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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Comparao entre a Soluo Salina Fisiolgica e a Hipertnica Tamponada aps Cirurgia Endoscpica Nasossinusal
Comparision between Normal Saline and Buffered Hypertonic Saline After Endoscopic Sinus Surgery
Author(s):
Christian Wiikmann*, Daniel Chung**, Fbio Lorenzetti***, Marcus Lessa**, Richard Voegels****, Ossamu Butugan*****.
Palavras-chave:
Soluo salina, lavagem nasal, cirurgia endoscpica nasossinusal.
Resumo:

Introduo: Lavagem nasal com solues salinas tem sido prescrita h muitos anos no tratamento de rinossinusopatias em geral e no ps-operatrio de cirurgias nasossinusais. Entretanto, poucos estudos com tratamento estatstico vm sendo realizados para determinar a eficcia de tais procedimentos. Objetivo: Comparar o efeito clnico das solues salinas hipertnica e fisiolgica em pacientes em ps-operatrio de cirurgias endoscpicas nasossinusais funcionais (FESS). Casustica e Mtodo: Foi realizado um estudo prospectivo, duplo-cego com 30 pacientes submetidos a FESS por sinusite crnica e polipose nasal. Os pacientes foram divididos em dois grupos de 15 pacientes, cada um utilizando um tipo de soluo: fisiolgica (NaCl 0,9%) ou hipertnica (NaCl 2% + NaHCO3 6%). Sete parmetros foram avaliados com uma semana e um ms de ps-operatrio: sintomas (cefalia, obstruo nasal, hiposmia, secreo nasal) e aspecto endoscopia nasal (edema, presena de crostas, secreo). Resultado: Os pacientes que usaram soluo hipertnica apresentaram melhores resultados na primeira semana de ps-operatrio, com diferena significativa em 4 parmetros: obstruo nasal, hiposmia, edema e presena de secreo nasal endoscopia. Com um ms de ps-operatrio, os resultados tenderam a ser menos diferentes. Trs dos 15 pacientes em uso de soluo hipertnica no deram continuidade ao tratamento, devido a prurido e ardor nasal exagerado. Concluses: A soluo salina hipertnica ajuda a promover uma melhora mais rpida dos sintomas e do aspecto da mucosa nasossinusal em pacientes submetidos a FESS; A soluo salina hipertnica no to bem tolerada quanto a soluo fisiolgica.

INTRODUO

A lavagem nasal com solues salinas tem sido amplamente utilizada no tratamento das mais diversas afeces nasossinusais (1-5) e no ps-operatrio de vrios procedimentos cirrgicos do nariz e seios paranasais (1). Em nosso servio, h dezenas de anos, prescreve-se lavagem nasal no tratamento das mais variadas afeces nasossinusais, por exemplo, rinite alrgica, sinusites aguda e crnica, polipose nasal e tambm no ps-operatrio das mais variadas cirurgias nasossinusais. Apesar de ser amplamente recomendada em diversos livros e peridicos para o tratamento de doenas nasossinusais, apenas recentemente tm sido realizados estudos que comprovam estatisticamente a eficcia da lavagem nasal com solues salinas, principalmente em rinite alrgica, rinossinusites agudas ou crnicas (1,3,6,7).

Diversos tipos de soluo salina podem ser utilizados. Em nosso meio, utilizou-se soluo salina fisiolgica -SSF- (NaCl 0,9%) por muito tempo, com boa impresso clnica. H alguns anos, iniciou-se a utilizao de soluo salina hipertnica -SSH- (NaCl 2%) tamponada com bicarbonato de sdio 6% no tratamento de pacientes com manifestaes nasossinusais de mucoviscidose, com excelente impresso clnica. Publicaes recentes demonstraram a superioridade da SSH em relao a SSF na promoo de melhora do transporte mucociliar "in vivo" (8) e no tratamento de afeces nasossinusais (1).

O objetivo deste estudo comparar a eficcia da utilizao de SSH com a utilizao de SSF, especificamente em pacientes em ps-operatrio recente de cirurgias endoscpicas nasossinusais funcionais (FESS).

CASUSTICA E MTODO

Inicialmente, foram produzidos frascos contendo tipos diferentes de soluo salina. Os frascos contendo SSF (NaCl 0,9%) foram rotulados como soluo A. Os frascos contendo SSH (NaCl 2%) tamponada com bicarbonato de sdio 6% foram rotulados como soluo B. Nenhum dos mdicos envolvidos no estudo, tampouco os pacientes, conheceram o tipo de soluo contida em cada frasco at o trmino do estudo.

Trinta pacientes submetidos a FESS por sinusite crnica e/ou polipose nasal entre maro e junho de 2001, foram includos no estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos, A e B, com 15 pacientes cada, de maneira alternada, medida que se realizavam os procedimentos. Aos pacientes do grupo A, foi prescrita lavagem nasal com soluo A e aos pacientes do grupo B, foi prescrita soluo B. Todos os pacientes deveriam realizar lavagem nasal com 10 ml da soluo em cada narina, administrados com uma seringa comum, quatro vezes por dia, durante 30 dias aps a cirurgia. A soluo deveria ser mantida em temperatura ambiente. Alm da lavagem nasal, foram prescritas outras medicaes, de maneira padronizada para todos os pacientes: antibiticos, corticoesterides tpicos e antihistamnicos.

Os parmetros avaliados prospectivamente no ps-operatrio foram: 1- sintomas (cefalia, obstruo nasal, hiposmia e secreo nasal), atravs de sistema de pontuao variando de um a dez, em que o paciente deveria atribuir nota a determinado sintoma, sendo um a ausncia de sintoma e dez o sintoma de mxima intensidade; 2- aspecto endoscopia nasal (edema, crostas e secreo), em que o mdico atribua os conceitos ausente, leve, moderado e acentuado para cada um dos trs parmetros estudados.

Cada paciente foi avaliado com uma semana e um ms de ps-operatrio. Para cegar o estudo, o mdico que realizou a entrevista e o exame ps-operatrios no conhecia qual soluo o paciente estava usando.

Para a comparao dos grupos em relao s variveis ordinais (sintomas), foi utilizado o teste "U" de Mann-Whitney. Para as variveis nominais (aspecto endoscpico) foi utilizado o teste do Qui-quadrado. Em ambos, o nvel de significncia foi de 5%.

RESULTADOS

Inicialmente, observou-se que trs dos 15 pacientes (20%) do grupo B (SSH) no deram continuidade lavagem nasal, alegando intenso ardor nasal, sendo excludos da anlise estatstica. Todos os pacientes do grupo A (SSF) toleraram o tratamento.

Os resultados individuais de cada paciente, em relao aos sintomas, encontram-se na Tabela 1. Em todos os sintomas, tanto com uma semana quanto com um ms de ps-operatrio, a mdia das notas atribudas pelos pacientes no grupo B foi menor do que no grupo A. Contudo, s se observou diferena estatisticamente significante nos seguintes parmetros: obstruo nasal com uma semana de ps-operatrio (p=0,000209) e hiposmia com uma semana de ps-operatrio (p=0,002918).

Os resultados individuais de cada paciente, em relao ao aspecto endoscpico, encontram-se na Tabela 2. Para todos os parmetros endoscpicos (edema, crosta e secreo), tanto com uma semana quanto com um ms de ps-operatrio, o grupo B mostrou-se com maior ndice de "ausente" e menores ndices de "moderado" e "acentuado". Contudo, s se observou diferena estatisticamente significante nos parmetros: edema com uma semana de ps-operatrio (p<0,0003) e secreo com uma semana de ps-operatrio (p<0,003).

Tabela I. Graduao de cada sintoma (cefalia, obstruo nasal, hiposmia e secreo nasal) por paciente. Cada paciente est representado pela letra da soluo que utilizou.

Legenda: cef = cefalia; obs = obstruo nasal; hipo = hiposmia; sec = secreo nasal; 1s = uma semana de ps-operatrio; 1m = um ms de ps-operatrio.

Tabela II. Resultado da avaliao endoscpica no ps-operatrio, em relao graduao das alteraes estudadas (edema, crostas, secreo). Cada paciente est representado pela letra da soluo que utilizou.

Legenda: sec = secreo; 1s = uma semana de ps-operatrio; 1m = um ms de ps-operatrio. Observao: os itens no (N), leve (L), moderado (M) e acentuado (A) mostram o nmero de vezes que tais respostas se repetiram.


DISCUSSO

Diversos tipos de soluo salina podem ser utilizados no tratamento de afeces nasossinusais e no seguimento ps-operatrio de cirurgias endoscpicas nasossinusais e ainda no h consenso sobre a melhor opo. A soluo salina fisiolgica (SSF) a que tem sido utilizada h mais tempo, talvez devido sua grande disponibilidade no mercado. Mais recentemente tem-se utilizado solues salinas hipertnicas (SSH), especialmente em pacientes com mucoviscidose (9), apresentando bons resultados (10). A SSH comprovadamente mostrou-se superior que a SSF em melhorar o transporte mucociliar "in vivo", tanto em pacientes sadios (8), quanto em pacientes com sinusites (3). Alm disso, a SSH diminui a viscosidade do muco do epitlio respiratrio "in vitro" (11). A utilizao da soluo salina tamponada pode ser explicada pelo fato do pH alcalino propiciar a apresentao do muco em estado sol, menos viscoso, facilitando seu transporte pelas clulas ciliadas do epitlio respiratrio (12). Alguns autores preferem ainda utilizar soluo de ringer lactato (13).

Enfim, pode-se postular mecanismos que expliquem o efeito benfico das solues salinas em afeces nasossinusais: 1- melhora do transporte mucociliar (3,8); 2- diminuio da viscosidade do muco (11); 3- diminuio do edema da mucosa (1); 4- influncia sobre mediadores inflamatrios (14); 5- limpeza mecnica de crostas e debris (1,8).

Por muitos anos, utilizamos lavagem nasal com SSF no tratamento ps-operatrio de cirurgias nasossinusais, inclusive de FESS. Devido ao sucesso na utilizao de SSH tamponada no tratamento de pacientes com sinusite e mucoviscidose e s recentes publicaes evidenciando sua superioridade em relao a SSF, elaborou-se esse estudo, para averiguar a eficcia do uso de SSH em ps-operatrio de FESS. No foi possvel encontrar, na literatura, um estudo comparativo entre o uso de SSH e SSF, especificamente em ps-operatrio.

De acordo com os resultados, houve uma tendncia melhora nos sintomas e do aspecto endoscpico dos pacientes que usaram SSH em relao aos pacientes que usaram SSF. Contudo, s se observou diferena estatisticamente significante nos parmetros: obstruo nasal, hiposmia, presena de edema e de secreo ao exame endoscpico, com uma semana de ps-operatrio. Com um ms de ps-operatrio, nenhum dos parmetros apresentou diferena estatisticamente significante entre os dois grupos. Tais resultados demonstram que a SSH deve promover uma melhora sintomtica e uma estabilizao da mucosa ao exame fsico mais rpidas que a SSF. Contudo, com o decorrer do tempo, tal superioridade aparentemente no se mantm.

A nica desvantagem da SSH em relao a SSF, que ela pode no ser bem tolerada por alguns pacientes, como ocorreu em 20% dos pacientes que a utilizaram.

CONCLUSES

1. A lavagem nasal com soluo salina hipertnica deve ser prescrita preferencialmente por promover uma melhora mais rpida dos sintomas e do aspecto endoscpico da mucosa de pacientes submetidos a FESS do que a lavagem com soluo salina fisiolgica.

2. Para pacientes que apresentarem intolerncia soluo salina hipertnica, deve-se prescrever lavagem nasal com soluo salina fisiolgica, que mais bem tolerada.

AGRADECIMENTO

Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Gilberto Guanes Simes Formigoni, Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP pela anlise estatstica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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* Mdico Preceptor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Doutorando do Curso de Ps-graduao em Otorrinolaringologia pela FMUSP.
*** Mdico Residente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP.
**** Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
***** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Trabalho desenvolvido na Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Apresentado no II Congresso de Otorrinolaringologia da USP, em So Paulo-SP, 22 a 24 de novembro de 2001. Endereo para correspondncia: Christian Wiikmann - Rua Cristiano Viana, 671 - Apto. 151 - 05411-001 - So Paulo / SP - Telefone: (11) 3085-8056 ou 9875-0453 - Fax: (11) 3088-0299 - E-mail: cwiikmann@uol.com.br Artigo recebido em 13 de dezembro de 2001. Artigo aceito em 25 de abril de 2002.
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