Title
Search
All Issues
9
Ano: 2001  Vol. 5   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português
Anomalias da Primeira Fenda Branquial
First Branquial Cleft Anomalies
Author(s):
Joo Arago Ximenes Filho*, Jlio Cludio Sousa*, Jos Vicente Tagliarini**
Palavras-chave:
anomalias branquiais, primeira fenda branquial, seio, fstula, cisto branquial
Resumo:

Introduo: As anomalias da primeira fenda branquial constituem-se em um grupo especial de malformaes congnitas na regio crvico-facial. So raras mesmo entre as anomalias branquiais, com incidncia variando entre menos de 1 at 25% destas. Muitas teorias foram propostas para explicar o surgimento das anomalias branquiais, sendo a mais aceita aquela que sugere uma involuo incompleta do aparato branquial. Objetivo: Identificar as formas de apresentao anatmica e clnica destas anomalias, bem como avaliar os mtodos de diagnstico e tratamento utilizados. Material e mtodo: Revisamos os pronturios de pacientes submetidos a tratamento cirrgico para anomalias da primeira fenda branquial no perodo de Janeiro de 1991 a Dezembro de 1999. Resultados: Foram identificados 11 pacientes, sendo 4 do sexo masculino e 7 do sexo feminino. A idade ao diagnstico variou entre 8 e 66 anos, com mdia de 22,3 anos. Quanto s formas de apresentao anatmica, 7 manifestaram-se na forma de seio, 3 como cistos e apenas um como fstula. A queixa mais freqente foi a de episdios de infeces prvias com drenagem de secreo periauricular (72,7%). Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente, com ndice de recidiva de 27,2%. Nenhuma outra complicao foi observada. Concluses: A forma mais freqente de apresentao em pacientes que requerem tratamento cirrgico a de seios periauriculares com episdios repetidos de eliminao de secreo purulenta. Infeces recorrentes e drenagens cirrgicas prvias dificultam o tratamento cirrgico e favorecem as recidivas.

INTRODUO

As anomalias da primeira fenda branquial constituem-se num segmento de malformaes congnitas da cabea e pescoo originadas do aparato branquial. A incidncia dessas leses baixa variando na literatura entre 1 a 25 % de todas os defeitos branquiais1,2,3,4,5. Embora as anomalias da primeira fenda predominem nas crianas, podem tambm aparecer em adultos com diferentes formas de apresentao. Deve-se suspeitar do diagnstico frente a paciente com edema, abcesso e/ou massa na regio crvico-facial lateral que vai desde a rea periauricular at um plano horizontal passando ao nvel osso hiide3,6.

Vrios autores tm proposto diferentes classificaes para permitir um apropriado diagnstico e conduta destes pacientes. TRIGLIA e col.6 em 1998 citam as variadas classificaes j propostas, sendo as mais importantes as de ARNOT (1971), WORK7 (1972) e ARONSOHN1 (1976) que defendem dois tipos de anormalidades envolvendo a primeira fenda branquial. Classificam como Tipo I aquelas com origem apenas ectodrmica, enquanto as anomalias branquiais Tipo II envolveriam origem ecto e mesodrmicas. No entanto, ainda h considervel dificuldade em correlacionar essas classificaes com dados epidemiolgicos, clnicos, anatmicos e histopatolgicos.

O objetivo deste trabalho foi identificar as formas de apresentao clnica e anatmica destas anomalias, bem como avaliar os mtodos de diagnstico e tratamento utilizados.

MATERIAL E MTODO

Foram revisados os pronturios de pacientes submetidos a tratamento cirrgico para anomalias da primeira fenda branquial no Hospital das Clnicas de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP) no perodo de Janeiro de 1991 Dezembro de 1999. As variveis analisadas foram: sexo, idade, histria clnica, exame fsico otorrinolaringolgico, lateralidade da leso, mtodos de diagnstico empregados, teraputica cirrgica e achados anatomopatolgicos.

RESULTADOS

No presente estudo, foram identificados quatro pacientes do sexo masculino e sete do sexo feminino. A idade variou entre 8 e 66 anos, com mdia de 22,3 anos e mediana de 16 anos. Quanto ao lado da leso, seis pacientes apresentavam leso direita, trs esquerda e em dois a leso foi bilateral. Quanto aos sintomas mais freqentes, episdios recorrentes de infeco com abaulamento local ou descarga purulenta estavam presentes em oito dos onze pacientes. O sinal ao exame fsico mais freqente foi o orifcio pr-auricular tambm presente em oito dos onze pacientes. Quanto ao tipo anatmico de anomalia branquial, tivemos trs pacientes com cisto, um com fstula e sete com seio. A relao entre a forma de apresentao e a idade mdia ao diagnstico mostrada na Tabela 1.

Em relao a mtodos diagnsticos, a Puno Aspirativa foi utilizada em 3 pacientes, sendo encontrado material necrtico em uma amostra, abcesso pr-auricular em outra, e somente um teve achados compatveis com cisto branquial. A fistulografia foi utilizada no nico caso de fstula que tivemos, onde se evidenciou trajeto desde a pele at as clulas mastideas. A ultra-sonografia foi utilizada em um caso com diagnstico de cisto branquial.

A tcnica cirrgica empregada foi a remoo da leso, com inciso pr-auricular e disseco por planos. O diagnstico antomo-patolgico ps-operatrio das 14 amostras (11 cirurgias, 2 recidivas e 1 bilateralidade) mostrou infiltrado linfo-histiocitrio com acantose e hiperceratose em 10 espcimes; cisto de incluso epidrmica em 1 caso; tecido glandular septado com infiltrado epitelial tambm em 1 caso. Dois laudos foram dados como cistos branquiais.

Como complicaes, tivemos trs casos de recidiva, dois deles tendo sido reoperados com resoluo da queixa. No outro caso com recidiva, o paciente recusou-se a nova interveno cirrgica. Nenhuma leso ao nervo facial (VII par craniano) foi detectada. Dos trs pacientes com recidiva, todos tinham histria de infeces prvias. O seguimento ps-operatrio variou de 3 meses 3 anos.

DISCUSSO

Na anlise de nossos resultados, temos que as anomalias do primeiro arco branquial so entidades com baixa incidncia, bem menos freqente que aquelas originadas do 2 arco branquial. Sua maior incidncia no sexo feminino apresentado em nossa amostra est em acordo com dados de outros autores5,8. A maior freqncia das formas de seio (64%), seguidas por cisto (27%) e fstula (9%) tambm est em concordncia com dados da literatura2. A maior freqncia das formas de seio foi atribuda por Choi e col2 a seu diagnstico mais precoce quando comparado aos cistos, que precisam acumular volume para se tornarem sintomticos.

Parece ainda haver controvrsias sobre a origem das anomalias branquiais. Podemos citar pelo menos quatro teorias que tentam explicar sua gnese. As teorias do seio cervical, timofaringeana e a teoria da incluso, no entanto, nos ltimos anos, perderam credibilidade. Atualmente, a teoria mais aceita na literatura internacional a da involuo incompleta do aparato branquial2,3,6. Embriologicamente, o aparato branquial consiste de arco branquial, bolsa farngea, fenda farngea e membrana branquial3,5. Esses rgos so tecidos transitrios, originando-se precocemente em torno da quarta semana de gestao e desaparecem por volta da stima semana. Esse aparato participa decisivamente na gnese das estruturas da regio crvico-facial3.

Dividem-se as anomalias branquiais em originrias do primeiro ao quarto arcos branquiais. Considera-se que o curso de uma anomalia particular esteja caudal a estrutura originria e superior s estruturas originrias pelo arco seguinte. Assim, denomina-se anomalias do primeiro arco aquelas que surgem at um nvel superior a um plano horizontal passando pelo osso hiide2,3,6.

Histria e exame fsico cuidadoso so partes essenciais na avaliao diagnstica destes pacientes, alm de um alto grau de suspeita. Outras causas de massas cervicais que devem ser consideradas no diagnstico diferencial incluem desde leses vasculares como o aneurisma carotdeo, patologias tumorais como cncer tireoidiano metasttico, tumor parotdeo, linfoma ou outras metstases tumorais, neurofibroma, alm de causas menos freqentes como paragangliomas cervicais9. Outro dado importante da histria o relato de episdios de infeces recorrentes, sendo inclusive comum drenagens cirrgicas prvias, o que dificulta o tratamento definitivo, alm de aumentar a incidncia de recidivas. CHOI e col.2 afirmam haver recorrncia em 2 a 22% das anomalias branquiais operadas. BLACKWELL e CALCATERRA10, citando estudo da Clnica Mayo, relatam que a incidncia de recorrncias ps-operatrias varia em decorrncia de histria de cirurgia prvia (22%), infeces prvias (14%), caindo para apenas 3% quando estes dois acontecimentos no esto presentes.

Avaliao radiolgica pode contribuir no manejo pr-operatrio destes pacientes. A utilizao da tomografia computadorizada nestes pacientes, contudo, no consenso na literatura2. DE e MIKHAIL11 e CELIS e col.12 advogam a utilizao da fistulografia pr-operatoria na suspeita de trajeto fistuloso. No caso de massas cervicais, onde as anomalias branquiais representam um diagnstico diferencial, a ultrassonografia deve ser adicionada ao processo de investigao por permitir a anlise de consistncia, limites e contedo do processo patolgico13.

Quanto aos achados antomo-patolgicos, ANDROULAKIS e col.8 mostram que as leses constituem-se de cistos linfoepiteliais com epitlio estratificado em 90% dos pacientes, com epitlio respiratrio em 8% e com ambos em 2% dos casos. Tm sido descritos, no entanto, inmeros casos onde se evidenciou metstase de carcinoma espinocelular (CEC) no interior dos cistos branquiais8. FLANAGAN e JONES14 em 1994 publicaram estudo de mais de 3400 pacientes tratados por CEC na regio crvico-facial. Destes, 270 pacientes apresentavam-se com leses csticas como manifestao da doena neoplsica. Em nove dentre estes pacientes, foi comprovado tratar-se de metstase de CEC no interior de cistos branquias. O stio da neoplasia, ainda segundo este estudo, foi a tonsila palatina em seis casos, a base da lngua em um caso e em dois casos no foi possvel detectar o stio primrio. Os autores concluram que os pacientes com mais de 40 anos de idade e com leses csticas na regio cervical lateral devem ser avaliados com panendoscopia e tonsilectomia ipisilateral antes da exrese do cisto, a fim de se evitar a retirada incompleta da cadeia ganglionar atingida por metstase.

Dentre as opes teraputicas, a exrese cirrgica completa da leso o mtodo mais efetivo, diminuindo as complicaes e recidivas. A tcnica mais amplamente utilizada para a remoo da leso a parotidectomia superficial13,15 com identificao e isolamento do nervo facial e de seus ramos. Outros mtodos incluem a disseco do trajeto fistuloso5,15 utilizando-se de diferentes recursos para localiz-lo (corantes ou sondas). BLACKWELL e CALCATERRA10 em 1994 sugerem que, em casos recorrentes, a melhor opo seria a disseco cervical funcional, a fim de evitar novas recidivas, mostrando ser medida segura e eficaz. FUKUMOTO e col.16 propem a utilizao de escleroterapia com etanol como forma menos invasiva de tratamento dos cistos branquiais. Para isto, os autores sugerem o esvaziamento do cisto aps puno, realizao de cistografia para comprovar a ausncia de vazamento e posterior injeo de etanol 2 a 3 vezes o volume do cisto aspirado, repetindo-se o procedimento 3 a 4 vezes em 20 minutos. Os autores mostram bons resultados com a tcnica, sem casos de recorrncia.

CONCLUSO

Podemos concluir que a forma mais freqente de apresentao dos pacientes com anomalias da primeira fenda branquial a de seios pr-auriculares com episdios repetidos de infeco, seguido por cistos periauriculares at um nvel superior a um plano passando pelo osso hiide, sendo a fstula a forma menos freqente de apresentao nestes pacientes. O diagnstico e tratamento precoces so necessrios para evitar a recorrncia de infeces e o desenvolvimento secundrio de tratos fistulosos, o que dificulta o tratamento cirrgico, favorecendo as recidivas. O primeiro passo no diagnstico desta doena consider-la no diagnstico diferencial de leses ou massas da regio crvico-facial.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ARONSOHN, R. S.; BATSAKIS, J. G.; RICE, D. H.; WORK, W. P. Anomalies of the First Branchial Cleft. Arch Otolaryngol. 102: 737740, 1976.

2. CHOI, S. S.; ZALZAL, G. H. Branchial Anomalies: A Review of 52 Cases. Laryngoscope. 105: 909-913, 1995.

3. IKARASHI, F.; NAKANO, Y.; NONOMURA, N.; KAWANA, M.; OKURA, T. Clinical Features of First Branchial Cleft Anomalies. Am J Otolaryngol. 17: 233-239, 1996.

4. NOFSINGER, Y. C.; TOM, L. W. C.; LAROSSA, D.; WETMORE, R. F.; HANDLER, S. D. Periauricular Cysts and Sinuses. Laryngoscope. 107: 883-887, 1997.

5. WHITE, S. A.; NARULA, A. A. Multiple Cleft Anomalies. Eur J Surg. 161: 443-445, 1995.

* Residentes da Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu.
** Mdico Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu.

Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu.
Trabalho apresentado no 35 Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia realizado em Natal /RN, no perodo de 16 a 20 de outubro de 2000.
Endereo para correspondncia: Dr. Joo Arago Ximenes Filho - Avenida Rebouas, 1101, Apto 92 - CEP 05401-150 - So Paulo - SP - Tel: (11) 3063-0871 - E-mail: joaoximenes@ig.com.br
Artigo recebido em 11 de julho de 2001. Artigo aceito em 6 de agosto de 2001.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024