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Ano: 2001  Vol. 5   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Amaurose Permanente Aps Sinusite Aguda: Relato de Um Caso
Permanent Visual Loss Following Acute Sinusitis: Case Report
Author(s):
Fabrzio Ricci Romano*, Lucinda Simoceli**, Richard Voegels***, Ossamu Butugan ****
Palavras-chave:
sinusite, perda visual, complicaes orbitrias
Resumo:

Apesar de rara devido aos avanos na antibioticoterapia, a perda visual decorrente de infeces sinusais um quadro dramtico que necessita de rpida interveno para evitar danos permanentes. Esta perda pode ocorrer como extenso de uma infeco orbitria levando isquemia da artria central da retina, tromboflebite das veias orbitrias ou neurite ptica ou atravs da sndrome do pice orbitrio superior. Alteraes visuais em quadros de sinusite aguda so emergncias rinolgicas, necessitando de investigao e tratamentos rpidos e adequados. Normalmente, os atrasos nas indicaes cirrgicas decorrem de tomografias duvidosas que dificultam a diferenciao clara entre abscesso ou celulite orbitria. Nestes casos, a evoluo clnica com perda progressiva ou sbita da acuidade visual deve ditar o momento da interveno. Neste relato apresenta-se o caso de um jovem de 25 anos, sem doenas de base, que aps um quadro de sinusite aguda, desenvolveu amaurose irreversvel apesar do tratamento cirrgico e medicamentoso imediato. Pretende-se atravs deste caso revisar as possveis causas desta complicao, alertando para a necessidade de interveno rpida e agressiva nestes pacientes.

INTRODUO

Com os recentes avanos em antibioticoterapia, a perda de viso permanente decorrente de um quadro infeccioso sinusal tornou-se extremamente rara1,2, porm, devido s conseqncias dramticas que traz ao paciente, este quadro deve ser conhecido e estudado para evitarmos sua ocorrncia.

A perda de viso secundria s infeces sinusais pode ocorrer de 2 maneiras principais: como extenso direta de uma celulite orbitria e seus subgrupos (abscessos subperiosteais, orbitrios) ou como componente da chamada sndrome do apex orbitrio, em que h comprometimento dos vasos e nervos situados no forame ptico e na fissura orbitria superior7. As complicaes orbitrias de sinusites foram classificadas por CHANDLER4 em 5 grupos (Tabela 1), sendo que o abcesso intraconal e a trombose de seio cavernoso so os mais associados perda de viso. A rapidez na abordagem teraputica adequada destas complicaes essencial para prevenir danos visuais permanentes. Apesar dos avanos diagnsticos, especialmente em relao aos mtodos de imagem, ainda ocorrem complicaes decorrentes de atrasos na abordagem destes pacientes, principalmente devido a achados \"duvidosos\" em tomografias e radiografias.

O objetivo deste estudo relatar o caso de um paciente atendido em nosso servio com sinusite aguda que evolura com amaurose irreversvel a despeito da abordagem clnico-cirrgica.

RELATO DE CASO

FSS, 25 anos, sexo masculino, apresentou-se ao Pronto Socorro de Otorrinolaringologia com queixas de edema, hiperemia e dor periorbitria esquerda h 48 horas associados diminuio da acuidade visual do olho esquerdo h 5 horas de sua entrada no PS. Referia obstruo nasal esquerda com rinorria purulenta, tosse e febre no medida h 9 dias que no melhoravam ao tratamento com dipirona sdica.

Ao exame fsico apresentava temperatura axilar de 37.4o C, freqncia cardaca de 72 bpm, presso arterial de 120 x 80mmHg e freqncia respiratria de 20 incurses por minuto. Na oroscopia observava-se secreo purulenta em orofaringe (\"sinal da vela\"). Na rinoscopia anterior notava-se edema e hiperemia da mucosa nasal esquerda com hipertrofia de corneto mdio e secreo purulenta abundante proveniente do meato mdio esquerdo. Na otoscopia no se observaram alteraes.

O paciente realizou uma avaliao oftalmolgica que mostrou edema bipalpebral esquerda com proptose importante, acuidade visual 20/25 direita e esquerda ausncia de percepo luminosa. Reflexo pupilar direto presente direita e ausente esquerda, e o reflexo consensual presente esquerda e ausente direita. Motilidade ocular extrnseca normal direita e paralisia esquerda. Fundoscopia do olho esquerdo com engurgitamento venoso e algumas reas de hemorragia retiniana.

Foi realizada tomografia computadorizada de seios paranasais que mostrou uma pansinusopatia com comprometimento intraorbitrio (Figuras 1 e 2).

O paciente foi internado recebendo soro de manuteno, clindamicina endovenosa 2.4g/dia e hidrocortisona 600mg/dia. Devido alterao de acuidade visual observada ao exame de percepo luminosa, optou-se pela interveno cirrgica que fora realizada 9 horas aps sua entrada no PS. Realizou-se uma sinusectomia endoscpica esquerda com abordagem dos seios maxilar, etmide anterior e posterior e esfenide, com resseco da lmina papircea esquerda e drenagem de grande quantidade de secreo purulenta, ftida, com grumos enegrecidos e em quantidade abundante. O paciente foi tamponado com rayon em meato mdio por 24 horas.

Evoluiu com regresso do edema e da hiperemia bipalpebral, porm sem recuperao da acuidade visual esquerda. A cultura do material obtido na cirurgia foi negativa e o exame bacterioscpico revelou cocos Gram positivos isolados e aos pares, com raros bacilos gram-negativos. Sorologias para HIV-1 e HIV-2 negativas. Recebeu alta no 9o dia ps-operatrio com discreta hiperemia orbitria e amaurose esquerda. No acompanhamento ambulatorial, realizou exames oftalmolgicos para definir a acuidade visual aps completa cura do quadro sinusal e, aps 3 meses da cirurgia, sua percepo luminosa em olho esquerdo estava ausente. Recebeu alta do acompanhamento oftalmolgico com diagnstico de neurite ptica ps-infecciosa irreversvel.

DISCUSSO

Desde 1893, a perda de viso tem sido descrita como complicao de infeces orbitrias5. Na era pr-antibiticos cerca de 20% dos pacientes com inflamaes ps-septais apresentavam este tipo de complicao6. Atualmente, esta taxa gira em torno de 10%1,6,7, sendo que em 15% destes casos, esta perda ser permanente2.

Apesar das complicaes orbitrias por sinusites terem diminudo muito com os novos antibiticos, elas continuam causando alteraes visuais, em alguns casos irreversveis. No podemos esquecer tambm do aumento na freqncia de alteraes do sistema imune (AIDS, quimioterapia, imunossupressores), que podem estar contribuindo para estes quadros8. Nestes casos, h maior incidncia de agentes Gram-negativos, bactrias multiresistentes e fungos9. Em nosso meio, verificamos que em um perodo de 15 anos, 128 pacientes foram internados para tratamento de complicaes orbitrias de sinusites3. No caso relatado, o paciente era aparentemente saudvel, no apresentando condies de base que explicassem a severidade do quadro.

Os possveis mecanismos que levam perda visual so basicamente trs: neurite ptica pela infeco adjacente; isquemia por compresso da artria central da retina e isquemia por tromboflebite das veias orbitrias5, que foi a provvel causa em nosso paciente. Portanto, uma descompresso rpida da rbita em casos de abscessos orbitrios ou subperiostais, associada a tratamento medicamentoso adequado (antibioticoterapia endovenosa e corticides), essencial para tentar reverter estes quadros. importante lembrar tambm que a perda visual pode mais raramente ser causada pelo envolvimento de vasos e nervos da fissura orbitria superior e do forame ptico, na chamada sndrome do pice orbitrio superior11. Nestes casos, costuma-se encontrar menos sinais externos de acometimento ocular, como proptose, oftalmoplegia, edema palpebral e quemose4,12.

Na grande maioria dos casos, inclusive o apresentado, as complicaes orbitrias decorrem de sinusites etmoidais6. Raramente, a perda de viso decorre de infeces esfenoidais, nestes casos, ela ocorre devido ntima relao do nervo ptico com o seio esfenoidal13. A lmina ssea que separa estas estruturas menor que 0,5mm em 78% das pessoas e deiscente em 4%14.

A infeco sinusal se estende rbita por duas vias principais: pelas veias orbitrias sem vlvulas, que permitem uma conexo direta entre o etmide e a rbita; ou diretamente pela lmina ssea15. Isto mais comum anteriormente, onde esta estrutura mais fina8.

Quando CHANDLER publicou sua clssica classificao de compicaes orbitrias de sinusites (Tabela 1), utilizou o exame fsico da rbita e estruturas adjacentes associado a radiografias simples. Hoje, em dia, o principal mtodo diagnstico nestes casos a tomografia computadorizada, que permite uma avaliao detalhada de estruturas sseas e partes moles8. Baseado nisto, MORTIMER16, em 1997, props uma nova classificao, subdividindo as complicaes ps-septais em subperiosteais e intraconais, e excluindo a trombose de seio cavernoso, por acreditar que esta uma complicao intracraniana. Ele tambm classificou a sndrome do pice orbitrio superior parte entre as celulites intraconais. O problema que nem sempre a tomografia eficaz para diferenciar abscessos de celulites orbitrias. Nestes casos, importante uma avaliao cuidadosa da evoluo da acuidade visual do paciente para evitar atrasos na indicao de explorao cirrgica5.

CONCLUSO

A ocorrncia de alteraes visuais em pacientes com sinusite uma emergncia rinolgica. O paciente deve ser investigado detalhadamente, receber tratamento medicamentoso adequado e acompanhamento criterioso da evoluo clnica e visual. Quando a tomografia computadorizada mostrar evidncias de abscesso, o paciente deve ser submetido drenagem cirrgica imediata. Em casos duvidosos, qualquer evidncia de piora visual, ou evoluo no adequada deve tambm levar cirurgia, para evitar danos irreversveis ao paciente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Tabela 1. Classificao de Chandler.

Grupo 1 Edema inflamatrio - celulite pr-septal
Grupo 2 Celulite orbitria
Grupo 3 Abscesso subperiostal
Grupo 4 Abscesso orbitrio
Grupo 5 Trombose de seio cavernoso


Figura 1. Corte axial de TC evidenciando abscesso intraconal e imagem sugestiva de gs junto ao nervo ptico esquerdo.


Figura 2. Corte coronal de TC evidenciando imagem sugestiva de gs dentro da cavidade orbitria esquerda.


* Mdico Estagirio da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
** Mdica Residente de 3 ano da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
*** Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP.
**** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Trabalho apresentado como Pster no 35 Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, em Natal, 16 a 21 de outubro de 2000 e no The Nose 2.000, em Washington DC, EUA, 9 a 11 de setembro de 2000.
Endereo para correspondncia: Fabrzio Ricci Romano - Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica-Hospital das Clnicas da FMUSP - Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - 6 andar - sala 6021 - So Paulo - SP - Telefone/Fax: (0xx11) 3088-0299.
Artigo recebido em 14 de maro de 2001. Artigo aceito em 18 de julho de 2001.
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