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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Miectomia Parcial do Msculo Tireoaritenideo como Tratamento para Disfonia Espasmdica de Aduo
Partial Thyroarytenoid Muscle Miectomy as a Treatment for Adductor Spasmodic Dysphonia
Author(s):
Domingos Hiroshi Tsuji*, Luiz Ubirajara Sennes**, Rui Imamura***, Silvia M.R. Pinho****, Natasha Braga*****.
Palavras-chave:
laringe, distonia focal, distrbios da voz, cirurgia a laser, denervao muscular, disfonia espasmdica
Resumo:

Introduo: A injeo da toxina botulnica o mtodo mais popularmente utilizado na atualidade para o tratamento da disfonia espasmdica de aduo. Entretanto, apresenta um grande inconveniente: o carter passageiro de seus efeitos, exigindo sua reaplicao a cada 3 a 6 meses, o que impede a aderncia de alguns pacientes. Devido a essa desvantagem, diversos tratamentos cirrgicos tm sido propostos. Dentre estes, a miectomia parcial do msculo tireoaritenideo, feita com laser de CO2, tem sido utilizado como mtodo alternativo para alguns pacientes selecionados de nossa instituio. Objetivo: Relatar os resultados preliminares observados em 6 indivduos submetidos a essa cirurgia. Material e Mtodos: O estudo foi baseado em dados de avaliao videoestroboscpica e perceptiva feita pela equipe de atendimento e em dados subjetivos referidos pelos pacientes, obtidos nos perodos pr e ps-operatrio. Resultados: Os resultados inicialmente excelentes nas primeiras semanas aps a cirurgia revelaram-se pouco satisfatrios aps 8 a 12 semanas. Apenas um paciente mostrou resultado muito satisfatrio, o qual se manteve por um seguimento de 12 meses. No foi observado nenhum tipo de complicao ps-cirrgica como piora da qualidade vocal, rigidez de mucosas ou arqueamento das pregas vocais. Concluses: A miectomia parcial do msculo tireoaritenideo, realizada com laser de CO2, mostrou resultados pouco satisfatrios a longo prazo no grupo estudado.

INTRODUO

A disfonia espasmdica um distrbio motor larngeo induzido por ao, constituindo uma forma de distonia focal de origem central de causa pouco conhecida (1). classificada basicamente em dois tipos: a de aduo e a de abduo, podendo ocorrer, ainda, a forma mista (2).

Do ponto de vista fonatrio, a disfonia espasmdica de aduo caracteriza-se por alteraes vocais decorrentes de forte tenso de todo o sistema fonador, associada a contraes intermitentes e irregulares dos msculos tireoaritenideos (TA) e de outros msculos adutores. Resulta em emisso tensa, forada, estrangulada, com presena de quebras de sonoridade. A voz, assim, torna-se fraca em intensidade e monotal (1-3).

O tratamento mais popularmente empregado hoje a injeo da toxina botulnica no msculo tireoaritenideo (1-4). A despeito da facilidade de aplicao e do excelente resultado vocal, essa teraputica apresenta alguns aspectos inconvenientes, como: 1) necessidade de sua readministrao a cada 3 a 6 meses por um nmero indeterminado de vezes; 2) resposta muito varivel de um indivduo para outro; 3) possibilidade de paralisia excessiva do msculo TA levando a intensa soprosidade vocal e podendo causar aspirao de alimentos e saliva (5); 4) ansiedade, uma vez que o paciente precisa conviver com a instabilidade vocal antes e depois de cada aplicao. Por esses motivos, essa modalidade de tratamento no tida como soluo definitiva, sendo necessrio desenvolver um tratamento mais eficaz e definitivo (6).

Os procedimentos cirrgicos propostos e descritos na literatura para o tratamento dessa doena iniciaram-se com Dedo (7), que props a realizao da seco unilateral do nervo recorrente, produzindo paralisia unilateral da prega vocal, reduzindo com isso a resistncia gltica e, conseqentemente, facilitando a emisso vocal. Apesar dos bons resultados dos primeiros meses, estudos subseqentes realizados por Aronson; de Santo (8) mostraram ndices de recidiva do quadro espasmdico em 64% dos pacientes acompanhados em seguimento de 3 anos.

Procurando minimizar os efeitos indesejveis da paralisia de prega vocal provocados pela cirurgia de Dedo, Iwamura (9) props a seco seletiva do ramo adutor do nervo recorrente atravs de uma janela feita na lmina da cartilagem tireidea. Posteriormente, Berke et al. (10) realizaram tcnica semelhante em 21 pacientes, com resultados promissores e satisfatrios em 20 casos.

Ainda como tratamento cirrgico, Isshiki (11) sugeriu a utilizao das tcnicas de tireoplastia Tipo II, para aliviar o grau de fechamento gltico, e tipo III, para promover a reduo da tenso ntero-posterior das pregas vocais e seu natural relaxamento. Tucker (12), entretanto, relatou que, utilizando uma tcnica modificada de tireoplastia Tipo III, apenas 60% dos pacientes apresentaram resultado satisfatrio em 3 meses de ps-operatrio. Subseqentemente, Isshiki et al (6) e Tsuji et al (13) descreveram tcnica modificada da tireoplastia Tipo II expandindo a comissura anterior e produzindo uma fenda anterior, com o intuito de diminuir a resistncia gltica e aliviar a tenso. Apesar dos resultados iniciais promissores, a casustica e o tempo de seguimento ainda no permitiram uma concluso definitiva quanto a sua efetividade.

Takayama (14) realizaram a seco seletiva do nervo recorrente dentro do msculo tireoaritenideo, atravs de uma inciso longitudinal nas pregas vocais, constatando sucesso no tratamento de um paciente com disfonia espasmdica de aduo mantida em um seguimento de 2 anos. Posteriormente, Fukuda (15), em relato pessoal e demonstrao cirrgica na Keio University School of Medicine, referiu que, devido aos altos ndices de insucesso dessa tcnica de neurectomia seletiva, passou a realizar a miectomia parcial lateral do msculo tireoaritenideo por meio da microcirurgia endolarngea, utilizando pinas frias; bons resultados dessa tcnica, a longo prazo, foram observados em 3 dos 4 pacientes operados.

Baseados nesses relatos e motivados pela experincia adquirida com a tcnica da microlaringoscopia de suspenso, os autores do presente trabalho modificaram a tcnica de Fukuda, introduzindo o laser de CO2 para realizar a miectomia do msculo TA .

Nosso objetivo o de descrever a experincia preliminar com a miectomia parcial do TA em pacientes com disfonia espasmdica de aduo, enfocando a determinao de eventuais resultados indesejveis da cirurgia sobre a estrutura vibratria das pregas vocais e dos resultados funcionais pr e ps-operatrios.

CASUSTICA E MTODO

Casustica

Foram estudados seis pacientes portadores de disfonia espasmdica de aduo submetidos a tratamento cirrgico por meio da miectomia parcial do msculo TA com laser de CO2 no perodo de agosto de 1998 a maio de 2001, na Diviso da Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP. A idade variou entre 29 e 77 anos, com mdia de 52,7 anos. Com relao ao sexo, todos eram femininos. Todos os pacientes concordaram e assinaram consentimento em realizar esse procedimento, como alternativa injeo da toxina botulnica, por um dos seguintes motivos: residncia em outro Estado (dois pacientes); dificuldade em manter retornos peridicos (um paciente); insatisfao com o tratamento repetitivo com toxina botulnica, sem possibilidade de cura definitiva com essa modalidade teraputica (trs pacientes).

Mtodo

Tcnica cirrgica: aps sua introduo, o laringoscpio foi posicionado de maneira a oferecer boa exposio da parte lateral da prega vocal a ser operada. Para tal, a banda vestibular precisou ser afastada lateralmente com o prprio laringoscpio de suspenso ou, quando necessrio, com a ajuda de um afastador microcirrgico. Aps tomarmos essa providncia, toda a estrutura lateral da prega (parte que corresponde ao assoalho do ventrculo de Morgani), constituda pelo msculo tireoaritenideo e pela mucosa de revestimento, foi vaporizada em toda a sua extenso. Os limites dessa vaporizao podem ser assim descritos: 1) limite medial - correspondeu a uma linha localizada a 1 mm lateralmente linha de transio entre a parte vibratria da prega vocal e o assoalho do ventrculo larngeo, onde a mucosa visivelmente mais avermelhada (Figura 1A); 2) limite lateral - o mais lateral possvel de ser atingido com feixe a laser, atingindo por vezes at o nvel do pericndrio interno da cartilagem tireidea (sempre que necessrio, a banda vestibular foi parcialmente removida); 3) limite anterior - correspondeu ao pericndrio interno da cartilagem tireidea localizada lateralmente ao vrtice anterior do ventrculo, onde a banda vestibular e a prega vocal convergem anteriormente; 4) limite posterior - imediatamente anterior ao vrtice posterior do ventrculo larngeo, onde a prega vocal e a banda vestibular convergem posteriormente para se inserirem no processo vocal; 5) limite inferior - definido por estimativa tctil e visual do cirurgio, que procurou vaporizar toda a espessura lateral do msculo tireoaritenideo sem expor ou lesar a membrana triangular (correspondeu a aproximadamente 3 mm a 5 mm de profundidade). Aps o trmino do procedimento em um dos lados (Figura 1B), a outra prega vocal foi operada seguindo os mesmos preceitos.

Todas as cirurgias de nossa casustica foram realizadas empregando equipamento a laser de marca SHARPLAN, modelo 20C, devidamente conectado a um microscpio cirrgico de marca DF-Vasconcelos, modelo M900, por meio do micromanipulador Acuspot. O aparelho a laser foi ajustado no modo superpulso, contnuo, focado ao mximo e com intensidade de 3,5W. Utilizamos o laringoscpio modelo Weerda de marca Carl Storz. No efetuamos nenhum procedimento local, como sutura de bordas ou aplicao de cola de fibrina. Todos os pacientes receberam alta aps 24 horas de observao, estando sob medicao antibitica, antiinflamatria e anti-refluxo.

No caso de recidiva dos sintomas iniciais, propusemos ao paciente repetirmos a operao, a qual realizvamos exatamente com a mesma tcnica empregada na anterior, vaporizando a mesma regio da prega vocal operada previamente.

Submetemos os seis pacientes a avaliao pr-operatria e ps-operatria por meio da videoestroboscopia de laringe e perceptiva. O grau de espasticidade antes da primeira cirurgia e aps a ltima foi por ns classificado subjetivamente em leve, moderado e acentuado. Na anlise das imagens videoestroboscpicas pr-operatrias, avaliamos a periodicidade, o grau de fechamento gltico e o perfil das bordas livres.

Na avaliao do ps-operatrio, optamos por analisar as imagens videoestroboscpicas obtidas na fase de melhor qualidade vocal, observada entre a quarta e a oitava semana aps a ltima cirurgia, uma vez que a presena de eventual recidiva da espasticidade no permitiria apreciao adequada dos parmetros vibratrios. Estes seriam de grande importncia para verificarmos a integridade e a adequao funcional da estrutura cordal aps a agresso cirrgica. Nessa fase, estimamos periodicidade, grau de fechamento gltico, perfil das bordas livres e presena ou ausncia de onda mucosa (impossvel de ser avaliada na vigncia de espasticidade).

A avaliao perceptiva feita pela equipe de atendimento contou com a participao de um mdico e uma fonoaudiloga, ambos com considervel experincia, os quais emitiram um parecer consensual ao final de cada anlise.

Alm disso, os pacientes foram submetidos a um questionrio sobre a qualidade vocal antes da primeira e aps a ltima cirurgia. O questionamento em relao voz no perodo ps-operatrio referiu-se qualidade vocal notada nas primeiras 8 semanas aps a cirurgia e na ltima consulta de seguimento. Solicitamos, ainda, que descrevessem sua voz antes da primeira cirurgia, utilizando as seguintes referncias-padro: "pouco ruim", "moderadamente ruim", "muito ruim" e "pssima". Em relao ao perodo ps-operatrio, pedimos que classificassem a voz de: "normal", "quase normal", "muito melhor", "razoavelmente melhor", "pouco melhor", "sem melhora" e "pior".

RESULTADOS

Os resultados quanto ao grau de espasticidade na voz pr e ps-operatria, avaliados pela equipe de atendimento, so apresentados na Tabela 1.

Os dados referentes aos achados da avaliao videoestroboscpica pr e ps-cirrgicos so apresentados na Tabela 2.

Os resultados quanto avaliao subjetiva do paciente em relao a sua voz antes da primeira cirurgia, nas oito primeiras semanas aps a ltima cirurgia e, finalmente, na ltima consulta de seguimento so apresentados na Tabela 3.


Tabela I . Avaliao da equipe de atendimento quanto ao grau de espasticidade na voz pr e ps-miectomia parcial do TA.


Tabela II . Achados de videoestroboscopia pr e ps miectomia parcial do TA.


Tabela III . Avaliao subjetiva do paciente pr e ps-miectomia parcial do TA


DISCUSSO

Dependendo da gravidade, possvel que a disfonia espasmdica de aduo impea a capacidade de comunicao oral do indivduo, sendo considerada uma das mais dramticas doenas vocais conhecidas (8). No bastasse isso, tida como uma das mais difceis de ser tratada; mesmo na atualidade, carecemos de soluo definitiva para essa molstia (6). Comprovam tal realidade os inmeros tratamentos cirrgicos propostos como os de Dedo (7), Carpenter et al. (16), Iwamura (9), Takayama (14), Berker et al. (10) e Isshiki et al. (6).

A experincia com essas diferentes tcnicas, permitiu-nos demonstrar que a diminuio do grau de fechamento gltico no s melhora a qualidade vocal, como possibilita o alvio do esforo fonatrio realizado pelo paciente durante a fala. A importncia da participao do msculo tireoaritenideo na fisiopatologia da disfonia espasmdica fica evidente quando observamos os resultados vocais obtidos com a injeo da toxina botulnica no msculo tireoaritenideo, proposta inicialmente por Blitzer et al. (17). Esse tratamento promove a denervao qumica do msculo tireoaritenideo, anulando, total ou parcialmente, sua participao na aduo das pregas vocais durante a fonao. Com isso, reduzimos a resistncia gltica, possibilitando emisso vocal menos forada, e solucionamos a "quebra" de sonoridade decorrente das contraes musculares intermitentes.

Essa modalidade teraputica considerada como mtodo de primeira escolha na maioria dos servios da atualidade (4,18-20). Apesar dessa constatao, a injeo da toxina botulnica apresenta alguns problemas indesejveis: necessidade de reaplic-la a cada 3 a 4 meses; instabilidade vocal no incio e no fim de sua ao; falta de uniformidade de resultados entre os pacientes; possibilidade de produo de anticorpos que anulam sua efetividade; alto custo; e necessidade de equipamentos adequados para sua aplicao (19). Principalmente em nosso meio de atuao mdica, no qual a maioria dos pacientes tem baixa condio econmica, o dispndio muito elevado e a necessidade de reaplicaes durante toda a vida representam grande obstculo para a manuteno dessa opo teraputica.

Em nossa atividade, a injeo da toxina botulnica tambm adotada como o mtodo de primeira escolha para o tratamento da disfonia espasmdica de aduo (3,19). Em algumas ocasies, porm, diante das dificuldades - principalmente aquelas associadas manuteno crnica do tratamento-, temos indicado teraputicas cirrgicas como tireoplastia Tipo II de linha mdia de Isshiki (13) e a miectomia parcial do msculo tireoaritenideo com laser de CO2. Esta modificao da tcnica proposta por Fukuda (15), que realizou a miectomia do msculo tireoaritenideo com pinas frias, convencionais, a qual tem como princpio fisiolgico a remoo parcial do msculo-problema e a denervao do msculo remanescente por intermdio da vaporizao das terminaes do nervo tireoaritenideo contidas no interior do msculo vaporizado. Segundo Sperandio (21), o nervo tireoaritenideo penetra em seu msculo no sentido lateromedial aps passar entre o pericndrio da cartilagem e a fscia dos msculos cricoaritenideo lateral e tireoaritenideo.

A miectomia do msculo tireoaritenideo foi por ns adotada como alternativa ao uso da toxina botulnica em alguns casos selecionados, por se tratar de cirurgia de fcil execuo, ter a via endoscpica como acesso e demandar curto tempo de interveno. Uma de nossas preocupaes iniciais era com o potencial risco de arqueamento da borda livre das pregas vocais no ps-operatrio. Consideramos sua eventual ocorrncia, entretanto, at conveniente, uma vez que a fenda gltica resultante seria benfica para diminuir a resistncia gltica, que um dos principais objetivos de qualquer tratamento respeitante doena. Outra complicao - esta, porm, totalmente indesejvel - era a possibilidade de rigidez excessiva na mucosa da parte vibratria das pregas vocais; por essa razo, procuramos remover somente a parte lateral do msculo tireoaritenideo, sem nunca lesar o msculo ou a mucosa situada medialmente ao assoalho do ventrculo larngeo.

Surpreendentemente, como possvel observar na Tabela 2, as pregas vocais mantiveram suas bordas alinhadas, sem resultar em nenhum caso de fenda gltica (Figuras 2A e 2B). Apesar de no termos explicao definitiva para esse fato, supomos que a presena intacta do ligamento vocal e da membrana triangular tenha participao importante na manuteno do perfil das pregas vocais. Outra constatao interessante foi a preservao da onda mucosa na parte vibratria das pregas vocais, demonstrando que a vaporizao lateral de suas estruturas no afeta as propriedades reolgicas da mucosa remanescente. Nenhum paciente apresentou qualidades como soprosidade ou aspereza que pudessem denotar presena de fenda gltica ou rigidez de mucosas. Nenhum caso revelou qualquer piora na qualidade vocal em relao ao estado pr-operatrio.

Apesar da ausncia de complicaes e da constatao de excelentes resultados vocais j no primeiro dia de ps-operatrio de todos os seis pacientes, notamos recidiva gradual da disfonia entre o segundo e o terceiro ms subseqente. Em apenas um dos pacientes a melhora vocal permaneceu estvel por mais de 12 meses aps a segunda cirurgia. Como explicao para esse alto ndice de recidiva, levantamos a hiptese de reinervao do msculo tireoaritenideo remanescente decorrente do crescimento do coto proximal. Outra hiptese que poderia explicar a rpida recidiva seria o fato de no estarmos vaporizando adequadamente o extremo lateral do msculo tireoaritenideo, mantendo, de forma total ou parcial, o pedculo neuromuscular do seu nervo.

Embora os dados encontrados no estudo demonstrem resultado vocal final pouco satisfatrio na maioria dos casos, a constatao de qualidade vocal normal nos primeiros meses do ps-operatrio sugere-nos, substancialmente, que tal interveno pode tornar-se excelente alternativa cirrgica, desde que o processo de reinervao seja impedido no ps-operatrio. Uma possibilidade para solucionarmos esse problema talvez seja a associao da neurectomia do ramo tireoaritenideo do nervo recorrente, tal qual proposto por Iwamura (9) e Berker et al. (10); porm, se for-nos possvel realiz-la concomitantemente, via endoscpica. Essa perspectiva, entretanto, ainda motivo para estudos.


Figura 1-A. Linha descontnua corresponde transio entre a parte vibratria da prega vocal e o assoalho do ventrculo; linha contnua corresponde ao limite medial da miectomia.


Figura 1-B. Prega vocal direita ao final da cirurgia desse lado.


Figura 2-A. Perfil das pregas vocais antes da cirurgia.


Figura 2-B. As mesmas pregas vocais aps 3 meses da cirurgia.


CONCLUSO

Os resultados encontrados neste estudo demonstram que a miectomia parcial do msculo tireoaritenideo, realizada com laser de CO2, no leva ao arqueamento das pregas vocais, nem afeta as propriedades reolgicas de sua parte vibratria. Os resultados vocais inicialmente excelentes nas primeiras semanas ps-cirrgicas, no entanto, mostraram-se pouco satisfatrios posteriormente a 8 a 12 semanas. Apenas um paciente dos seis apresentou resultado muito satisfatrio que se manteve em seguimento de 12 meses.

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* Professor Colaborador Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP e Mdico Assistente Doutor, chefe do Grupo de Voz da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
*** Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
**** Fonoaudiloga, Professora do Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica CEFAC-SP.
***** Doutoranda na Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Endereo para correspondncia: Dr. Domingos Hiroshi Tsuji - Rua Peixoto Gomide, 515, cj. 145 - So Paulo / SP - CEP: 01409-001 - Telefone: (11) 251-5504 - Fax: (11) 287-8230 - E-mail: dtsuji@attglobal.net Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2002. Artigo aceito em 4 de maro de 2002.
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