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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Alteraes Estruturais Mnimas da Cobertura das Pregas Vocais em Crianas
Vocal Fold Cover Minor Structural Alterations in Children
Author(s):
Erich Christiano Madruga de Melo*, Osiris Campons de Oliveira Brasil**, Danielly Madruga de Melo***, Nicolai Maximo Leventi****, Luprcio Luz Brito****.
Palavras-chave:
disfonia, crianas, laringe.
Resumo:

Introduo: As alteraes estruturais mnimas da cobertura das pregas vocais (AEMC) caracterizam-se por desarranjos histolgicos indiferenciados ou diferencidos que prejudicam o ciclo vibratrio. Objetivo: Avaliar a incidncia destas leses nos exames de videolaringoscopia de crianas com queixas vocais realizados no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Casustica e Mtodo: Estudo retrospectivo, analisando 32 exames de videolaringoscopia de crianas realizadas neste servio, no perodo de julho de 2000 a julho de 2001. No levantamento realizado, apresentou interesse especial a incidncia quanto idade e ao sexo, o tipo de leso larngea (isolada ou associada), a coaptao gltica e a presena de sinais sugestivos de refluxo gastresofgico (RGE). Resultados: Foram identificadas 12 crianas (37,5%) portadoras de AEMC, tendo todas o diagnstico de cisto de prega vocal. As crianas apresentaram idade variando de 10 a 13 anos, com mdia de 12 anos. No houve correlao da leso com o gnero da criana. A leso mais comum associada ao cisto foi a vasculodisgenesia e a fenda gltica mais encontrada foi do tipo irregular. No foram encontrados sinais sugestivos de RGE nos pacientes com AEMC. Concluso: As AEMC foram responsveis por mais de um tero dos casos de disfonia nas crianas avaliadas neste estudo, sendo o cisto de prega vocal a leso mais comum.

Introduo

As alteraes vocais so afeces de grande prevalncia na populao peditrica. Dentre os diversos estudos realizados em crianas em idade escolar, podemos citar Pont (1965) (1), que encontrou uma prevalncia de 9,1%; Baynes (1966) (2), 7%; Senturia & Wilson (1968) (3), 6%; Silverman & Zimmer (1974) (4), com a prevalncia mais elevada, 23,4%; Yari e col. (1974) (5), com 13% de rouquido aguda e 5% de rouquido crnica; e Warr-Leeper e col. (1979) (6), com 7% de prevalncia de disfonia infantil.

Apesar dos ndulos vocais ainda serem as leses mais comumente implicadas na disfonia infantil (7-11), diversas outras causas adquiridas e congnitas podem ser implicadas na gnese da rouquido na criana. Trabalhos recentes mostram a importncia das alteraes estruturais mnimas (AEM), especialmente do cisto epidermide, em crianas com queixas de disfonia (12).

As AEM so pequenos desvios anatmicos ou pequenas alteraes na configurao estrutural da laringe, que podem ou no ter impacto sobre a voz (7), sendo consideradas dessaranjos estruturais ocorridos na embriognese. As AEM podem ser classificadas em quatro categorias: assimetrias larngeas, fuso posterior incompleta, desvios na proporo gltica e alteraes estruturais mnimas da cobertura das pregas vocais (AEMC) (7). As AEMC caracterizam-se por desarranjos histolgicos indiferenciados ou diferenciados, que prejudicam o ciclo vibratrio. Dentre as AEMC diferenciadas temos: sulco vocal, cisto epidermide, ponte de mucosa, microdiafragma larngeo e vasculodisgenesia (9).

O presente estudo tem o objetivo de avaliar a incidncia das AEMC nos exames de videolaringoscopia de crianas com queixas vocais, realizados no Setor de Laringologia do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, no perodo de um ano.

Casustica e Mtodo

Casustica

Foram avaliados retrospectivamente todos os exames de videolaringoscopia de crianas com queixas vocais, realizados no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, durante o perodo de um ano, de julho de 2000 a julho de 2001.

A amostra foi composta por 32 exames, sendo 16 meninos e 16 meninas, com idade variando de trs a 13 anos, com mdia de nove anos.

Mtodo

Os exames foram realizados por um dos mdicos pesquisadores, durante a emisso sustentada das vogais "e" e "i", sendo revisto juntamente com todos os pesquisadores.

Para a videolaringoscopia foram utilizados os seguintes equipamentos:

telescpio de laringe rgido de 7,0 mm de 70 (RICHARDS WOLF);

nasofibrolaringoscpio flexvel de 3,2 mm (OLYMPUS ENF Type P3);

fonte de luz Hi-light 250 watts (RICHARDS, SMITH+NEPHEW);

micro-camra (RICHARDS WOLF, 5511 1CCD ENDOCAM);

videocassete (SEMP, X682);

monitor de vdeo (SONY HR, TRINITON PVM 145 3MD);

microfone (LENON ML8).

Os exames videolaringoscpicos foram realizados sob anestesia tpica com lidocana 10%, tendo-se utilizado o telescpio nas crianas colaboradoras e o nasofibroscpio nas demais. Todos os exames foram registrados em fita VHS.

Os diagnsticos clnicos foram baseados na impresso visual das leses, sendo os ndulos vocais caracterizados como uma leso de massa exoftica, bilateral, simtrica em localizao, mas no necessariamente em tamanho, mais ou menos flexvel, com certa mobilidade durante a emisso vocal. Foi considerado como cisto epidermide a leso intra-cordal, uni ou bilateral, podendo ser assimtrica em localizao e tamanho, mais rgida e com menor mobilidade durante a emisso vocal. A fonao inspiratria tambm foi utilizada na caracterizao das leses.

Os parmetros avaliados foram: tipo de leso (isolada ou associada), coaptao gltica e presena de sinais sugestivos de refluxo gastresofgico (RGE) - edema retrocricide, espessamento de mucosa interaritenidea, hiperemia de regio de cartilagens aritenideas, lcera e/ou granuloma de regio posterior.

Resultados

Dos 32 exames avaliados neste estudo, 16 eram de crianas do sexo masculino (50%) e 16 do feminino (50%), com idade variando de trs a 13 anos, com mdia de nove anos.

Dezoito crianas foram identificadas como portadoras de ndulos vocais (56,25%), 12 de cisto epidermide (37,5%); duas crianas apresentaram o diagnstico de leso nodular inespecfica (06,25%).

Das 12 crianas portadoras de cisto epidermide, seis (50%) eram do sexo masculino e seis (50%) do sexo feminino, com idade variando de 10 a 13 anos, com mdia de 12 anos. Em 10 (83%) casos, o cisto apresentava-se como uma leso isolada e em dois (17%), a leso estava associada presena de vasculodisgenesia na mesma prega vocal. Quanto a coaptao gltica, 10 (83%) das crianas apresentavam fenda gltica, sendo oito (67%) do tipo irregular e duas (17%) fenda em ampulheta. No encontramos sinais sugestivos de RGE em nenhuma criana com o diagnstico de cisto de prega vocal. A Figura 1 mostra a videolaringoscopia de um paciente de 12 anos de idade, portador de cisto epidermide de prega vocal esquerda.


Figura 1. Cisto epidermide de prega vocal esquerda em paciente de 12 anos de idade.


Discusso

O exame da laringe infantil no fcil, sendo necessrio inicialmente ganhar a confiana e cooperao da criana. Nos ltimos anos, a utilizao de fibras pticas facilitou sobremaneira este exame, permitindo tambm realizar diagnsticos mais precisos.

Os ndulos vocais so considerados a principal causa de alterao vocal em crianas e adolescentes (7-11). Sua presena determina uma srie de alteraes na fisiologia da dinmica fonatria, como vibraes aperidicas e irregulares das pregas vocais, devido ao desequilbrio entre as foras mioelsticas da laringe e as foras aerodinmicas pulmonares (7).

A laringe infantil geralmente apresenta ndulos maiores, onde as pregas vocais tero dificuldade em realizar uma coaptao completa fonao, havendo escape de ar no sonorizado, o que, por sua vez, poder levar a uma tentativa de compensao atravs do aumento de tenso muscular e de intensidade vocal, levando a voz do tipo rouco-soprosa (7,12).

Vrios estudos apontam que o ndulo a leso responsvel por 38 a 78% das disfonias crnicas em crianas (15). Entretanto recentes estudos vm mostrando a importncia das AEMC, em especial dos cistos epidermides, como responsveis pela disfonia infantil. Freitas et al. (2000), em estudo de 49 pacientes, descrevem uma prevalncia de 36,7% de AEM em crianas com queixas vocais, sendo o cisto epidermide a leso mais comum.

As AEMC foram a segunda causa de disfonia em nossa casustica, ocorrendo em 12 crianas (37,5%), sendo o cisto epidermide a leso mais freqente.

Sarfati e Auday (1996) encontraram uma prevalncia de cisto epidermide em 29% de 45 crianas estudadas. J Danoy et al. (1990) citam-na como 20%.

Freitas et al. (2000), Leqoc e Drape (1996) descrevem os problemas de voz entre crianas antes da muda vocal como mais comuns no sexo masculino, diferentemente do observado em nosso estudo, onde a idade variou de 10 a 13 anos, com mdia de 12 anos, no sendo observado diferena na prevalncia quanto ao sexo.

Em 10 crianas com cisto epidermide (83%), a leso apresentava-se isolada e apenas em dois casos (17%) estava associada a vasculodisgenesia, que ocorre quase sempre associada a outras leses e aparece nas regies de maior alterao das camadas da lmina prpria (7). Quanto coaptao gltica, em 10 casos (83%) observamos fenda gltica, sendo oito (67%) do tipo irregular, o que apesar de no configurar nenhum ajuste muscular associado a esta leso, mais observado em casos de disfonia orgnica (7).

O cisto epidermide tambm chamado de cisto profundo, cisto de incluso epitelial, ou simplesmente cisto (7), sendo uma alterao estrutural mnima da cobertura da prega vocal, considerada um desvio embriogentico (9).

O cisto corresponde a uma cavidade fechada, localizada profundamente no interior da prega vocal, em geral na camada superficial da lmina prpria da prega vocal, sendo recobertos por epitlio escamoso estratificado e apresentam-se geralmente aderidos s fibras elsticas e colgenas do ligamento vocal.

O cisto pode ser erroneamente diagnosticado como ndulo, principalmente quando bilateral, devido semelhana de seu aspecto macroscpico e regio de localizao. Cornut e Bouchayer (1984) mostram a importncia e dificuldade do diagnstico diferencial entre estas duas leses, sendo em alguns casos, somente possvel durante a explorao cirrgica das pregas vocais. Os autores descrevem que os cistos epidermides so responsveis por 20% dos ndulos vocais operados.

Segundo Priston (1998), o cisto epidermide em crianas, especialmente do sexo masculino, deve ser tratado cirurgicamente a fim de evitar sua ruptura na muda vocal e transformao num sulco adquirido, com piora acentuada da qualidade vocal.

Encontramos sinais sugestivos de RGE em apenas uma criana com diagnstico de ndulo e em nenhuma com diagnstico de cisto. Estes achados no correspondem aos dados recentes da literatura (19-22). Contencin et al. (1999) diagnosticaram a presena de RGE por pHmetria em 59% de 17 crianas com disfonia crnica. Em 1997, os mesmos autores j haviam identificado a presena de RGE por pHmetria em 64% de 20 crianas com disfonia crnica.

Concluses

A videolaringoscopia de crianas com queixa vocal evidenciou que os ndulos vocais foram as leses mais freqentes. Entretanto, as alteraes estruturais mnimas da cobertura das pregas vocais apresentaram tambm grande prevalncia como responsveis pela disfonia infantil, em especial os cistos epidermides.

Referncias Bibliogrficas

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* Mdico Colaborador da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina.
*** Fonoaudiloga do Curso de Especializao em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina.
**** Mdico residente do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo

Trabalho desenvolvido no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
Apresentado no II Congresso de Otorrinolaringologia da USP, em So Paulo-SP, 22 a 24 de novembro de 2001.
Endereo para correspondncia: Dr. Erich Christiano Madruga de Melo - Rua Tte Gomes Ribeiro, 30 - Apto 143 - So Paulo / SP - CEP: 04038-040 - Telefone: (11) 5579-5314 / 9408-0554 - E-mail: erichmelo@uol.com.br
Artigo recebido em 13 de dezembro de 2001. Artigo aceito em 28 de maro de 2002.
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