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Ano: 2001  Vol. 5   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Tcnica de Injeo da Toxina Botulnica Atravs do Nasofibroscpio
Technique for Injection of Botulinum Toxin Through the Nasolaryngoscope
Author(s):
Domingos H. Tsuji*, Luiz U. Sennes**, Rui Imamura***, Henry U. Koishi****
Palavras-chave:
toxina botulnica, injeo, nasofibroscopia.
Resumo:

Introduo: A injeo da toxina botulnica no msculo tireoaritenideo sob orientao eletromiogrfica o mtodo mais popularmente utilizado para o tratamento da disfonia espasmdica de aduo. Essa forma de injeo, entretanto, necessita de aparelho de eletromiografia e equipe treinada para seu manuseio, fatores que podem ser impeditivos em algumas instituies. Objetivo: Deste trabalho descrever a tcnica de injeo atravs do nasofibroscpio, discutir alguns aspectos que a experincia nos revelou ser importantes para que a aplicao ocorra com sucesso, bem como as razes de eventuais falhas no processo. Material e mtodos: Diante da dificuldade da orientao eletromiogrfica, introduzimos em nosso meio a tcnica de injeo da toxina botulnica atravs do canal de bipsia do endoscpio flexvel de uso otorrinolaringolgico. Concluso: Essa tcnica mais utilizada no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP) desde 1994, mostrando-se bastante eficiente e fcil de ser manipulada.

INTRODUO

A toxina botulnica, produzida pela bactria Clostridium botulinum, um potente agente neuroparalisante que tem sido utilizado para o tratamento de diversos distrbios neuromusculares, principalmente as distonias focais1. No campo da laringologia, essa toxina vem sendo empregada tanto no tratamento das disfonias espasmdicas1-5 como no granuloma inespecfico de contato6, no espasmo cricofarngeo e nas eventuais condies funcionais que no respondem satisfatoriamente terapia vocal, como ocorre em alguns casos de disfonia hipertnica e de disfonia mutacional7. No tratamento da disfonia espasmdica de aduo, assim como no do granuloma de contato, a toxina botulnica deve ser injetada no msculo tireoaritenideo com o intuito primordial de provocar a paralisia parcial seletiva desse msculo, reduzindo seu efeito adutor sobre as pregas vocais8. A tcnica mais popularmente utilizada para se atingir corretamente tal msculo aquela cuja agulha de aplicao introduzida via percutnea, atravs do espao cricoaritenideo, guiada por eletromiografia1,9. Entretanto, apesar de comprovadamente eficiente, esse mtodo exige a utilizao de eletromigrafo e de agulha adequada, bem como treinamento tcnico do mdico. Diante dessas necessidades, nem sempre acessveis em nosso meio, introduzimos no HCFMUSP, no ano de 1994, um novo procedimento para aplicao da toxina, sendo esta por intermdio do canal de bipsia do nasofibroscpio, empregando uma agulha igualmente flexvel10. O objetivo deste trabalho descrever em detalhes tal tcnica, assim como destacar alguns pontos que consideramos de grande importncia para conseguir maior eficincia em sua aplicao.

MATERIAL E MTODO

Instrumental e equipamentos

O instrumental bsico necessrio para realizar a aplicao da toxina inclui: um aparelho de videodocumentao endoscpica, um endoscpio flexvel com canal de bipsia e uma agulha flexvel (Figura 1). O instrumental por ns utilizado constitudo pelos seguintes itens:

1. fonte de luz de metal-halide arc marca Machida, modelo RG-2500A;

2. cmera de vdeo marca Toshiba, modelo IK-CU43A;

3. adaptador de endoscpio marca Machida, modelo CA-34VS2;

4. videogravador NTSC, SHVS, marca Sony, modelo WV-SW1;

5. monitor de vdeo marca JVC, modelo AV-M150S;

6. endoscpio marca Machida, modelo FLT 6 de 6 mm de dimetro externo, ou marca Pentax, de 4,9 mm de dimetro

7. agulha flexvel marca Machida, modelo no IN-2010.

Mtodo

Toxina botulnica e seu preparo

A toxina botulnica encontrada em forma liofilizada, encerrada em frasco com 100 unidades e mantida refrigerada a -5oC. Macroscopicamente, nessas condies, a substncia visualizada como um discreto halo branco sedimentado no fundo do vidro. Esse material deve ser diludo com 4 ml de soluo fisiolgica a 0,9%, originando soluo completamente lmpida e transparente, a qual, assim preparada, contm 2,5 unidades da toxina em cada 0,1 ml.

Preparo do paciente

O paciente orientado a permanecer em jejum por pelo menos 4 horas antes da aplicao. Inicialmente, realizada a anestesia tpica das fossas nasais e da cavidade oral.

Para a anestesia das fossas nasais, coloca-se em cada uma delas de uma a duas pores de algodo, embebidas em soluo aquosa de lidocana a 2% ou 4%, acrescida de soluo de epinefrina em concentrao de 1:10.000 ou 1:20.000. Outras solues vasoconstritoras, tais como a efedrina a 2% ou a oximetazolina, tambm podem ser utilizadas. O algodo assim preparado mantido em contato com as mucosas das fossas nasais por um perodo mnimo de 15 minutos.

A anestesia tpica da cavidade oral feita com spray de lidocana a 10%, ministrada imediatamente antes da remoo dos algodes nasais. Em geral, essa aplicao realizada em duas etapas. Na primeira, a lngua do paciente rebaixada pelo mdico com esptula prpria, seguindo-se aplicao de 3 a 5 pulverizaes do anestsico que deglutido. Um ou dois minutos depois, a segunda aplicao feita, agora com a lngua do paciente tracionada pelo mdico; nessa etapa, procura-se anestesiar principalmente o tero posterior da lngua utilizando-se de 3 a 5 jatos. Indivduos muito sensveis podem necessitar de volume maior de anestsico. Nesses casos, os mesmos so orientados a expelir o lquido aplicado, sem ingeri-lo.

Aps a remoo dos algodes, o endoscpio flexvel com canal de bipsia introduzido na fossa nasal mais ampla, at atingir a regio da hipofaringe, imediatamente acima do vestbulo larngeo. Alcanada essa posio, 3,0 ml de lidocana a 2% so injetados na luz laringotraqueal, aproveitando-se o canal de bipsia do endoscpio, ou o canal prprio para essa finalidade se estiver disponvel no aparelho como ocorre com o modelo FLT-6 da marca Machida. Como rotina, a aplicao realizada enquanto o paciente inspira profundamente, garantindo uma ampla abertura da laringe.

Findas todas as etapas de preparao anestsica, a administrao da toxina realizada com o paciente em posio sentada.

Preparo da Agulha

A agulha flexvel de injeo apresenta um tubo externo confeccionado em metal, dentro do qual se encontra um outro tubo de silicone conectado distalmente a uma pequena ponta de agulha de metal e, proximalmente, a um mbolo tambm de metal. A introduo desse ltimo no sentido distal ou sua trao no sentido proximal determinam, respectivamente, exposio (exteriorizao) ou retrao da ponta de agulha em relao ao tubo externo (Figura 2) - mecanismo esse fundamental para que a agulha no perfure o revestimento interno do canal de bipsia durante sua introduo. Uma seringa de 1,0 ml, contendo a toxina botulnica , ento, conectada firmemente ao mbolo. O ar contido ao longo do tubo de silicone da agulha flexvel deve ser completamente eliminado preenchendo-se o mesmo com a soluo da toxina - so gastos 0,2 ml da soluo para essa finalidade.

Aplicao da toxina

Aps a anestesia tpica das fossas nasais e das estruturas faringolarngeas, o endoscpio inserido na fossa nasal mais ampla at o nvel da hipofaringe, acima do vestbulo larngeo. Em seguida, um assistente coloca a agulha flexvel, conectada seringa de insulina (1 ml) e previamente preparada, no canal de bipsia (Figura 3). imprescindvel que a ponta de agulha esteja devidamente retrada nessa etapa.

A agulha flexvel introduzida at sua apario no campo visual do endoscpio, observado no monitor de vdeo. Nesse ponto, o mbolo de metal da agulha pressionado pelo auxiliar, expondo assim a ponta da agulha. O mdico principal, que est no comando do endoscpio, deve posicionar a extremidade do endoscpio, direcionando a agulha para a poro mdia e lateral da prega vocal. Nesse ponto, o prprio mdico ou seu assistente segura a agulha e, com um rpido movimento, faz com que sua extremidade penetre no msculo tireoaritenideo, atravs da mucosa sobre a superfcie superior da prega vocal. necessrio que se recomende ao paciente permanecer em respirao contnua, a fim de manter-se estvel a posio de abduo das pregas vocais. Assim que a agulha estiver adequadamente posicionada, a toxina injetada em dosagem total que varia entre 5 e 7 unidades. possvel certificar-se da aplicao correta mediante a visualizao de abaulamento nas pregas vocais provocada pelo volume incorporado (Figura 4). Caso se opte pela injeo unilateral, preciso que a dose total seja ministrada integralmente; mas se a preferncia for pela aplicao bilateral, ela deve ser dividida entre as duas pregas vocais. Depois da aplicao, deixa-se o paciente em observao por 30 minutos, aps os quais liberado para as atividades normais. A alimentao permitida assim que o efeito anestsico tenha cessado.

DISCUSSO

A possibilidade de utilizao da toxina botulnica como eficiente agente neurobloqueador trouxe grande alvio para milhares de pacientes com diversos distrbios de controle neuromuscular, tais como o blefaroespasmo, o torcicolo de toro cervical, a cibra de escrivo, a distonia oromandibular e as disfonias espasmdicas 1. Alm dessas doenas consideradas distonias focais, que determinam contraes musculares intermitentes e involuntrias induzidas por ao, o efeito da toxina de diminuir a potncia de contrao muscular tem se mostrado muito til no tratamento de diversas outras doenas, tais como, estrabismo11, coprolalia associada sndrome de Tourette9, distrbios de deglutio12, granuloma larngeo de contato6, disfonias funcionais 13 e paralisias larngeas .14

No campo da laringologia, a injeo de toxina botulnica, introduzida por BLITZER e BRIN, em 19841, tem sido considerada o tratamento de escolha para as disfonias espasmdicas de aduo e abduo. Desde sua adoo, a tcnica de aplicao mais utilizada tem sido aquela cujo posicionamento correto da agulha no msculo-alvo guiado por controle eletromiogrfico. Tal popularizao se deve, muito provavelmente, ao fato de a primeira publicao ter-se referido orientao eletromiogrfica como meio fundamental para a certificao do correto posicionamento da agulha no interior do msculo tireoaritenideo. Desde ento, vrios autores tm testemunhado a eficcia e as vantagens desse mtodo, tais como: facilidade de aplicao, pouco desconforto para o paciente e alta eficincia. Entretanto, o equipamento de eletromiografia representa um alto custo, alm de ser um aparato raramente disponvel na grande maioria dos servios de otorrinolaringologia de nossa realidade. Afora esses fatos, o mdico necessita de formao tcnica adequada tanto para o manuseio do aparelho, como para a interpretao adequada dos dados eletromiogrficos.

Diante dessas dificuldades, o autor snior introduziu em nosso meio a tcnica de injeo percutnea sob controle endoscpico, cuja agulha diretamente introduzida na cartilagem tireidea at atingir o espao paragltico7. Seu posicionamento adequado confirmado por videoendoscopia, a qual evidencia a salincia provocada pela agulha no interior do msculo tireoaritenideo. Apesar de ser um mtodo bastante eficiente e constituir valiosa alternativa para a tcnica com eletromiografia, o posicionamento adequado da agulha exige, em alguns casos, vrias tentativas e grande habilidade do profissional. Alm desses aspectos, a necessidade de utilizar-se o nasoendoscpio representa duplo desconforto ao paciente, ou seja, a introduo percutnea da agulha e do endoscpio via nasal. Levando em considerao tais obstculos, consideramos extremamente conveniente a possibilidade de injetar a toxina pelo canal de bipsia do endoscpio flexvel com uso de uma agulha flexvel. Essa, na realidade, uma adaptao da tcnica de aplicao de silicone para atrofia ou paralisia unilateral de pregas vocais desenvolvida por FUKUDA na dcada de 1980. RHEW e cols.15 tambm sugerem esse mtodo como uma excelente opo para a tcnica com controle eletromiogrfico para injeo da toxina botulnica.

Temos tido, ao longo dos anos, oportunidades de, em alguns casos, utilizar no somente a tcnica pelo endoscpio, como tambm aquelas de injeo percutnea mediante controle endoscpico ou por eletromiografia. Baseados nessa mltipla experincia, temos constatado que a grande vantagem da tcnica direta, feita por meio do canal de bipsia do endoscpio, o fato de termos total domnio visual de todas as etapas da aplicao, sendo possvel observar claramente o local onde a medicao injetada. E sua correta administrao pode ser constatada pelo abaulamento da borda medial e subgltica provocado pela presena do lquido no espao paragltico.

Aps quase seis anos de prtica com esse processo, os autores puderam observar alguns detalhes tcnicos considerados fundamentais para o sucesso da aplicao:

1. orientar detalhadamente o paciente sobre os passos da conduta e exigir-lhe jejum de pelo menos 4 horas;

2. anestesiar eficientemente o trato nasofaringolarngeo, utilizando a tcnica acima descrita;

3. diluir a toxina com 4 ml de soro fisiolgico e no com 2 ml, como normalmente preconizado. A maior diluio faz com que o volume aplicado em cada prega vocal seja de 0,1 ml (2,5 UI) a 0,2 ml (5 UI), o que suficiente para provocar um abaulamento de fcil visualizao. Quando volumes menores do que 0,1 ml so aplicados, como comumente ocorre em ocasies em que a diluio feita com apenas 2 ml de soro fisiolgico, nem sempre possvel ver-se o abaulamento provocado pelo lquido na borda medial da prega vocal16;

4. conectar firmemente a seringa de insulina na agulha flexvel para evitar perda de lquido atravs de conexo mal feita;

5. eliminar sistematicamente o ar contido no interior do longo percurso da agulha flexvel;

6. orientar a agulha para o tero mdio e lateral da prega vocal e direcion-la o mais perpendicular possvel mesma;

7. introduzir a agulha no ponto adequando com um rpido movimento;

8. injetar a substncia (feita pelo auxiliar) com leve presso no mbolo da seringa. Caso seja necessria grande fora, esse fato indicativo de que a agulha est impactada na mucosa da prega vocal, sem perfur-la, ou em contato com a cartilagem tireidea. Essa percepo, ainda que subjetiva, fundamentalmente importante para o sucesso da injeo. Quando for encontrada dificuldade na aplicao, aconselhvel a re-introduo da agulha.

interessante lembrar que a agulha de injeo flexvel apresenta uma ponta cujo bisel bastante curto, fato esse que a torna pouco cortante. Acrescente-se a isso que as esterilizaes feitas em autoclave ou no gs xido de etileno tm efeito deletrio sobre o corte da agulha. Da, a necessidade de introduzi-la o mais perpendicular possvel e com movimento rpido (Figura 5).

Fundamentados em nossa experincia pessoal, consideramos que esse mtodo muito bem tolerado pelo paciente desde que seja feita uma eficiente anestesia nasal e faringolarngea. A habilidade do mdico tambm constitui item que contribui para maiores conforto e agilidade durante a administrao. No incio da aprendizagem, algumas falhas no processo foram observadas, ocasionando a necessidade de reaplicao da substncia 1 ou 2 semanas aps a primeira tentativa. Com maior conhecimento prtico, porm, temos constatado acentuada diminuio nos desacertos.

Alguns fatores podem impedir o sucesso da aplicao: presena de reflexo nauseoso intenso (embora no tenhamos tido at o momento nenhum caso) e fossas nasais estreitas, incapazes de permitir a passagem do endoscpio. Nesse ltimo caso, possvel utilizar a via oral, sendo, porm, necessrio o emprego de um protetor bucal para impedir que o endoscpio seja danificado por eventual mordedura.

Sob nossa superviso, o mtodo de injeo atravs do nasofibroscpio tem se mostrado extremamente simples e eficiente para aplicao da toxina botulnica no msculo tireoaritenideo. Entretanto, os autores entendem que esses fatos esto associados grande experincia adquirida ao longo dos anos e, portanto, impossvel afirmar, no presente momento, se tal tcnica mais vantajosa do que a da eletromiografia. Esta apresenta tambm algumas dificuldades, relacionadas principalmente ao posicionamento adequado da agulha no msculo tireoaritenideo, mesmo com a monitorizao eletromiogrfica. Esses impedimentos certamente podem ser superados com a prxis mdica; contudo uma das grandes desvantagens desse mtodo a impossibilidade de determinar-se com clareza se a toxina foi efetivamente injetada no msculo tireoaritenideo ou se a mesma foi aplicada no msculo cricoaritenideo lateral. Seus efeitos a longo prazo na laringe so desconhecidos; acredita-se que anticorpos antitoxina possam ser produzidos, requerendo o aumento progressivo da dose a ser injetada e ou diminuio do intervalo das aplicaes.17

Em suma, nossa principal inteno ao introduzir essa tcnica, a qual acreditamos ser extremamente eficiente, foi a de oferecer alternativa acessvel nossa realidade. Porm, estudos futuros devem ser feitos para confrontarmos suas vantagens e desvantagens com as de outros mtodos.

CONCLUSO

A tcnica de injeo da toxina botulnica no msculo tireoaritenideo pode ser considerada eficaz e bastante til, capaz de beneficiar inmeros indivduos que dela necessitem. Adicionamos a essas caractersticas o fato de ser facilmente exeqvel em nosso meio e muito bem tolerada pela grande maioria dos pacientes.

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Figura 1. Endoscpio Machida, modelo FLT-6, com canal de bipsia.


Figura 2. Agulha de injeo Machida, modelo IN-2010 com a exteriorizao de sua ponta.


Figura 3. A introduo da agulha pelo canal de bipsia do endoscpio deve ser feita pelo assistente.


Figura 4. (A) Agulha inserida na prega vocal esquerda. (B) O abaulamento na prega vocal, provocado pelo volume da toxina injetada, pode ser visualizado.


Figura 5. (A) A agulha deve ser introduzida perpendicularmente superfcie da prega vocal; (B) Angulao inadequada para introduo da agulha.


Domingos H. Tsuji*, Luiz U. Sennes**, Rui Imamura***, Henry U. Koishi****.
* Professor Colaborador Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
*** Mdico Ps Graduando e Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
**** Mdico Ps Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Tema livre apresentado no III Congresso Brasileiro de Laryngologia e Voz e I Encontro Brasileiro de Canto. Rio de Janeiro, 4 a 7 de outubro de 1995.
Endereo para correspondncia: Henry U. Koishi - Rua Consolao, 3638 - Apto 82C - Jardim Paulista - So Paulo - SP - CEP 01416-000 - Tel.: (11) 5585-9119 consultrio - Fax: (11) 3083-1927 - E-mail: henry@osite.com.br
Artigo recebido em 11 de julho de 2001. Artigo aceito em 3 de agosto de 2001.
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