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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Olfao - Reviso de Literatura
Olfaction - Research Update
Author(s):
Fabiana M. N. Rocha*, Joo A. Ximenes Filho**, Elizia H. L. Alvarenga***, Joo F. Mello Jr.****.
Palavras-chave:
olfato, nervo olfatrio, transtornos do olfato.
Resumo:

Introduo: O olfato est diretamente relacionado qualidade de vida, permitindo a interao com o meio em que vivemos atravs da percepo de seus odores. A qualidade e intensidade desta percepo depende do estado anatmico e funcional do epitlio olfatrio nasal e sistemas nervosos central e perifrico. Objetivo: Neste estudo faremos uma breve reviso anatmica da olfao, assim como dos principais mtodos diagnsticos existentes para avaliar os distrbios relacionados a ela. Atualmente dispomos de inmeros testes que podem ser classificados em subjetivos, semi-objetivos e objetivos onde abordamos suas principais vantagens e desvantagens. Concluses: Devemos ter em mente que a deteco precoce dos distrbios olfatrios pode levar a um tratamento mais efetivo, retardando a progresso das doenas que ocasionam perda do olfato.

Introduo

A olfao to importante quanto qualquer outro sistema do sentido e tem sido ignorada pelos otorrinolaringologistas em geral. Ela nos permite a interao com o meio em que vivemos atravs da percepo dos seus odores e a sua alterao promove importante prejuzo e risco dirio. imprescindvel ressaltar a sua relao com a gustao, pois sem o olfato no sentimos de forma adequada o sabor dos alimentos, perdendo assim o apetite e o prazer com a alimentao.

A qualidade de vida est intimamente relacionada com o olfato para cidados comuns e para aqueles que dependem diretamente dela para melhor executar suas funes como cozinheiros, bombeiros, distribuidores de comidas e bebidas, degustadores, produtores de vinhos, empregados de indstria qumica, produtores de perfume e outros.

Desde o sculo passado, inmeros testes foram realizados para avaliar o olfato, porm de forma muito subjetiva, tendo-se dificuldades em mensurar ou especificar a perda. Felizmente, grandes progressos foram obtidos nas ltimas dcadas com o desenvolvimento de mtodos psicofsicos e eletrofisiolgicos para testar a olfao (1).

A qualidade e intensidade da percepo olfatria depende do estado anatmico e funcional do epitlio nasal e dos sistemas nervosos central e perifrico. Neste estudo faremos uma breve reviso anatmica da olfao, assim como dos principais mtodos diagnsticos utilizados para avaliar os distrbios do olfato.

Reviso de Literatura

Aspectos anatmicos

Atravs do processo evolutivo, trs sistemas neurais relacionam-se ao olfato: o primeiro e o quinto pares cranianos (olfatrio e trigmio, respectivamente) e o nervo terminal (zero). O nervo olfatrio responsvel pela sensao do odor propriamente dito e o nervo trigmio, pelas sensaes somatossensoriais como frio, ardor, irritao e toque. Ainda no se conhece a funo do nervo craniano zero no homem, porm em roedores sabe-se que ele modifica o comportamento reprodutivo (2).

A regio olfatria localiza-se no teto da cavidade nasal (na altura da lmina crivosa do etmide), concha nasal superior e tero superior do septo nasal, possuindo 1 a 2 mm de espessura e sua mucosa tem uma colorao amarelada. Os odores alcanam a rea olfatria atravs de dois fluxos areos: nasal anterior e retrgrado da rinofaringe.

As primeiras clulas responsveis pela olfao so neurnios especializados bipolares (atuam como receptor perifrico e primeiro gnglio), que sofrem constante renovao (em mdia 30 dias). Emitem axnios atravs da membrana basal do epitlio olfatrio, onde se tornam mielinizados e atravessam a placa cribiforme penetrando na fossa craniana anterior, para formar conexes com o bulbo olfatrio denominadas glomrulos (3). Estes feixes de axnio so provenientes de sinapses de neurnios olfatrios com os neurnios de segunda ordem do bulbo olfatrio, passando ipsilateralmente atravs da placa cribiforme, porm algumas fibras se cruzam entre os bulbos (Figura 1). A informao, que proveniente do neurnio de segunda ordem, processada centralmente no crtex piriforme anterior, ncleo amigdalide e lobos frontal e temporal. Os estmulos so conduzidos ao bulbo a uma velocidade de 50 m/seg, porm antes de chegarem ao crtex olfatrio passam pelo tlamo, integrando-se s fibras da gustao.

O crtex olfatrio compreende o ncleo olfatrio anterior, o tubrculo olfatrio, o crtex pr-piriforme, o crtex entorhinal lateral, o crtex periamigdalide e o ncleo cortical da amgdala (3).


Figura 1. Trajeto anatmico do nervo olfatrio da cavidade nasal ao bulbo olfatrio.


Mtodos diagnsticos

Historicamente, o exame da olfao tem sido includo no exame dos pares cranianos, dentro do exame neurolgico, sendo apenas ocasionalmente realizado durante exame otorrinolaringolgico rotineiro. No entanto, em determinadas ocasies, essa investigao torna-se necessria e pode levar a dvidas sobre o mtodo mais adequado para uma avaliao eficaz (Tabela 1) que possa ser realizada num consultrio mdico.


Tabela 1. Mtodos diagnsticos do olfato.


Tradicionalmente, o teste empregado aquele em que se oferecem algumas substncias com odor ao paciente, o qual informa se sente ou no o cheiro. Infelizmente, conforme comparao de Doty e Kobal (1), isso seria semelhante a testarmos a acuidade visual de um indivduo passando uma vela em frente a seus olhos e lhe perguntando se v a luz.

Assim, surgiu a necessidade da elaborao de testes padronizados para a realizao do exame da funo olfatria. Atualmente, dispomos de inmeros testes divididos em psicofsicos e neurofisiolgicos (1). Outros autores classificam em testes subjetivos, semi-objetivos e objetivos (4). Abaixo, discutiremos os meios utilizados, ressaltando suas caractersticas e sua exigidade no dia-a-dia do otorrinolaringologista.

Teste de deteco

Esses testes so realizados na busca da menor concentrao do odorfero capaz de ser detectado (1). So realizados oferecendo ao paciente dois ou mais estmulos, sendo que apenas um possui substncia com odor. Esse tipo de investigao mostrou-se mais efetiva que simplesmente perguntar se um odor pode ou no ser sentido.

Teste de reconhecimento

So efetuados na busca da menor concentrao do odor capaz de ser reconhecido. O mais utilizado na clnica o mtodo ascendente de limiar. Nesse teste, os odores so apresentados seqencialmente da menor para a maior concentrao e assim estima-se o ponto de reconhecimento do odor (1).

Esses dois testes apresentados so mtodos subjetivos e dependem de fatores como idade, graus de compreenso e cooperao do examinado, durando em mdia 20 a 30 minutos para sua correta execuo.

Disquetes de odor

Recentemente, foi apresentado um teste de screening da olfao utilizando oito disquetes contendo diferentes odores (5). Este modelo j utilizado pela indstria de perfumes e desde 1999 est disponvel comercialmente. Os oito disquetes so abertos para liberar o odor e fechados aps o teste. A cada resposta certa atribudo um (01) ponto. Considera-se como normal os valores de 6,2 1,0 para o grupo etrio entre 18 e 50 anos e de 6,0 0,9 para o grupo entre 51 e 80 anos. As vantagens desse teste esto na sua simplicidade, rpida execuo e pelo fato de eliminar o risco de contaminao das mos do examinador e do paciente pelo odor. Tambm mnimo o risco de contaminao do disquete por secrees nasais. No entanto, ocorre uma intensa liberao do odor ao se abrir o disquete, sendo portanto um teste supralimiar, servindo-se como screnning.

"University of Pennsylvania Smell Identification Test "(UPSIT)

Trata-se de um teste psicofsico (subjetivo) que foi descrito em 1984 e tem sido largamente utilizado. So oferecidos 50 odores diferentes ao paciente atravs de uma cartela que, ao ser riscada, exala um odor. A seguir so analisadas: intensidade, irritao, frio, familiaridade e agradabilidade (6).

"Modular Smell Identification Test "(MODSIT)

Variante do mtodo UPSIT, porm com menor custo e tempo de realizao do exame, pois so oferecidos 12 odores para o paciente que necessita ser alfabetizado para leitura da cartela (7).

Olfatometria

O aparelho mais largamente utilizado para a medida subjetiva da olfao o T&T olfatmetro. Consiste de pequenos frascos contendo diluies de 5 diferentes odores. O kit bsico utilizado para determinar o limiar de deteco e o reconhecimento de cada estmulo, obtendo-se um valor mdio do limiar. Kondo et al. (8) compararam os resultados desse teste com os obtidos com o UPSIT em pacientes japoneses, mostrando ser o teste com o T&T olfatmetro mais simples de realizar e igualmente sensvel em detectar diminuio de olfato em pacientes com doenas nasossinusais.

Mais recentemente, foi desenvolvido o olfatmetro Jet Stream (corrente em jato). Constitui-se em trs partes: um adaptador para a fossa nasal, um dispositivo para a colocao e diluio do odorfero num tubo e um mini compressor de ar. Em 1999, Ikeda et al. (9) apresentaram sua experincia com o uso do olfatmetro Jet Stream em 23 pacientes com sintomas sinusais, comparando os resultados aos obtidos com o olfatmetro T&T. As principais vantagens salientadas foram a capacidade do Jet Stream em: manter constante o volume e a presso, variar a concentrao do odorfero pela diluio e medir a olfao em cada fossa nasal separadamente.

Tomografia Computadorizada com Emisso nica de Ftons (SPECT)

Este teste baseia-se no incremento de perfuso cortical que ocorre aps estimulao sensorial. Nardo et al. (10) realizaram esse teste em 15 indivduos entre 20 e 50 anos de idade, sendo 10 pessoas normais e 5 com anosmia ps-traumtica. Os resultados mostraram aumento na perfuso cortical em vrias reas nos indivduos normais e uma perfuso significativamente inferior nos pacientes com anosmia. No houve diferena significativa de perfuso entre os lados direito e esquerdo. Dentre as vantagens apontadas esto a facilidade de execuo e a menor carga de radiao quando comparada a outros estudos por imagem, alm de permitir uma melhor compreenso das vias olfatrias centrais.

Reflexo olfatrio-pupilar

Os testes que incluem reflexo neural so classificados em semi-objetivos por alguns autores (4) e neurofisiolgicos por outros (1). Baseia-se no fato de que um estmulo olfatrio puro provoca uma miose que dura cerca de meio segundo e seguido por midrase. Estmulos irritantes fortes desencadeiam midrase sem miose prvia atravs da estimulao de receptores trigeminais da mucosa nasal. As alteraes nesse reflexo fisiolgico no foram ainda convenientemente estudadas em pacientes com anosmia ou hiposmia, dificultando sua aplicabilidade.

Reflexo olfatrio-tensional ou cardiovascular

Odores muito fortes so capazes de produzir aumento na presso arterial (4) e alteraes na freqncia cardaca durante o sono (1). No entanto, esses achados no so consensuais na literatura. Ainda pode ocorrer uma resposta varivel e uma rpida habituao da resposta cardiovascular do indivduo ao odor.

Reflexo cutneo ou psicogalvnico

Fisiologicamente, ocorre uma diminuio da resistncia cutnea aps estmulo olfativo que medida nas falanges do segundo e terceiros dedos da mo no dominante. Possui a vantagem de no necessitar de equipamentos caros ou complexos. No entanto, esse exame apresenta rpida sensibilizao, tendo assim, pouca utilidade clnica (4).

Reflexo olfatrio-respiratrio

o mtodo semi-objetivo mais utilizado (4). A percepo de um odor seguida de alteraes na freqncia respiratria, na amplitude e no padro do ciclo respiratrio. O teste realizado oferecendo ao paciente um estmulo odorfero em uma narina e medindo o fluxo respiratrio na outra. O inalante mais usado a pididina, que em indivduos normais desencadeia um reflexo capaz de bloquear a respirao. Pode ser registrado de diferentes formas, utilizando um espirgrafo, um termostato ou ainda um aparelho de rinometria. Em pessoas com anosmia, este reflexo est abolido. Em mos experientes, esse teste simples pode ser de grande valia. No entanto, o mtodo muito dependente da cooperao do paciente e ainda incerto se o reflexo produzido pelo nervo trigmio ou olfatrio.

Eletrolfatograma

O Eletrolfatograma (EOG) constitui-se de gerador de potenciais de somao das clulas olfatrias, sendo um exame objetivo (neurofisiolgico) de anlise do olfato (1). realizado com a introduo de macroeletrodos nas fossas nasais, mantido em contato com a superfcie da mucosa olfatria. de difcil aplicabilidade por desencadear espirros e rinorria. Salientamos que a anestesia tpica nasal deve ser evitada, pois pode causar anosmia temporria. Falta ainda melhor padronizao do mtodo e interpretao dos resultados para que possamos utiliz-lo clinicamente, porm poder ser til no futuro quando analisado conjuntamente com outros testes que avaliam as ondas eltricas mais centrais.

Potencial evocado do nervo olfatrio

Este teste constitui-se no registro das mudanas nos campos eltricos de uma populao de neurnios antes, durante e aps um estmulo sensorial ou psicolgico.

O potencial evocado olfatrio obtido atravs de um estmulo olfatrio proveniente de um olfatmetro. medida em que o estmulo fornecido, formada uma onda de potencial do nervo olfatrio captada por eletrodos fixados no vrtice da cabea do paciente e outro na mastide, e registrada num computador (11-15). Nos pacientes com hiposmia ou anosmia so obtidas diferentes curvas, analisando de forma objetiva as alteraes do olfato. A hiposmia produz uma curva semelhante do paciente normal, porm de menor amplitude e no paciente com anosmia, no h resposta (nenhuma curva gerada) (16).

O primeiro estudo que determinou o padro normal para o potencial evocado do nervo olfatrio foi realizado por Murphy et al. (17), dados estes imprescindveis pesquisa da funo olfatria.

Uma dificuldade tcnica que se apresenta a separao das ondas produzidas por estmulos olfativos daquelas causadas por receptores trigeminais. Sabe-se que a excessiva estimulao inicial produz ativao sincrnica de um nmero suficiente de neurnios corticais que resultam em potencial eltrico, sendo isto o principal inconveniente deste exame (1).

O registro do potencial olfatrio influenciado pela viglia devido aos inmeros artefatos dificultando a interpretao do traado, alm de apresentar uma menor tolerncia aos estmulos em comparao com o potencial evocado do VIII par.

Discusso

Com relao aos mtodos diagnsticos, algumas consideraes devem ser feitas. Como qualquer outro exame em medicina, os ndices de especificidade, sensibilidade e valor preditivo positivo precisam ser conhecidos para uma melhor interpretao dos resultados. No entanto, para a maioria dos testes de olfao, esses ndices ainda no foram definidos.

A escolha dos testes a serem utilizados na abordagem clnica de um paciente com queixas de alterao no olfato deve basear-se em fatores como: facilidade e custo de aplicao do teste; disponibilidade de dados que normatizem o exame e grau de confiabilidade do teste em detectar alteraes sutis na olfao.

Outra importante caracterstica dos exames subjetivos de olfao a necessidade do reteste. Preferencialmente, um novo exame deve ser marcado em um outro dia e seus resultados comparados aos obtidos inicialmente.

A maioria das alteraes do olfato bilateral (1). Contudo, em um nmero considervel de situaes, o exame isolado de cada fossa nasal seria mais apropriado. Caso o tempo seja exguo, prefervel o teste bilateral, pois este reflete mais fielmente as queixas clnicas do paciente. Ressaltamos que a estimulao nasal unilateral no exclui de forma completa a estimulao contralateral, uma vez que o fluxo expiratrio do odor presente na nasofaringe capaz de estimular a mucosa olfatria da fossa no testada. Assim, nos testes unilaterais, aconselha-se ocluir a narina oposta sem deformar o septo nasal.

A variabilidade individual da normalidade, no que se refere olfao, depende principalmente de trs fatores: idade, sexo e tabagismo. Sabe-se atualmente que ocorre uma diminuio na percepo do olfato em alguns indivduos com o envelhecimento. Estima-se que entre os 65 e 80 anos ocorra uma alterao quantitativa e qualitativa neste sentido em cerca de 50% dos idosos, aumentando para 75% aps os 80 anos. Com isto, nessa faixa etria os testes tambm sofrero modificaes e devemos levar estas alteraes em considerao na interpretao dos resultados.

Com relao ao sexo, sabe-se que as mulheres tendem a perceber melhor os odores do que os homens. Esta diferenciao ocorre desde a primeira infncia, quando meninas identificam o cheiro da me mais precocemente do que meninos, mantendo-se at a senilidade, de modo que mulheres idosas apresentam alterao na olfao em idades mais avanadas do que homens.

O tabagismo tem influncia menos marcante. A alterao que produz na olfao dose-dependente e tende a melhorar com a parada do uso do cigarro. Exposio ocupacional a acrilatos e metilacrilatos tambm altera os resultados dos testes, diminuindo a percepo olfativa dos indivduos expostos.

Comentrios Finais

A olfao apresenta anatomia e fisiologia complexas, ainda no totalmente conhecidas. Sua importncia para os animais e seres humanos vital e sua perda traz graves conseqncias na qualidade de vida, bem como pode representar risco sade do indivduo. essencial o conhecimento dos testes atualmente disponveis para que possamos realizar um diagnstico preciso e responder s dvidas do paciente com perda parcial ou total do olfato. Pesquisas nesta rea so necessrias para que tenhamos mtodos mais fidedignos e de mais fcil execuo.

Por fim, devemos ter em mente que a deteco precoce das alteraes na olfao pode levar a um tratamento mais efetivo, no intuito de retardar a progresso das doenas que ocasionem perda olfatria e desta forma atenuar a severidade dos sintomas.

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* Mdica Colaboradora da Diviso de Clnica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
** Doutorando do Curso de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia da FMUSP.
*** Mestra em Otorrinolaringologia pela FMUSP de Ribeiro Preto.
**** Professor Colaborador Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Trabalho Realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Fabiana Maia Nobre Rocha - Rua Mateus Grou, 502/14 - Pinheiros - CEP: 05415-040 - So Paulo /SP - Telefone: (11) 3815-6373 - E-mail: maiafabi@hotmail.com
Artigo recebido em 21 de maro de 2002. Artigo aceito em 25 de abril de 2002.
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