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Ano: 2001  Vol. 5   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Mecanismos das Manfestaes Otorrinolaringolgicas da Doena do Refluxo Gastroesofgico
Mechanisms of the Ear Nose and Throat Manifestations of the Gastroesophageal Reflux Disease
Author(s):
Onivaldo Bretan*, Jos Vicente Tagliarini**.
Palavras-chave:
doena do refluxo gastroesofgico, manifestaes otorrinolaringolgicas
Resumo:

Introduo: A doena do refluxo gastresofgico provoca manifestaes na esfera otorrinolaringolgica. Portanto, os especialistas devem conhecer tanto a etiologia e a fisiopatologia bsicas do fenmeno quanto saber dos variados sinais e sintomas referidos na regio cervical e seus possveis mecanismos, para melhor conduzir sua investigao clnica. Objetivo: Revisar os principais sinais e sintomas e seus mecanismos suspeitos. Concluses: Nem sempre os exames subsidirios utilizados para o diagnstico de refluxo so positivos e, na presena de queixas cervicais sugestivas, o otorrinolaringologista deve fazer um teste teraputico com orientao diettico-alimentar. Frente aos fatos, o otorrinolaringologista e o gastroenterologista devem dialogar a respeito de cada paciente, pois estas relaes de fronteiras da ORL com outras especialidades enriquecem a prtica otorrinolaringolgica.

INTRODUO

A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) uma das mais freqentes afeces e a mais prevalente entre aquelas que afetam o aparelho digestivo1. Aparentemente, a maioria dos pacientes com sintomas de pirose e regurgitao tem sintomas intermitentes, no procurando assistncia mdica, automedicando-se. Um estudo mostrou que 11% da populao dos Estados Unidos tm pirose diria, 12%, semanal e 15% mensalmente2. As barreiras anti-refluxo, entre elas os esfncteres superior ou faringoesofgico e o inferior do esfago, podem estar ineficientes e quando isto ocorre, sintomas podem ser referidos na regio cervical e sinais so encontrados nas vias aerodigestivas superiores. O objetivo do presente texto o de apresentar e comentar as variadas manifestaes da DRGE na esfera da Otorrinolaringologia (ORL), conforme o conhecimento e hipteses atuais sobre os fenmenos, assim como apresentar a experincia dos autores.

REVISO E ATUALIZAO SOBRE A DRGE

Uma porcentagem significativa dos episdios provoca a sintomatologia clssica bem conhecida pelos gastroenterologistas, mas h uma porcentagem no desprezvel de indivduos que apresenta sinais e sintomas exclusivamente otorrinolaringolgicos3,4. Antes de se abordar o assunto diretamente, necessrio que se conhea a DRGE de forma sucinta. Desde que o refluxo patolgico j est includo no diagnstico diferencial das afeces ORL, importante que o especialista tenha conhecimentos bsicos sobre o fenmeno para que possa tanto realizar uma boa anamnese quanto para dialogar com o gastroenterologista. Afinal, ele ser o primeiro profissional a ser procurado.

Etiologia da DRGE

O refluxo patolgico uma doena cido-pptica onde vrios fatores participam ou interagem. As manifestaes clnicas decorrem de exposio prolongada da mucosa esofgica ao cido clordrico e pepsina. A etiologia mltipla mas pode ser definida como resultante de um distrbio da motilidade esofgica e decorrente de um defeito na barreira anti-refluxo situada na juno esofagogstrica1. Se forem analisados os mecanismos envolvidos e as falhas dos mesmos, teremos um conjunto de causas somadas. Quais os mecanismos e fatores anatmicos e fisiolgicos, que impedem a ocorrncia do refluxo, j que normalmente a presso abdominal (gstrica) maior que a do trax, onde est o esfago em sua quase totalidade?

O primeiro mecanismo gerado pelo esfncter inferior do esfago. Ele definido como uma zona de presso elevada, a barreira que impede que o contedo gstrico reflua para o esfago. Portanto, a presso de repouso, que mantm fechada a comunicao esofagogstrica obviamente, maior que a presso gstrica. Este esfncter s se abre e se relaxa durante a deglutio, a partir de uma onda peristltica que se inicia, de certa forma, na faringe e que abre os esfncteres superior e inferior. Este esfncter tem um componente fisiolgico, mas tambm existem fatores anatmicos tais como o pilar direito do diafragma, o segmento abdominal do esfago e a entrada oblqua do mesmo no estmago, todos favorecendo a existncia de uma zona de presso elevada na transio gastroesofgica. Uma outra situao, onde h abertura do esfncter inferior, ser comentada frente.

O segundo mecanismo anti-refluxo o do clareamento esofgico. Este clareamento se faz atravs de dois recursos que impedem a leso da mucosa esofgica. Um deles a peristalse, que promove a remoo do lquido refludo. O outro a neutralizao do cido pelo bicarbonato e protenas tamponantes da saliva e do muco esofgico. Se a peristalse estiver prejudicada, favorecer o refluxo, o qual, por sua vez, poder ser o causador da peristalse deficitria! H mecanismos qumicos que neutralizam o H+ intraluminal e glndulas que secretam Hco3. Isto importante durante o sono, quando no h deglutio de saliva e no h peristaltismo esofgico1. Estes recursos de defesa da mucosa no existem na faringe e na laringe. Existe, ainda, um reflexo esofagossalivar, importante para o clareamento esofgico.

O terceiro recurso o da resistncia da mucosa esofgica, graas a seu epitlio escamoso, o que no se verifica na faringe e na laringe.

Um quarto fator no pode ser esquecido e tem a ver com a funo gstrica: o tempo de esvaziamento gstrico, o volume gstrico, a hipersecreo e a agressividade do refluxato.

Mecanismos Envolvidos na Ocorrncia da DRGE

1) Alterao da presso de repouso do esfncter inferior do esfago, na transio gastroesofgica: a presso pode estar baixa, no resistindo quela do estmago. A presso gstrica pode tambm superar a esfinctrica em situao de esforo fsico, onde ocorre compresso do abdome. H, hoje em dia, inmeras situaes de posturas profissionais onde ocorre compresso abdominal, o mesmo se dando com o uso de roupas apertadas na cintura e com a obesidade. A posio supino, principalmente em obeso e aps uma alimentao copiosa ou com muita gordura, favorece a derrubada das barreiras esfinctricas.

2) Esvaziamento gstrico retardado. Em um nmero no desprezvel de indivduos, um fator importante. O contedo gstrico permanece por maior tempo e favorece a distenso do estmago, o que eleva a presso local e promove um relaxamento reflexo do esfncter inferior. Dieta copiosa ou gordurosa provocam este fenmeno.

3) Presena de hrnia hiatal por deslizamento, que altera o ngulo entre esfago e estmago e elimina o pequeno segmento abdominal do esfago, onde a presso maior e impede o refluxo.

3. Fisiopatologia do Refluxo

J comentados, a hrnia hiatal e a queda na presso de repouso do esfncter inferior esto associadas a refluxo. Hoje, sabe-se que a principal causa da ocorrncia do refluxo o fenmeno denominado \"relaxamento transitrio do esfncter\", fenmeno fisiolgico que, a partir de certa durao, intensidade e freqncia, passa a ser patolgico. considerado o principal fenmeno motor associado a DRGE. Esse relaxamento no ocorre durante a deglutio. Parece ser uma conseqncia de inibio motora da via digestiva alta: faringe, esfago e estmago, simultaneamente. O mecanismo em causa no est elucidado, mas estudos demonstram que h duas reas que, quando estimuladas, deflagram o relaxamento. Uma localiza-se no estmago e outra na faringe5. A distenso do estmago aumenta a freqncia do relaxamento. Ocorre contrao da faringe em 20 a 45% dos relaxamentos, sem que surja o complexo peristltico primrio da deglutio, que a se inicia. Tambm um toque na faringe, por pequena quantidade de lquido, promove o relaxamento5.

A ANAMNESE DIRIGIDA

As queixas correspondentes a DRGE comeam com a pirose ou queimao retroesternal ou no epigstrio, com irradiao para a regio esternal e regurgitao, com sensao de azedo na garganta. Pode haver queixa de odinafagia e disfagia, esta ltima sentida pelo paciente como ocorrendo na altura do trax ou na regio cervical, por leso esofgica avanada (estenose) ou por outros mecanismos (hipertonia do esfncter superior do esfago, alteraes de motilidade esofgica). Pode haver tosse seca. A anamnese deve interrogar sobre dietas e hbitos alimentares: consumo de alimentos cidos (frutas e sucos) doces concentrados, bebidas gaseificadas, bebidas alcolicas, caf em excesso, leite e derivados em excesso, pimenta, conservas cidas, conservas de carne, massas em excesso e ingesto de grande quantidade de alimento, principalmente gorduroso. Alimentar-se e deitar-se a seguir, ingesto de caf puro como nica \"refeio\" pela manh, fumo, uso de drogas que favorecem refluxo (antiinflamatrios, corticides, diazepam, teofilina, anticolinrgicos, bloqueadores do canal do clcio). Todos estes hbitos e drogas so relaxantes do esfncter. Devem ser interrogados empachamento e eructao freqentes, sugestivos de distrbios da motilidade gstrica. Tambm questionar sobre dor relacionada ao perodo de ingesto de alimentos. Ainda se interroga sobre sinais ou sintomas indicativos de problemas broncopulmonares que podem ser devidos a refluxo, alm da conhecida dor torcica no cardaca (caso o paciente j tenha tido avaliao ou registro de queixa): tomar informaes sobre aumento de peso, sedentariedade, profisses e posturas profissionais que favorecem refluxo (indivduo senta-se de forma tal que favorece aumento de presso abdominal, ou posiciona-se de tal forma que o abdome pressionado contra algo rgido), uso de roupas apertadas na cintura, situaes de \"stress\" (que favorece refluxo). Uma boa anamnese fornece muitas pistas, mesmo naquele indivduo aparentemente sem queixas ou oligossintomtico. No podemos esquecer, por fim, dos antecedentes gastroenterolgicos, as doenas consideradas curadas pelo paciente.

AS MANIFESTAES OTORRINOLARINGOLGICAS DO REFLUXO

A DRGE como causadora de manifestaes na esfera ORL foi relatada h vrias dcadas atrs, por vrios autores6,7,8. Mais recentemente BAIN (1983)9 apresentou lista extensa de sinais e sintomas sugestivos e KOUFMAN3, em 1991, publicou estudo de grande flego sobre o tema. Estes trabalhos foram todos apresentados por otorrinolaringologistas, em literatura otorrinolaringolgica. Hoje em dia, com estes conhecimentos, pode-se imaginar quantas queixas, particularmente de laringe e faringe, foram tratadas erroneamente no passado. Nossa experincia permite discriminar os indivduos com refluxo e sintomas ORL em trs grupos: o primeiro aquele nas quais as manifestaes do refluxo no so gastroesofgicas, mas, sim, so queixas na esfera otorrinolaringolgica, tais como rouquido, dor ou ardor na garganta, etc. Interrogado sobre alteraes gastroesofgicas, estes indivduos negaro sinais e sintomas tpicos, porm a dieta e hbitos alimentares, a obesidade e a profisso podero dar pistas. O segundo grupo de indivduos composto de pacientes que procuram o otorrinolaringologista com queixas cervicais e sem queixas gastroesofgicas espontneas. Se interrogados sobre as manifestaes tpicas, entretanto, vo responder positivamente. Como se pode imaginar, eles no perceberam a relao entre as queixas. O terceiro grupo constitudo de indivduos com queixas tpicas, que j estiveram em gastroenterologista, receberam diagnstico e tratamento relativos a DRGE, mas no aderiram s recomendaes ou no usaram a medicao prescrita corretamente, apresentando, posteriormente, queixas ORL.

SINAIS E SINTOMAS CERVICAIS

Uma lista extensa foi apresentada por BAIN9: garganta seca, queimao ou dor de garganta, sensao de engasgo ou de afogar-se, sensao de corpo estranho ou incmodo na garganta, disfagia alta, salivao excessiva, otalgia, tosse, mau hlito, dor cervical, alteraes da voz, queimao oral, degluties repetidas, odinofagia, alteraes dentrias, queixas linguais. Trabalho, j citado, de KOUFMAN3, menciona as vrias manifestaes do refluxo e concentra-se nas alteraes larngeas, mostrando grande nmero de diferentes leses geradas. Este estudo confirma trabalhos anteriores6-10. Este autor julga que 10% dos indivduos tm queixas ORL associadas a refluxo.

MECANISMOS DE AO DO REFLUXO NA ESFERA OTORRINOLARINGOLGICA

1 - Rouquido

Autores tm descrito a relao entre distrbios esofgicos, hrnia hiatal, alteraes do esfncter inferior do esfago e alteraes larngeas tais como granulomas, hiperemia da mucosa larngea, edema de Reinke, lcera de contacto e leucoplasia, entre outras3,6-8,10. Esta relao ainda no est totalmente estabelecida, mas a experincia clnica fala a favor. A explicao para a origem da leso da mucosa dupla: uma ao direta do refluxato sobre o epitlio ou um mecanismo neural reflexo com vasodilatao, via vagal.

2 - Odinofagia

queixa de dor referida ou sentida na garganta. Muitos indivduos referem dor leve e s vezes, apenas ardor ou queimao, diria ou vrias vezes na semana, acentuando-se em um dia, aliviando em outro. Freqentemente, estes indivduos j receberam diagnsticos prvios de \"faringite\", \"amigdalite\", \"faringite alrgica\". Em nossa experincia, odinofagia e rouquido flutuantes ou recorrentes so freqentes queixas associadas, que relacionamos a refluxo. A queixa de dor de garganta, odinofagia, entretanto, nem sempre corresponder a uma leso visvel na faringe. A odinofagia ou a queimao/ardor pode ocorrer devido leso esofgica percebida na altura da faringe, por mecanismo envolvendo a inervao vagal sensitiva comum, tipo dor referida ou irradiada10.

3 - Globo farngeo

queixa no rara no consultrio. A maneira de o paciente referir-se ao que se denomina \"globo\" varia: incmodo na garganta, sensao de algo ou de secreo parada na garganta, aperto ou bola na garganta, s vezes obrigando-o pigarrear ou aclarar a mesma, repetidamente. A queixa no impede a deglutio, ocorre fora daquele momento e no se acompanha de outras manifestaes. Entre as causas de globo esto distrbios psquicos, mas tambm refluxo gastroesofgico e alteraes da motilidade esofgica10-12, assim como ostefito cervical, secreo da sinusite crnica e apfise estilide alongada. Indivduos com globo podem ter DRGE, mas ainda hoje no est claro se os sintomas percebidos na garganta, como no caso de odinofagia, so devidos leso da mucosa farngea pelo refluxato ou a leses no esfago referidas na faringe. Alguns autores atribuem a sensao de globo tambm hipertonia do esfncter faringoesofgico reativa ao refluxo, que estaria atingindo a regio esfincteriana ou no, mas isto ainda no est bem estabelecido13,14.

4 - Disfagia alta

Como no caso do globo farngeo, a disfagia pode ser referida na regio apontada como sendo a da cartilagem cricide (nvel onde est o msculo cricofarngeo, principal estrutura do esfncter faringoesofgico). A queixa a dificuldade de transferir o bolo alimentar da boca para o esfago. Entre outras causas, temos a hipertonia do msculo recm mencionado e distrbios diversos da motilidade esofgica, particularmente aqueles causados por refluxo10,11,13. Como no globo farngeo, dois mecanismos podem ser requisitados para explicar a queixa: irritao direta da mucosa pelo cido, seja na altura do prprio esfncter, seja no esfago superior. No esfncter, esta hipertonia de repouso interfere no mecanismo de abertura e fechamento, comprometendo o evento, que dura menos que um segundo, levando reteno de parte do bolo14. Outro mecanismo o da alterao da motilidade esofgica, provocando sensao disfgica alta10.

5 - Otite mdia aguda e otalgia

No lactente, em particular, a infeco favorecida pela anatomia e fisiologia da Trompa de Eustquio. Fatores imunitrios no desenvolvidos tambm so responsveis. Alm disso, sabemos que as barreiras dos esfncteres superior e inferior do esfago so ineficientes para conter o refluxo. Sabe-se, ainda, que o refluxo, fenmeno muito freqente no lactente, favorecido por um contedo visceral abdominal \"excessivo\", em um espao restrito15. Verificou-se que, quando h inflamao na nasofaringe, o nmero de germes habituais est aumentado, sendo os mesmos que vo promover a infeco16. Tambm se observou que, em lactentes, a distenso esofgica por refluxo provoca aumento do tnus do esfncter superior mas, em metade deles, ocorre um relaxamento abrupto17, o que possibilita o refluxo atingir a regio faringolaringea. Estes relaxamentos transitrios do esfncter superior podem acontecer em indivduos talvez mais suscetveis, graas a um limiar mais baixo para desencadear o gatilho (que provoca o relaxamento)17. Enfim, refluxo, relaxamento transitrio do esfncter superior, rinofaringites virais e otite mdia aguda bacteriana so fenmenos e eventos que se inter-relacionam e afetam uns aos outros. A otalgia sem alteraes visveis pode ser explicada por agresso da mucosa farngea ou esofgica pelo refluxo, provocando dor pelo mesmo mecanismo que gera a dor de ouvido observada no carcinoma de faringe. Ela muito freqente, podendo induzir ao erro os profissionais menos atentos e aqueles que no so otorrinolaringologistas, os quais, equivocadamente, efetuaro diagnstico e tratamento de infeco do ouvido mdio.

6 - Sinais e Sintomas de Alteraes Larngeas

6.1 - Tosse: Ela pode ser devida aspirao do contedo gstrico atingindo a laringe e a traquia. Pode ser, tambm, secundria esofagite, ocorrendo devido a um reflexo esofagolarngeo ou esofagotraqueobrnquico de proteo das vias areas. O cido ataca o esfago, mesmo que seja apenas o tero distal, mas, graas ao reflexo via vagal, ocorre tosse18. A tosse pode ser, ainda, secundria a hiperreatividade brnquica por refluxo que atinge apenas a mucosa esofgica, sem que haja aspirao para a via area. Hiperreatividade brnquica por refluxo que atinge apenas o esfago, foi comprovada19. Tosse crnica e ou hiperreatividade brnquica melhoram quando se trata certo nmero de portadores de DRGE. A tosse causa freqente que leva um indivduo ao mdico. O paciente com tosse seca ou pouco produtiva poder procurar o ORL, como primeiro profissional. Asma, sinusite, gotejamento ps - nasal, hiperreatividade brnquica e refluxo devem ser investigados. possvel que haja evidncias que sugiram duas causas para o fenmeno: sinusite crnica e refluxo.

6.2 - Laringoespasmo: No sintoma freqente, mas uma manifestao extremamente assustadora para o paciente, produzida tambm por DRGE. O laringoespasmo uma aposio forada, sbita e prolongada, das cordas vocais. Provoca a sensao de sufocao, geralmente noturna, acordando o paciente, o qual apresenta tambm estridor e ou sensao de afogar, em crises. Freqentemente, acompanha-se de tosse ou de rouquido, mas pode ocorrer como evento nico. Queixas tpicas de DRGE aparecem apenas em um tero dos casos, embora exames especficos (pHmetria) mostrem nmeros elevados de resultados positivos20. Pode haver, entretanto, como no caso de outros sinais e sintomas, exame ORL positivo para alterao larngea (eritema, edema de Reinke), mas exames gastroenterolgicos negativos, inclusive a pHmetria esofgica20. Dois mecanismos podem explicar o espasmo: reflexo qumico devido aspirao do contedo gstrico ou estimulao do esfago distal por refluxo, no havendo aspirao larngea alguma. Este ltimo mecanismo, poderia, alis, estar implicado na apnia e morte sbita infantil. Existe o mecanismo reflexo esofagolaringeo mediado pelo nervo vago e seus ramos e que no se confunde com o reflexo qumico larngeo.

6.3 - Estenoses larngea e traqueal, carcinoma de laringe: No fumante, pode ocorrer refluxo porque o fumo reduz a presso de repouso dos esfncteres. O cigarro, alm da agresso direta sobre a laringe e da facilitao do refluxo, tambm reduz o esvaziamento gstrico, criando um segundo fator indutor de refluxo. O lcool tambm favorece refluxo. lcool e fumo seriam co-fatores para o aparecimento do cncer da laringe3. H casos de no fumantes e no alcolatras que desenvolvem cncer da laringe3. Seria por refluxo? Entre as causas de estenose larngea ou traqueal, existe o trauma por intubao onde durao, intensidade, tamanho do \"cuff\" e particularidades como estado geral, desidratao, etc., favorecem a ocorrncia de estenose. Adicionalmente, sabe-se que, nestas condies pode ocorrer refluxo e que o balonete no impede totalmente passagem do contedo gstrico para a traquia22,23.

7 - Outras Causas

Queixas bucais tais como dor lingual e eroso dentria secundria a refluxo so descritas3,9. Alguns pacientes de nosso ambulatrio de doenas nasossinusais com queixas nasais que apresentavam tambm queixas compatveis com DRGE, foram submetidos a teste teraputico com medidas e drogas anti-refluxo, apresentando melhora destas queixas e das queixas nasais. O mecanismo, pode-se especular, seria por hiper estimulao parassimptica devida ao refluxo. Esta possvel relao entre DRGE e alteraes nasais e sinusais, principalmente em crianas, merece uma investigao controlada para comprovar ou no estas observaes clnicas. Lembrar, tambm, que podem coexistir refluxo e sinusite crnica produzindo os mesmos sinais e sintomas.

COMENTRIOS FINAIS

Frente aos fatos, o otorrinolaringologista v a necessidade de dialogar com o gastroenterologista. A maneira correta desta relao profissional implica em encaminhar o paciente para uma avaliao clnica global pelo gastroenterologista, cabendo a ele a deciso de que recursos diagnsticos usar. Isto significa dizer que errado pedir-lhe que faa apenas um exame subsidirio, tal como uma pHmetria ou uma endoscopia. importante que todos saibam, entretanto, que nem sempre os exames subsidirios utilizados para o diagnstico de refluxo so positivos. O exame endoscpico, por exemplo, pode no registrar esofagite. A mucosa esofgica, em certos pacientes seria insensvel ao cido3. Estes pacientes teriam apenas queixas cervicais. A avaliao padro para refluxo (anamnese, exame clnico, brio contrastado, endoscopia e bipsia esofgica) freqentemente normal em indivduos com queixas cervicais e com refluxo constatado por pHmetria10. O gastroenterologista no atualizado pode ser reticente. O otorrinolaringologista deve sempre fazer um teste teraputico, incluindo orientao diettico - alimentar.

Se h um grande nmero de indivduos com queixas sugestivas de refluxo \"tpico\" na populao, pode se esperar que haja um nmero no desprezvel de indivduos com queixas ORL associadas ou, mesmo, queixas puramente ORL. A importncia de anamnese dirigida fundamental e deve ser incorporada prtica diria, como j fazemos em nosso Servio. Assim como existem as relaes anatmicas e fisiolgicas entre as vias areas superiores e inferiores favorecendo doenas, o mesmo se verifica em relao via digestiva envolvendo, particularmente, a faringe, o esfago e o estmago. Estas relaes de fronteiras da ORL com outras especialidades tm como conseqncia o enriquecimento da prtica otorrinolaringolgica.

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* Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Campus de Botucatu - UNESP
** Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina do Campus de Botucatu - UNESP - Responsvel pelo Setor de Cirurgia de Cabea e Pescoo.

Endereo para correspondncia: Onivaldo Bretan, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP - CEP: 18618-000 - Botucatu /SP - Telefone/fax: (14) 6802-6256 - E-mail: i.bretan@uol.com.br
Artigo recebido em 2 de abril de 2001. Artigo aceito em 24 de maio de 2001.
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