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Ano: 2001  Vol. 5   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Uma Nova Alternativa Teraputica para o Tratamento do Zumbido Pulstil Objetivo de Origem Venosa
A New Therapeutic Option for the Treatment of Objective Venous Pulsatile Tinnitus
Author(s):
Tanit Ganz Sanchez*, Mrcia Sayuri Murao**, Italo Roberto Torres de Miranda**, Mrcia Akemi Kii**, Ricardo Ferreira Bento***, Jos Guilherme Caldas****, Carlos Alberto Clavijo Alvarez ****, Carlos Henrique Raggiotto****.
Palavras-chave:
zumbido pulstil, malformaes vasculares, tumores vasculares, seio transverso, seio sigmide
Resumo:

Introduo: O zumbido pulstil origina-se em estruturas arteriais ou venosas, geralmente por turbulncias no fluxo sangneo conseqentes ao aumento do volume sangneo ou a alteraes do lmen do vaso. As malformaes, tumores e variaes anatmicas vasculares so causas bem conhecidas de zumbido pulstil. Entretanto, necessria uma investigao clnico-radiolgica aprofundada a fim de identificar a etiologia deste tipo especfico de zumbido para se obter um arsenal teraputico adequado para cada caso. Objetivo: Relatar um caso de paciente do sexo masculino, 54 anos, com um zumbido pulstil objetivo, cuja repercusso na vida diria foi considerada incapacitante, com grave comprometimento emocional. Relato: A tomografia computadorizada de ossos temporais identificou um alargamento do seio transverso / sigmide com imagem diverticular insinuando-se na poro mastodea do osso temporal ipsilateral ao zumbido. Devido ao comprometimento da qualidade de vida do paciente, foi necessria uma abordagem intervencionista, optando-se pela colocao de um \"stent\" e molas de largagem livre no seio transverso / sigmide para obliterao do divertculo. Com este procedimento, houve remisso completa e imediata do sintoma. Concluso: Assim, os autores reforam a importncia de uma completa investigao etiolgica nos pacientes com zumbido pulstil e o valor da radiologia intervencionista que proporcionou a cura do sintoma de forma minimamente agressiva.

INTRODUO

Embora diversas classificaes j tenham sido propostas para o zumbido, uma das mais aceitas a que o divide em subjetivo e objetivo. O zumbido subjetivo reflete a maioria dos casos da prtica diria, em que somente o prprio paciente percebe a sensao auditiva espontnea do zumbido. O zumbido objetivo raro e caracteriza-se pelo fato de um examinador tambm poder perceber o zumbido do paciente. Neste caso, o zumbido pode ainda ser classificado como pulstil - quando seu ritmo sincrnico com os batimentos cardacos - ou no pulstil, sendo esta ltima possibilidade mais frequente1-3.

Pela sua raridade, nem sempre os zumbidos objetivos so correta ou exaustivamente investigados. Podem originar-se em estruturas musculares ou vasculares4. Estes aspectos tm importncia clnica fundamental, pois uma vez identificada a etiologia destes zumbidos, o mdico ganha um arsenal teraputico extra para o controle e at cura deste sintoma.

O zumbido pulstil pode ter origem em estruturas arteriais ou venosas e geralmente resulta de um fluxo sangneo turbulento, seja pelo aumento do volume ou da presso sangnea, bem como por alteraes do lmen do vaso5. Sua severidade est diretamente relacionada ao grau de desconforto subjetivo do paciente, o que pode ser incapacitante e, em casos extremos, levar ao suicdio 1, 6.

O objetivo deste trabalho apresentar um caso de zumbido pulstil objetivo incapacitante, cujo tratamento cirrgico permitiu cura do sintoma, com restabelecimento das atividades normais do paciente.

RELATO DE CASO

Anamnese e exame fsico

P. R. S., 54 anos, masculino, procurou o Servio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da FMUSP com queixa de aparecimento espontneo de zumbido pulstil objetivo esquerda h 3 anos, sem perodos de remisso. Relatava ainda que o zumbido atrapalhava sua audio e que o mesmo desaparecia quando comprimia a regio cervical esquerda, permitindo melhor acuidade auditiva. A presena do zumbido tornou-se incompatvel com as suas atividades de rotina, levando-o a importante distrbio comportamental. Negava tontura, plenitude auricular ou outros sintomas otorrinolaringolgicos, assim como antecedentes familiares e pessoais importantes. Quanto aos hbitos, era tabagista crnico (50cigarros/dia) e tomava 1,5 litro de caf ao dia.

O exame fsico otorrinolaringolgico e neurolgico eram normais. Entretanto, ausculta das regies adjacentes orelha, percebia-se um som pulstil com caracterstica de sopro, audvel na mastide esquerda com estetoscpio e diretamente, que desaparecia compresso da veia jugular. No havia alterao do mesmo compresso da cartida.

Exames Complementares

As audiometrias foram consideradas inconclusivas, uma vez que os 3 exames realizados no perodo de 2 meses mostravam resultados diferentes, com disacusia neurossensorial oscilando de grau leve a severo esquerda. O paciente relatou que este procedimento foi bastante difcil, uma vez que precisava comprimir sua a regio cervical esquerda (na altura da veia jugular) para que o zumbido desaparecesse e ele pudesse ter certeza se estava ouvindo o som do audimetro, o que foi considerado o principal responsvel pela oscilao dos resultados. No entanto, o SRT e a discriminao auditiva eram normais.

A audiometria de tronco enceflico revelou latncias normais das ondas e intervalos interpicos, porm com morfologia menos ntida no lado afetado.

Os exames laboratoriais estavam normais, afastando a possibilidade de anemia e hipertireoidismo, causas sistmicas de zumbido pulstil.

Quanto aos exames de imagem, foi inicialmente solicitada uma tomografia computadorizada de ossos temporais, que visualizou uma pequena extenso do seio transverso/sigmide esquerda, com uma imagem diverticular insinuando-se na poro mastodea do osso temporal (Figuras 1 e 2). Para melhor detalhamento da imagem, foi realizada uma ressonncia magntica com angioressonncia, ambas consideradas normais. Por fim, a angiografia cerebral confirmou a mesma imagem da tomografia computadorizada, demonstrando um fluxo lento e turbilhonado na imagem diverticular que se projetava a partir do seio transverso/sigmide (Figura 3).

Tratamento

Num primeiro momento, enquanto os exames de imagem no tinham sido completados, orientamos o paciente para um teste teraputico com a suspenso do cigarro e da cafena, o que no promoveu melhora do zumbido.

Pelo importante prejuzo na qualidade de vida do paciente, e aps seu consentimento, optou-se pela embolizao do divertculo venoso. O procedimento foi realizado sob anestesia geral, com puno da veia jugular interna esquerda e colocao de um \"stent\" alto expansvel de 8 x 60 mm recobrindo o seio transverso e a abertura da estrutura diverticular. Atravs de um microcateter 2,3F atravessou-se a malha do \"stent\" e foram colocadas molas preenchendo a estrutura diverticular. O \"stent\" evitou que as molas se projetassem para dentro do seio transverso pois a abertura da estrutura diverticular era muito grande. Houve desaparecimento total do zumbido pulstil imediatamente aps a recuperao anestsica do paciente. Apesar do procedimento ter sido realizado sem intercorrncias, o paciente desenvolveu uma pequena rea de isquemia cerebelar, evoluindo inicialmente com ataxia de marcha, que regrediu gradativamente em 2 meses aps o procedimento.

A angiografia de controle demonstrou ausncia de opacificao da anomalia vascular e preservao do fluxo no seio (Figura 4).

Aps 8 meses de acompanhamento ps-operatrio, o paciente continua extremamente satisfeito, sem recidiva do zumbido pulstil.


Figura 1. Corte coronal de tomografia computadorizada de ossos temporais mostrando uma imagem diverticular do seio transverso/sigmide esquerda insinuando-se na poro mastodea do osso temporal.


Figura 2. Corte axial de tomografia computadorizada de ossos temporais mostrando a imagem diverticular do seio transverso/sigmide protruindo na regio mastidea esquerda e evidenciando sua grande abertura.


Figura 3. Arteriografia cerebral inicial do paciente, confirmando a imagem diverticular projetando-se a partir do seio transverso/sigmide e demonstrando um fluxo lento e turbilhonado em seu interior.


Figura 4. Arteriografia cerebral de controle do paciente aps a embolizao do divertculo venoso, mostrando a malha do "stent" e molas preenchendo a estrutura diverticular, com preservao do fluxo no seio.


DISCUSSO

O zumbido pulstil apresenta uma gama de diagnsticos diferenciais, incluindo os tumores vasculares (paragangliomas, hemangiomas), as malformaes e fstulas arteriovenosas, assim como as anomalias vasculares congnitas ou adquiridas7-9. Embora os paragangliomas sejam a etiologia do zumbido pulstil mais conhecida pelos otorrinolaringologistas, as malformaes arteriovenosas durais so as causas mais prevalentes, freqentemente envolvendo a artria cartida externa (artria occipital e auricular maior) e o seio transverso4,10. Alm disto, estas duas entidades so estatisticamente as causas tratveis mais comuns11.

No obstante, dado a proximidade da regio auditiva poro petrosa da artria cartida, seio sigmide e bulbo jugular surpreendente que o zumbido pulstil no seja a queixa mais comum de patologias destes vasos10.

O seio transverso / sigmide pode apresentar assimetria em 50 a 80% e agenesia em at 5% dos indivduos, segundo dados de venografia jugular retrgrada12. Ocasionalmente, podem apresentar uma posio mais lateral ou anterior, caracterizando um seio aberrante13. Estes seios normalmente recebem drenagem de veias inconstantes provenientes do escalpo e regio cervical profunda, atravs de ramos trans-sseos chamados de veias emissrias e veias diplicas.

A existncia de um seio aberrante e a prpria trombose destas anastomoses venosas podem levar a um fluxo turbilhonado que se manifesta como um zumbido pulstil objetivo. Estas anomalias no provocam sintomas neurolgicos evidentes e por isso so geralmente tratadas de maneira conservadora.

O zumbido de origem venosa se constitui em um dos diagnsticos diferenciais de excluso em funo da sua baixa incidncia14. Hipertenso intracraniana benigna, compresso da veia jugular interna pelo processo lateral do atlas, bulbo jugular alto (anomalia venosa mais comum3) e a presena de uma veia emissria mastodea anormal so causas conhecidas de zumbido de origem venosa15,16. Com alguma freqncia encontra-se associado a doenas sistmicas, causando alteraes hemodinmicas (anemia, hipertireoidismo, doena cardaca valvular) ou a um fator predisponente como gravidez, uso de anticoncepcionais, doenas do colgeno ou estados de hipercoagulabilidade17-20.

As alteraes observadas em nosso paciente associam uma alterao anatmica do seio transverso/sigmide esquerdo que se insinuava nas clulas da mastide por provvel trombose de uma veia emissria (dentro da dploe), causando alteraes do fluxo com conseqente turbilhonamento. Os nicos fatores predisponentes encontrados foram o excesso de tabaco e cafena. Esta condio, assim como as variaes anatmicas descritas anteriormente, no implicam em risco neurolgico importante, sendo aconselhvel que a teraputica seja pouco agressiva, tendo como meta a normalizao do fluxo e preservao do seio e veia de drenagem.

No nosso caso, a repercusso do zumbido nas atividades normais do paciente foi considerada incapacitante, obrigando-nos a procurar solues alternativas. A embolizao teraputica uma alternativa vivel nos casos de zumbido pulstil por alterao de fluxo, anomalias vasculares e at mesmo para tumores glmicos21. Em nosso paciente, procurou-se uma alternativa tcnica que preservasse o fluxo no seio transverso e que ao mesmo tempo permitisse a ocluso da estrutura diverticular. A primeira alternativa seria a colocao de molas no interior da estrutura diverticular22, porm devido grande abertura da mesma havia a possibilidade de herniao das molas e ocluso do seio transverso. Por este motivo, optou-se por colocar primeiro um \"stent\", que originalmente serve para manter artrias abertas aps angioplastias, e atravs da malha introduziu-se as molas que utilizando o \"stent\" como anteparo ficaram de forma segura dentro da estrutura diverticular e excluindo-a da circulao. O uso do \"stent\" para evitar a migrao de molas j foi descrito na literatura, mas apenas na circulao arterial e para o tratamento de pseudoaneurismas23-25. No encontramos relatos do uso do \"stent\" associado s molas neste tipo de patologia, mas esta opo teraputica aumentou de forma significativa a segurana do procedimento evitando a migrao das molas e mantendo o seio prvio. O fato de que a estrutura diverticular era a causadora do zumbido ficou claramente demonstrado pelo desaparecimento do sintoma aps o tratamento endovascular.

CONCLUSES

Os zumbidos objetivos, diferentemente dos subjetivos, so frequentemente tratveis. Na maioria das vezes consegue-se identificar sua etiologia, o que proporciona um arsenal teraputico extra para o controle e at cura deste sintoma. No caso relatado, apesar do importante prejuzo na qualidade de vida do paciente, a provvel trombose de uma veia emissria causando uma estrutura diverticular com fluxo turbilhonante no provocava comprometimento e/ou risco neurolgico que justificasse uma abordagem mais agressiva. Optou-se ento, por um tratamento endovascular que permitiu preservar o fluxo sanguneo no seio transverso ao mesmo tempo que se ocluia a estrutura diverticular. Este procedimento foi executado atravs de uma tcnica alternativa e no descrita anteriormente na literatura que utilizou molas para ocluso da estrutura diverticular e um \"stent\" para evitar a migrao dos mesmos. Sendo assim, ressalta-se primeiramente, a importncia de uma completa investigao etiolgica nestes pacientes e, o valor da radiologia intervencionista, que proporcionou a cura do sintoma de forma minimamente agressiva.

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* Professora Colaboradora Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Doutorandos do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
*** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
**** Mdicos do Servio de Radiologia Intervencionista do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica e Servio de Radiologia Vascular Intervencionista do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Dra. Tanit Ganz Sanchez - Rua Pedroso Alvarenga, 1255 - cj.27 - Itaim Bibi - CEP: 04531-012 - So Paulo - SP - Tel: (11) 3167-6556 - Fax: (11): 3079-6769 - E-mail: tanitgs@attglobal.net
Artigo recebido em 10 de julho de 2001. Artigo aceito em 3 de agosto de 2001.
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