastoidectomias.

A abordagem atravs de uma mastoidectomia, porm o tipo de retalho miocutneo varia de cirurgio para cirurgio. Esta abertura tem a finalidade de expor amplamente a regio retro-auricular e toda a regio escamosa e petrosa do osso temporal. Este retalho pode ser realizado com inciso em \"C\", formando um s retalho pediculado, ou em \"S\", formando 2 retalhos correspondentes s duas curvaturas do \"S\". Atualmente, utilizamos somente o retalho em \"S\" que at o momento no apresentou nenhuma complicao. De um modo geral, no h complicaes descritas na confeco destes retalhos, com exceo de sangramentos que podem ser contidos por hemostasia clssica.

Uma das etapas da cirurgia a confeco do nicho que vai conter o mdulo receptor. A forma e o tamanho do mdulo receptor variam de equipamento para equipamento. O objetivo deste nicho conter o receptor o melhor possvel para evitar grandes relevos na calota craniana que possam expor o implante a riscos de traumatismo no ps-operatrio. Dependendo da espessura da calota craniana ssea, o cirurgio pode ser obrigado a expor a dura-mter quando a calota fina, correndo o risco de les-la. Esta leso no tem maiores consequncias no momento da cirurgia a no ser um sangramento (contido por coagulao bipolar ou por utilizao de substncias hemostticas) ou uma fstula liqurica. Dependendo de sua extenso, esta leso de dura-mter pode requerer sutura e curativo compressivo no ps-operatrio.

A abordagem janela redonda feita atravs de uma mastoidectomia clssica e timpanotomia posterior. As complicaes da mastoidectomia propriamente dita so bastante conhecidas, de modo que abordaremos aqui apenas as particularidades inerentes ao acesso para o implante coclear. A timpanotomia posterior deve ser ampla a ponto de permitir a visualizao da janela redonda pelo menos em sua metade superior. Esta ampliao aumenta a probabilidade de 3 tipos de complicaes:

1. Leso do anel e da membrana timpnica, na parte lateral da timpanotomia: nestes casos, no h necessidade de interrupo da cirurgia e um enxerto de fscia do msculo temporal deve ser colocado imediatamente de modo a fechar a perfurao resultante.

2. Leso do canal de Falpio na parte medial da timpanotomia: nestes casos, o cirurgio deve analisar se houve ou no exposio do tecido nervoso do nervo facial, avaliando a necessidade de descompresso de um segmento, ou at de anastomose. Embora no seja absolutamente necessrio, preconizamos o uso de monitorizao facial durante a cirurgia. A paralisia facial quando ocorre normalmente transitria, podendo ser tratada com corticide.

3. Leso do nervo corda do tmpano na parte lateral da timpanotomia: nestes casos, tambm no h necessidade de interrupo da cirurgia e a conseqncia desta leso geralmente a sensao de gosto metlico referido pelo paciente no ps-operatrio.

C. COMPLICAES PS-OPERATORIAS

1. Referentes ao equipamento

1.1. Fratura do aparelho receptor

Tivemos apenas 1 caso de fratura do aparelho receptor em paciente adulto que relatou ter sido atingido pela filha durante uma brincadeira (Figura 1). Normalmente, esse tipo de complicao ocorre em crianas pela maior exposio a traumatismos diretos da regio ceflica. O implante tem seu funcionamento interrompido, sendo necessrio trocar toda a unidade interna.

1.2. Interrupo de funcionamento

Pode ocorrer devido a um problema tcnico do aparelho. Felizmente, essa complicao bastante rara, pois o receptor e seus eletrodos apresentam grande durabilidade (10 anos na maioria dos casos e 15 anos ou mais em alguns casos). A unidade interna pode ser testada atravs de exames eletrofisiolgicos.

2. Referentes ao procedimento cirrgico

2.1. Infeco, hematoma ou necrose do retalho

A infeco e deiscncia da cicatriz cirrgica so as complicaes mais comuns da cirurgia do IC. Quando a unidade interna colocada muito prxima inciso ou o retalho msculo-cutneo fica muito fino, pode ocorrer a extruso da unidade implantvel. Para evit-la, o ideal que a borda da unidade interna fique pelo menos a 1 cm da inciso e que a espessura do retalho msculo-cutneo tenha pelo menos 6-7 mm. importante lembrar que enquanto um retalho muito fino pode sofrer necrose, um retalho muito espesso impede ou dificulta a transmisso transcutnea de informao.

Portanto, a correta realizao do retalho msculo-cutneo fundamental na preveno desta complicao, devendo ter um suprimento sanguneo adequado e permitir boa exposio da rea cirrgica e o adequado recobrimento da unidade interna sem tenso no fechamento da pele. Como j dito anteriormente, existem diversos tipos de inciso e a escolha deve ser feita de acordo com a experincia do cirurgio, levando em conta os critrios citados. A inciso em \"C\" invertido, por exemplo, deve ser evitada quando o paciente j tem uma outra inciso retro-auricular prvia.

2.2. Fstula liqurica no nicho do receptor

Essa complicao possvel quando se expe a dura-mter da calota craniana. Para evit-la, deixamos sempre uma fina lmina ou uma \"ilha\" ssea sobre a dura-mter para sua proteo. Como a calota craniana de crianas mais fina, h maior probabilidade desta complicao. Quando ocorre, o indivduo deve ser submetido a nova interveno cirrgica com fechamento da dura-mter no local exposto.

2.3. Paralisia Facial

Como j foi dito anteriormente, a paralisia facial geralmente transitria e melhora com corticoterapia. Entretanto, os casos de paralisia nos quais o cirurgio no tem certeza de ter identificado o facial devem ser submetidos a nova explorao.

Durante a estimulao dos eletrodos, pode ocorrer estimulao simultnea do nervo facial pelo campo eltrico gerado entre os eletrodos, provocando espasmos faciais de intensidade varivel. Nestes casos, a melhor conduta a identificao dos eletrodos associados a esta estimulao, com seu posterior desligamento.

2.4. Extruso do receptor

A extruso do receptor geralmente secundria necrose ou infeco do retalho, j comentada anteriormente. Dos 35 indivduos operados no HC-FMUSP, apenas uma paciente apresentou extruso da unidade interna por necrose de retalho (Figura 2). Este caso foi solucionado com a realizao de um novo retalho, sem a necessidade de retirada da unidade interna. Desde que comeamos a utilizar a inciso em forma de \"S\", no foram observadas outras complicaes.

A extruso pela reao de corpo estranho ao material do IC rarssima, no tendo ocorrido em nenhum dos nossos casos.

2.5. Eletrodo mal posicionado

O eletrodo pode estar posicionado fora da cclea. Existem alguns casos descritos de cocleostomia realizadas inadvertidamente, levando introduo de eletrodos em clulas da cavidade timpnica. Atualmente, a possibilidade de checagem intra-operatria dos eletrodos em alguns modelos de IC tende a diminuir este tipo de complicao.

2.6. Problemas no eletrodo

Durante sua introduo, os eletrodos podem apresentar ruptura interna ou ficarem pressionados ou enovelados ao redor de um ponto (Figura 3), resultando em mau funcionamento. Para evitar essa complicao, a introduo deve ser delicada e com instrumentos que no pressionem o cabo dos eletrodos. Alm disso, a checagem intra-operatria tambm deve ser realizada, sempre que possvel.

2.7. Extruso do eletrodo

H descrio de casos de reao de corpo estranho e extruso de eletrodos intracocleares, bem como migrao de eletrodos dentro da cclea com necessidade de modificao das estratgias de codificao.

2.8. Migrao do receptor

Em crianas, o crescimento craniano pode levar migrao do receptor e trao do cabo de eletrodos. Para evitar esta complicao, deve-se deixar o cabo com uma folga que permita esta pequena migrao sem tracionar os eletrodos. Uma fixao eficiente da antena receptora deve ser igualmente realizada.

2.9. Fstula perilinftica

Aps a insero do eletrodo, pode haver sada de perilinfa pela cocleostomia. Por isso, sempre obliteramos a cocleostomia com pequenos pedaos de msculo ou fscia. A sada de lquor pela cclea mais rara e acontece principalmente em casos de malformaes de orelha interna.

D. Outras complicaes mais raras

Embora descritas na literatura, no ocorreram em nenhum dos nossos casos.

1. Otite mdia aguda e secretora

Em crianas h um aumento da incidncia de otite mdia aguda em portadores de implante coclear. O tratamento no difere do utilizado rotineiramente.

2. Otite mdia crnica simples e colesteatomatosa

So descritos casos de otite mdia crnica simples e colesteatomatosa em pacientes com IC. Nestes casos, pode-se realizar os mesmos procedimentos cirrgicos indicados para indivduos sem implante coclear.

3. Dor ps-operatria

Ocorre raramente, via de regra relacionada regio de insero do msculo esternocleidomastoideo, respondendo bem ao uso de analgsicos comuns.

4. Meningite

Resulta da propagao de infeces da cavidade timpnica atravs da cocleostomia.

CONCLUSO

A cirurgia do implante coclear deve ser realizada por equipe exaustivamente treinada e experiente. Embora raras e passveis de correo na maioria dos casos, as complicaes desta cirurgia esto diretamente relacionadas inexperincia do cirurgio.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. DJOURNO, A.; EYRIES, C. Prothese auditive par excitation electrique a distance du nerf sensoriel a l\'aid d\'un lobinage inclus a demeure. Presse Medicale, 65: 1417-1423, 1957.

2. DOYLE, J. B. Electrical stimulation in eighth nerve deafness. Bull Los Angeles Neurol Soc., 28: 148-150, 1963.

3. HOUSE, W. F.; URBAN, J. Long term results of electrode implantation and electrode stimulation of the cochlea in man. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 82: 504-510, 1973.

4. Bilger, R. C. Evaluation of subjects presently fitted with implanted auditory prosthesis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 86, 3-175, 1977.

5. BENTO, R. F.; SANCHEZ, T. G.; BRITO N., R. V. Critrios de indicao de Implante Coclear. Arquivos da Fundao Otorrinolaringologia, 1: 66-67, 1997.

6. CHOUARD, C. H. Long-term results of the multichannel cochlear implant. Ann. NY Acad. Sci., 405: 387-411,1983.

7. HINDERINK, J.B.; SNIK, A.F.M.; MENS, L.H.M.; BROKX, J.P.L.; VAN DEN BROEK, P. Performance of Prelingually or Postlingually Deafened Adults Who Were Using a Single or Multichannel Cochlear Implant. ENT, 73: 180-183,1994.

8. BENTO, R.F.; MINITI, A.; LEINER, A.; SANCHEZ, T.G.; OSHIRO, M.S.; CAMPOS, M.I.M.; GOMEZ, M.V.G.; NUNES, C.A.S.; OYAMA, H.T.T. O Implante Coclear FMUSP-1: Apresentao de um Programa Brasileiro e seus Resultados Preliminares. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 60 (Supl.1), 16 pg., 1994.

9. BENTO, R. F.; SANCHEZ, T.G.; BRITO N., R.V. O implante coclear Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 1: Tcnica Cirrgica. Arquivos da Fundao Otorrinolaringo-logia, 1: 80-83, 1997.

10. BANFAI, P. Extracochlear eight- and 16-channel cochlear implants with percutaneous and transcutaneous transmission: experiences with 129 patients. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 96: 118-120,1987.

11. LUXFORD, W.; BRANCKMANN, D. The history of cochlear implants. In : Gray, R. F. - Cochlear Implants. College Hill Press, San Diego, p. 1-26, 1985.


Figura 1. Fratura do aparelho receptor em paciente adulto.


Figura 2. Extruso parcial do aparelho receptor em paciente adulto aps necrose do retalho.


Figura 3. Radiografia simples comprovando o enovelamento dos eletrodos no interior da cclea.


* Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Chefe do Grupo de Otologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Mdico Assistente Doutor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
*** Professora Colaboradora Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP e na Fundao Otorrinolaringologia
Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Ricardo Ferreira Bento - Rua Pedroso Alvarenga, 1255 - cj. 22 - 01453-012 - Tel: (11) 3167-6556 - Fax: (11) 3079-6769 - E-mail: rbento@attglobal.net
Artigo recebido em 13 de julho de 2001. Artigo aceito em 4 de agosto de 2001.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024